BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama

: Bapak Siswo SukarjoUsia

: 76 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Alamat

: Basen RT 015/ RW004 Purbayan 55172Agama

: IslamPekerjaan

: PedagangStatus Perkawinan: Kawin

Pendidikan Terakhir: Tamatan SLTAKunjungan Puskesmas: 18 Februari 2015Kunjungan Rumah I: 20 Februari 2015Kunjungan Rumah II: 21 Februari 2015Jaminan Kesehatan: Jamkesmas

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama:

Nyeri pada perut bagian atas.2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Puskesmas Kotagede 1 untuk mengobati keluhan perut bagian atas yang dirasakan nyeri dan panas seperti terbakar. Pasien menyatakan bahwa keluhan dirasakan sudah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya pasien mendengar suara bising kendaraan yang mendadak sehingga kaget, lalu perutnya tiba-tiba terasa perih. Sebelumnya pasien tidak memiliki penyakit pada lambung atau hal serupa. Setelah kejadian tersebut pasien sering merasa perutnya kembung, mual ketika makan tanpa disertai muntah, keluhan dirasakan semakin memberat sampai pasien memeriksakan nya ke Puskesmas. Nyeri tidak menjalar sampai ke dada dan bahu serta tangan, hanya terlokalisir di bagian perut atas saja. Nyerti tidak pula disertai/ didahului berdebar-debar atau nyeri dada, sesak nafas, tidak pula berkeringat dingin. Nyeri pada perut dirasakan hilang timbul dan terasa membaik jika beristirahat. Nyeri pada perut kadang mengganggu aktivitas sehari-hari serta terbangun malam hari namun tidak sulit tidur. BAB dan BAK normal, BAB hitam (-), BAB darah (-), BAK nyeri (-) dan panas (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Anemia (mondok thn. 2014) Hb (pasien tidak ingat)

Riwayat maagh

: disangkal Riwayat Penyakit jantung

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes mellitus

: Tidak ada

Riwayat penyakit jantung

: Tidak ada

Riwayat hipertensi

: Tidak ada Riwayat stroke

: Tidak ada

5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan

Pendidikan

Pasien merupakan tamatan SLTA. Tidak melanjutkan ke jenjang selanjutnya karena pasien memilih bekerja. Pekerjaan dan PenghasilanBekerja sebagai pegawai tata usaha di UGM sejak tahun 1958 s.d tahun 1965. Setelah itu keluar dan sampai sekarang bekerja pedagang buku-buku kurikulum lama jika ada yang membutuhkan. Pasien bekerja di rumah. Penghasilan tidak menentu. Pasien dibantu oleh istri nya yang bekerja sebagai pedagang di pasar, bekerja dari pagi sampai dengan siang. Satu hari penghasilan tidak menentu, paling sedikit Rp 5.000,-. Perkawinan dan keluarga

Pasien menikah pada usia 32 tahun pada tahun 1971. Memiliki 3 orang anak, 2 orang laki-laki, 1 orang perempuan. Pasien menyatakan hubungannya dengan istri sangat harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan anak-anaknya. Ketiga anaknya sudah menikah semua dan pasien sudah memiliki 6 orang cucu. Saat ini pasien hanya tinggal berdua dengan istrinya. Pasien mengakui selalu memiliki waktu untuk berkumpul dengan keluarga setiap satu pekan sekali. Anak-anak nya ada yang menjadi seorang sarjana serta ada yang wiraswasta. Bergantian setiap beberapa hari mengunjungi pasien dan istrinya. Lingkungan

Pasien tinggal serumah berdua dengan istrinya saja. Tempat tinggal masuk ke gang sekitar 100 meter dari jalan utama. Antar rumah dengan tetangga berjarak sekita 10-15 meter dan tidak terlalu padat penduduk. Terdapat pepohonan dan tanaman di depan dan sekitar rumah. Pencahayaan dan ventilasi udara cukup memasuki rumah. Sosialisasi

Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar dan tidak ada konflik yang berarti antar tetangga. Gaya Hidup

Pasien bangun jam 5 pagi, sholat subuh, kadang-kadang sarapan, lanjut beraktivitas harian (membersihkan halaman, mencuci, dll), siang hari terkadang tidur setengah jam dan makan siang, dilanjutkan menonton televisi dan tidur sekitar jam 10 malam atau jam 9 malam begitu setiap hari. Siang hari istri pasien kembali dari berjualan di pasar.

