Presus Ikk Ayu (Ok) - Copy

Click here to load reader

  • date post

    15-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    1

Embed Size (px)

description

ghdg

Transcript of Presus Ikk Ayu (Ok) - Copy

BAB IIILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. T

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Serangan NG 2/ 127 Notoprajan, Ngampilan Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRTStatus Perkawinan

: MenikahPendidikan terakhir

: SLTA kelas 2No RM

: 02 71 7601

No Jamkesmas

: 0000649001192Tgl kunjungan ke Puskesmas: 18 Febuari 2015Tgl home visit I

: 19 Febuari 2015Tgl home visit II

: 22 Febuari 2015

II. ANAMNESIS

Tanggal

: 18 Febuari 2015KELUHAN UTAMA: Memeriksakan tekanan darah dan sering lemas1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Ngampilan bermaksud untuk memeriksakan tekanan darah. Pasien menyatakan sering pusing. Pasien juga mengatakan bahwa tidak rutin untuk periksa sehingga mengkonsumsi obat tensi tidak rutin. Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan tidak rutin kontrol ke puskesmas Ngampilan. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Penyakit DM disangkal Riwayat penyakit Jantung (+) Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit asma disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (+) ibu kandung Riwayat Penyakit DM disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit asma disangkal4. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien pernah mempunyai riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu. Mondok di PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebanyak 2x di ruang ICU selama 5 hari dan 8 hari berselang 4 bulan. 5. Riwayat Personal dan LingkunganPasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar, bergaul, dan tidak menutup diri dari aktifitas masyarakat.6. PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SLTA kelas 2, pasien tidak melanjutkan jenjang pendidikannya karena banyak teman lelaki semasa sekolah berkonflik untuk memperebutkan pasien. Sehingga, pasien merasa bersalah dan memutuskan tidak memilih salah satunya dengan cara keluar dari sekolah.7. Riwayat Ekonomi

Kebutuhan sehari hari didapatkan dari anak-anaknya yang sudah bekerja. Pasien merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

8. Gaya HidupPasien tidak merokok dan tidak minum minuman berakohol. Pasien juga termasuk tipikal orang yang susah untuk makan, pola makan nya tidak teratur 2 kali sehari. Pasien tidak suka dengan sayuran, buah, daging dan ikan. Setiap hari pasien minum air putih satu sampai 3 gelas setiap hari. Pasien juga tidak pernah membeli makanan yang sudah jadi dari luar dan tidak mau mengkonsumsi makanan yang mengandung Msg. Pasien jarang untuk berolah raga, karena harus mengurusi suaminya yang terkena stroke sejak 2 tahun yang lalu.

9. PerkawinanPasien menikah pada tahun 1973 saat pasien berusia 19 tahun. Pasien dikaruniai 1 orang putra, 1 orang putri dan 3 cucu.10. Review System Neurologi

: Pusing (+), kelumpuhan anggota gerak (-), kesadaran menurun (-), lemas (+) Respirasi

: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Kardiovaskular: takikardi (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB cair (-), perut kembung, nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-)

Muskuloskeletal: lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), leher tegang (-)

Urogenital

: nyeri BAK (-), frekuensi BAK normal, anyang-anyangan (-) Integumentum

:gatal (-), bintik-bintik merah (-)III. PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUM Tanda Utama1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital sign

: Tensi

: 140/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu

: 36,5 (C4.Antrometri

:

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 39 kg

Status Gizi

BB : 39 kg

TB : 1,56 m

BMI : 16,029kg/m2

( Pasien masuk kategori Underweight < 18,5) Berat Badan Ideal ( Broca) : (Tinggi badan 100 ) - * 10% tinggi badan 100 )

: ( 156-100 ) ( 10% (156-100)

: (56) 10% (56)

: 50,4 kg 5. Status Generalis Kulit

: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie (-). Kelenjar limfe: pembesaran (-)

Kepala

: Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata

Muka

: Simetris, tidak ada jejas

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikhterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung

: Deviasi sputum (-), discharge (-)

Mulut/Gigi

: Bibir kering (-), lidah tidak kotor, carries (-)

Telinga

: Simetris, serumen (-/-)

Leher

: pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe (-) Otot

: tonus normal. Tulang

: deformitas (-). Sendi

: gerakan bebas, anggota gerak lemas (-), nyeri gerak (-).PEMERIKSAAN KHUSUS

Thoraks:

Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-),deformitas (-). Jantung: Palpasi : iktus kordis tak kuat angkatPerkusiBatas-batas Jantung ( Batas kanan atas

: SIC II, LPS dextra ;

Batas kiri atas

: SIC II, LMC sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ;

Batas kiri bawah

: SIC IV, LMC sinistraAuskultasi: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)Paru-paru

:

Depan :KananKiri

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

AuskultasiTampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-).

Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Tampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-).

Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),

BelakangKananKiri

Inspeksi

Palpasi Perkusi

AuskultasiSimetris, Ketinggalan gerak (-),

vokal fremitus ka=ki.

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-). Simetris, Ketinggalan gerak (-),

vokal fremitus ka=ki.

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),

AbdomenInspeksi:TFU 24 cm

Auskultasi:DJJ 154x/menit

Palpasi:Presentasi kepala, punggung atas, kepala belum masuk panggul

Ektremitas Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik, deformitas (-). Superior kanan

: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup

Superior kiri

: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup

Inferior kanan

: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup

Inferior kiri

: Edem (-), sianosis (-), tonus cukupIV. RIWAYAT PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH10-05-2013: 160/100 mmHg

14-11-2013: 130/90 mmHg

19-04-2014: 120/ 70 mmHg17-07-2014: 150/100 mmHg

23-09-2014: 130/80 mmHg

10-12-2014: 150/90 mmHg

12-12-2014: 130/90 mmHg

13-01-2015: 140/90 mmHg

18-02-2015: 140/80 mmHgV. DIAGNOSISHipertensi pada wanita lansia dengan keluarga disfungsi sedang pada status gizi kurangVI. PENATALAKSANAANShort management Mid management Long management

Promotive Edukasi tentang penyakit, faktor resiko dan komplikasinya

PreventiveMenghindarii makanan yang mengandung garam/ Na, makanan yang diawetkan dan yang mengandung Msg.

Evaluasi penerapan gaya hidup sehatEvaluasi penerapan gaya hidup sehat

Curative Farmakoterapi

Amlodipin 5 mg 1x 1

Hct 1x1Non farmakoterapi

Edukasi

Merencanakan asupan makan Menghindari makanan yang mengandung garam.

Farmakoterapi

Amlodipin 5 mg 1x 1 Hct 1x1Non farmakoterapi

Edukasi

Merencanakan asupan makan sehri-hari.

Menghindari makanan yang mengandung garam.

Farmakoterapi Amlodipin 5 mg 1x 1 Hct 1x1

Non farmakoterapi

Edukasi

Merencanakan asupan makan sehri-hari

Menghindari makanan yang mengandung garam.

Rehabilitative Edukasi untuk rutin kontrol tensi

Pengaturan pola makan

Kontrol dan minum obat tensi teraturEdukasi Pengaturan pola makan

Kontrol dan minum obat tensi Edukasi Pengaturan pola makan

Kontrol dan minum obat tensi teratur

I. ANALISA HASIL KUNJUNGAN RUMAH KEADAAN RUMAH

Lokasi

: rumah yang dihuni pasien terletak di pemukiman yang padat, saling berimpit dengan rumah tetangga

Kondisi Rumah : bangunan permanen, dinding tembok, atap dari genting, ada langit-langit, kamar mandi dengan kondisi cukup bersih

Luas

: luas rumah 70 m2, terdapat 2 orang di dalam rumah

Lantai rumah

: lantai keramik dengan kondisi bersih

Pembagian ruangan: terdapat satu ruang tamu, dua kamar tidur, satu dapur, dan satu kamar mandi

Pencahayaan

: cahaya yang masuk ke ruang depan atau ruang tamu cukup, jendela dibuka, pasien tidak pernah menyalakan lampu pada siang hari

Kebersihan dan tata letak barang dalam ruangan : kebersihan dalam rumah baik, dan tata letak barang dalam rumah cukup bersih dan rapi

Sanitasi dasar

: persediaan air berasal dari PDAM, jamban terletak di dalam rumah

Halaman

: tidak memiliki halaman rumah

Kesan kebersihan: cukup bersih

Kepemilikan barang: pasien m