Presus IKK BAB I (2).doc

Click here to load reader

  • date post

    16-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    228
  • download

    1

Embed Size (px)

description

ilmu kedokteran keluarga

Transcript of Presus IKK BAB I (2).doc

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama

: Bapak Siswo SukarjoUsia

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Alamat

: Basen RT 015/ RW004 Purbayan 55172Agama

: IslamPekerjaan

: PedagangStatus Perkawinan: Kawin

Pendidikan Terakhir: Tamatan SLTAKunjungan Puskesmas: 18 Februari 2015Kunjungan Rumah I: 20 Februari 2015Kunjungan Rumah II: 21 Februari 2015Jaminan Kesehatan: Jamkesmas

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama:

Nyeri pada perut bagian atas.2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Puskesmas Kotagede 1 untuk mengobati keluhan perut bagian atas yang dirasakan nyeri dan panas seperti terbakar. Pasien menyatakan bahwa keluhan dirasakan sudah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya pasien mendengar suara bising kendaraan yang mendadak sehingga kaget, lalu perutnya tiba-tiba terasa perih. Sebelumnya pasien tidak memiliki penyakit pada lambung atau hal serupa. Setelah kejadian tersebut pasien sering merasa perutnya kembung, mual ketika makan tanpa disertai muntah, keluhan dirasakan semakin memberat sampai pasien memeriksakan nya ke Puskesmas. Nyeri tidak menjalar sampai ke dada dan bahu serta tangan, hanya terlokalisir di bagian perut atas saja. Nyerti tidak pula disertai/ didahului berdebar-debar atau nyeri dada, sesak nafas, tidak pula berkeringat dingin. Nyeri pada perut dirasakan hilang timbul dan terasa membaik jika beristirahat. Nyeri pada perut kadang mengganggu aktivitas sehari-hari serta terbangun malam hari namun tidak sulit tidur. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Anemia (mondok thn. 2014)

Riwayat maagh

: disangkal Riwayat Penyakit jantung

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes mellitus

: Tidak ada

Riwayat penyakit jantung

: Tidak ada

Riwayat hipertensi

: Tidak ada Riwayat stroke

: Tidak ada

5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan

Pendidikan

Pasien merupakan tamatan SLTA. Tidak melanjutkan ke jenjang selanjutnya karena pasien memilih bekerja. Pekerjaan dan PenghasilanBekerja sebagai pegawai tata usaha di UGM sejak tahun 1958 s.d tahun 1965. Setelah itu keluar dan sampai sekarang bekerja pedagang buku-buku kurikulum lama jika ada yang membutuhkan. Pasien bekerja di rumah. Penghasilan tidak menentu. Pasien dibantu oleh istri nya yang bekerja sebagai pedagang di pasar, bekerja dari pagi sampai dengan siang. Satu hari penghasilan tidak menentu, paling sedikit Rp 5.000,-. Perkawinan dan keluarga

Pasien menikah pada usia 32 tahun pada tahun 1971. Memiliki 3 orang anak, 2 orang laki-laki, 1 orang perempuan. Pasien menyatakan hubungannya dengan istri sangat harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan anak-anaknya. Ketiga anaknya sudah menikah semua dan pasien sudah memiliki 6 orang cucu. Saat ini pasien hanya tinggal berdua dengan istrinya. Pasien mengakui selalu memiliki waktu untuk berkumpul dengan keluarga setiap satu pekan sekali. Anak-anak nya ada yang menjadi seorang sarjana serta ada yang wiraswasta. Bergantian setiap beberapa hari mengunjungi pasien dan istrinya. Lingkungan

Pasien tinggal serumah berdua dengan istrinya saja. Tempat tinggal masuk ke gang sekitar 100 meter dari jalan utama. Antar rumah dengan tetangga berjarak sekita 10-15 meter dan tidak terlalu padat penduduk. Terdapat pepohonan dan tanaman di depan dan sekitar rumah. Pencahayaan dan ventilasi udara cukup memasuki rumah. Sosialisasi

Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar dan tidak ada konflik yang berarti antar tetangga. Gaya Hidup

Pasien bangun jam 5 pagi, sholat subuh, kadang-kadang sarapan, lanjut beraktivitas harian (membersihkan halaman, mencuci, dll), siang hari terkadang tidur setengah jam dan makan siang, dilanjutkan menonton televisi dan tidur sekitar jam 10 malam atau jam 9 malam begitu setiap hari. Siang hari istri pasien kembali dari berjualan di pasar.

Pasien merokok sejak lama. Namun untuk beberapa tahun ini pasien sudah mengurangi rokok yang dikonsumsi. Satu pekan 1 bungkus bahkan kurang. Namun masih belum bisa mengehntikan nya. Pasien tidak minum alkohol. Pasien mengurangi garam, santan, dan gula terlalu banyak. Pasien sering mengkonsumsi sayur namun jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien masih sering meminum kopi dan teh manis. Pola makan 2 hari sekali, dengan membeli makanan dari warung terdekat. Sekarang pasien tidak dapat makan dengan porsi sebanyak biasanya karena perutnya kembung jika makan. Untuk aktivitas fisik yang berat pasien sudah tidak berani, pasien sudah tidak pernah bersepeda, hanya sekedar berjalan kaki saja setiap harinya di sekitar rumah. Pengobatan

Pasien rutin ke Puskesmas untuk memeriksakan tensi, gatal-gatal pada kulit dan kesehatan pasien. Jika pasien mengalami demam atau sakit musiman pasien ke Puskesmas karena jarak yang cukup dekat. 6. Review Anamnesis Sistem:

Sistem Neurologi dan sensori: Pusing, gleyengan, penglihatan mulai berkurang, pendengaran mulai menurun Sistem Respirasi

: Tidak ada keluhan

Sistem Cardiovaskuler

: Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal

: Nyeri, perih pada lambung Sistem Genito-urinary

: Tidak ada keluhan

Sistem Musculoskeletal

: Kaku-kaku, pegal linu Sistem Integumentum

:Gatal-gatal pada kulit di tangan kanan dan kiri.7. Anamnesis Illness:

Perasaan

:

Pasien sedikit cemas atas penyakit yang diderita di usia lanjutnya ini. Pasien juga khawatir ditemukan penyakit lain jika dilakukan pemeriksaan tambahan. Ide/ Pemahaman

:

Pasien tidak memahami penyebab dan komplikasi penyakit yang diderita khususnya penyakit yang sekarang diderita. Pasien tidak mau melakukan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Harapan

:

Pasien tidak mau merepotkan anak-anak nya dan berharap di usia lanjut nya ini pasien dapat mengisi sisa umurnya dengan bermanfaat. Harapan nya dengan rutin mengobati sakitnya ke Puskemas dapat meringankan gejala-gejala yang muncul. Efek terhadap sistem:

Pasien tidak terganggu aktivitas sosial, harian, ataupun yang lain nya dikarenakan penyakitnya.C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit, reguler, isi, dan tegangan cukup

Suhu badan: Afebris

Pernapasan: 20x/menit

4. Antropometri

Tinggi badan: 145 cm

Berat badan: 33 kg

Indeks massa tubuh: 15.7 (< 18.5 = underweight)

Status gizi: kurang5. Pemeriksaan Umum

Kulit

: Warna kulit sawo matang, dermatitis pada tangan kanan dan kiri Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran Otot

: Normal Tulang

: Normal Sendi

: Normal6. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala: Simetris, Mesosefal

Rambut

: Warna hitam, sudah tumbuh uban7. Pemeriksaan Mata

Palpebra

: Normal ODS Konjungtiva

: Anemis (-/-) ODS Sklera

: Ikterik (-/-) ODS Kornea

: arcus senilis (+/+) Pupil

: Reflek cahaya (+/+), isokor ODS Lensa

: keruh/keruh ODS Visus

: > 3/60 ODS TIO

: Normal kanan dan kiri Pemeriksaan oftalmoskop: Tidak dilakukan

8. Pemeriksaan telinga: Otore(-/-), nyeri tekan(-/-), serumen(-/-)

9. Pemeriksaan Hidung: Sekret(-/-), epistaksis(-/-)

10. Pemeriksaan tenggorokan, mulut dan gigi: Faring hiperemis(-), caries gigi (+, minimal), gigi berlubang (-)

11. Pemeriksaan Leher

Kelenjar tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar limfonodi: Tidak membesar, nyeri(-)

JVP

: Tidak meningkat

12. Pemeriksaan Dada

Paru

AnteriorPosterior

InspeksiSimetris, retraksi (-)Simetris, retraksi (-)

PalpasiKetinggalan gerak(-)

Vocal fremitus kanan = kiri Ketinggalan gerak(-)

Vocal fremitus kanan = kiri

PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiSuara dasar vesikuler

Suara tambahan(-/-)Suara dasar vesikuler

Suara tambahan(-/-)

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi: Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup

Perkusi batas jantung

Kanan atas

: SIC II linea para strenalis

Kiri atas

: SIC II linea para sternalis sinistra

Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis

Kiri bawah

: SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi: Suara 1 dan suara 2 reguler, suara bising jantung tambahan (-)

13. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: Datar, jejas (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar dan lien tidak ada pembesaran, massa(-)

Perkusi: Timpani, nyeri ketok costovertebra(-/-)

14. Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat (+), kapileri refill