Pasien merokok sejak lama. Namun untuk beberapa tahun ini pasien sudah mengurangi rokok yang dikonsumsi. Satu pekan 1 bungkus bahkan kurang. Namun masih belum bisa mengehntikan nya. Pasien tidak minum alkohol. Pasien mengurangi garam, santan, dan gula terlalu banyak. Pasien sering mengkonsumsi sayur namun jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien masih sering meminum kopi dan teh manis. Pola makan 2 hari sekali, dengan membeli makanan dari warung terdekat. Sekarang pasien tidak dapat makan dengan porsi sebanyak biasanya karena perutnya kembung jika makan. Untuk aktivitas fisik yang berat pasien sudah tidak berani, pasien sudah tidak pernah bersepeda, hanya sekedar berjalan kaki saja setiap harinya di sekitar rumah. Pengobatan

Pasien rutin ke Puskesmas untuk memeriksakan tensi, gatal-gatal pada kulit dan kesehatan pasien. Jika pasien mengalami demam atau sakit musiman pasien ke Puskesmas karena jarak yang cukup dekat. 6. Review Anamnesis Sistem:

Sistem Neurologi dan sensori: Pusing, gleyengan, penglihatan mulai berkurang, pendengaran mulai menurun Sistem Respirasi

: Tidak ada keluhan

Sistem Cardiovaskuler

: Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal

: Nyeri, perih pada lambung Sistem Genito-urinary

: Tidak ada keluhan

Sistem Musculoskeletal

: Kaku-kaku, pegal linu Sistem Integumentum

:Gatal-gatal pada kulit di tangan kanan dan kiri.7. Anamnesis Illness:

Perasaan

:

Pasien sedikit cemas atas penyakit yang diderita di usia lanjutnya ini. Pasien juga khawatir ditemukan penyakit lain jika dilakukan pemeriksaan tambahan. Ide/ Pemahaman

:

Pasien tidak memahami penyebab dan komplikasi penyakit yang diderita khususnya penyakit yang sekarang diderita. Pasien tidak mau melakukan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Harapan

:

Pasien tidak mau merepotkan anak-anak nya dan berharap di usia lanjut nya ini pasien dapat mengisi sisa umurnya dengan bermanfaat. Harapan nya dengan rutin mengobati sakitnya ke Puskemas dapat meringankan gejala-gejala yang muncul. Efek terhadap sistem:

Pasien tidak terganggu aktivitas sosial, harian, ataupun yang lain nya dikarenakan penyakitnya.C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit, reguler, isi, dan tegangan cukup

Suhu badan: Afebris

Pernapasan: 20x/menit

4. Antropometri

Tinggi badan: 145 cm

Berat badan: 33 kg

Indeks massa tubuh: 15.7 (< 18.5 = underweight)

Status gizi: kurang5. Pemeriksaan Umum

Kulit

: Warna kulit sawo matang, dermatitis pada tangan kanan dan kiri Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran Otot

: Normal Tulang

: Normal Sendi

: Normal6. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala: Simetris, Mesosefal

Rambut

: Warna hitam, sudah tumbuh uban7. Pemeriksaan Mata

Palpebra

: Normal ODS Konjungtiva

: Anemis (-/-) ODS Sklera

: Ikterik (-/-) ODS Kornea

: arcus senilis (+/+) Pupil

: Reflek cahaya (+/+), isokor ODS Lensa

: keruh/keruh ODS Visus

: > 3/60 ODS TIO

: Normal kanan dan kiri Pemeriksaan oftalmoskop: Tidak dilakukan

8. Pemeriksaan telinga: Otore(-/-), nyeri tekan(-/-), serumen(-/-)

9. Pemeriksaan Hidung: Sekret(-/-), epistaksis(-/-)

10. Pemeriksaan tenggorokan, mulut dan gigi: Faring hiperemis(-), caries gigi (+, minimal), gigi berlubang (-)

11. Pemeriksaan Leher

Kelenjar tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar limfonodi: Tidak membesar, nyeri(-)

JVP

: Tidak meningkat

12. Pemeriksaan Dada

Paru

AnteriorPosterior

InspeksiSimetris, retraksi (-)Simetris, retraksi (-)

PalpasiKetinggalan gerak(-)

Vocal fremitus kanan = kiri Ketinggalan gerak(-)

Vocal fremitus kanan = kiri

PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiSuara dasar vesikuler

Suara tambahan(-/-)Suara dasar vesikuler

Suara tambahan(-/-)

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi: Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup

Perkusi batas jantung

Kanan atas

: SIC II linea para strenalis

Kiri atas

: SIC II linea para sternalis sinistra

Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis

Kiri bawah

: SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi: Suara 1 dan suara 2 reguler, suara bising jantung tambahan (-)

13. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: Datar, jejas (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar dan lien tidak ada pembesaran, massa(-)

Perkusi: Timpani, nyeri ketok costovertebra(-/-)

14. Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat (+), kapileri refill riwayat anemia tahun 2014, untuk evaluasi.E. DiagnosisBanding

Dyspepsia dd

Non-kardiak: gastritis akut Kardiak: AMI (acute miocard infarki), OMI (old miocard infark).F. Diagnosis Kerja BiologisGastritis akut dengan myalgia, dermatitis dan katarak senilisH. Perangkat Penilaian Keluarga

1. Genorgam Genogram Keluarga Tn. Siswo Sukarjo dibuat pada tanggal 18 Februari 2014

2. Family life cycle : Pasien termask dalam kategori 8 yaitu aging family members, dengan kedua pasangan sudah lanjut usia (retirement to death of both spouses).3. Family Map

Gambar Family Map Keluarga Tn. Siswo SukarjoKeterangan:

A: Pasien (Tn.S)

B: Istri Pasien

C: Anak pertama pasien

D: Anak kedua pasien

E: Anak ketiga pasienF: Menantu pasien

G: Menantu pasienH: Menantu pasien

Sangat dekat: Harmonis :

4. Family Life Line

Tabel 3. 1. Tabel Family Life Line

TahunUsiaKejadianSeverity of Illness

200061Menjual seluruh pekarang rumahnya untuk menghidupi keluarga nya karena penjualan buku-buku nya mengalami gulung tikar. Harus membayar beberapa hutang kesana kemari, dan memiliki hutang dengan bank yang cukup besar karena sebelumnya digunakan untuk modal usaha ternyata gagal.Stressor psikology

5. Apgar Skor

Tabel 3. 2. Skoring APGAR

KRITERIAPERTANYAANHAMPIR SELALU (2)KADANG-KADANG (1)HAMPIR TIDAK ADA (0)

ADAPTASIBagaimana anggota keluarga saling membantu satu sama lain disaat membutuhkan sesuatu?Apakah pasien puas dengan keluarga karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya?

KEMITRAAN/PARTNERSHIPBagaimana anggota keluarga berkomunikasi satu sama lain tentang masalah-masalah tertentu seperti liburan, finansial, pengeluaran yang besar dan masalah pribadi? Apakah pasien puas dengan keluarga karena dapat membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang dihadapi ?

PERTUMBUHANBagaimana perubahan anggota keluarga selama tahun-tahun terakhir, apakah pasien diberi kebebasan untuk mengembangkan diri? Apakah pasien puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga untuk mengembangkan kemampuan pasien miliki?

KASIH SAYANGApakah jika pasien sakit, keluarganya memberi perhatian, perduli, dan menunjukkan kasih sayangnya dengan merawat?Apakah pasien puas dengan kehangatan yang diberikan keluarga?

KEBERSAMAANBagaimana anggota Keluarga anda berbagi waktu, ruang, dan uang?Apakah pasien puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

TOTAL9

Keterangan klasifikasi APGAR:

8 10 : fungsi keluarga sehat (high functional family)

4 7 : fungsi keluarga kurang sehat (moderate dysfunctional family)

0 3 : fungsi keluarga sakit (severe dysfunctional family)

Total Skor 9 ( Kesimpulan : termasuk keluarga sehat (fungsional)5. Family SCREEM

Tabel 3. 3. Skoring Family Screem

ASPEKSUMBER DAYAPATOLOGI

SosialPasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan masyrakat sekitar

CulturalPasien tidak mempercayai mitos, hal mistis, dan pasien menyadari penyakitnya bukan dari hal-hal tersebut

ReligiusPasien adalah muslim yang taat, suka beribadah pada tepat waktu dan memiliki doa-doa dzikir yang sering dibaca.

EconomyPasien sudah tidak berkerja, istri bekerja sebagai pedagang di pasar, kadang penghasilan tidak sesuai dengan kebutuhan.

EducationPasien lulusan SLTA dan masih belum memahami tentang penyakitnya.

MedicalPasien adalah peserta jamkesmas.

6. Lingkungan Rumah

Kondisi Rumah: bangunan permanen berdinging tembok, lantai semen, atap asbes, ventilasi udara kurang baik, jendela jarang dibuka walaupun jumlah jendela banyak dan pencahayaan baik dari luar. Luas rumah sekitar 20x20 meter persegi, jumlah penghuni dua orang. Merupakan dua bangunan rumah yang berdempetan dan dijadikan menjadi satu kesatuan bagian rumah pasien. Sumber air: dari sumur sendiri untuk MCK dan minum.Tempat sampah: membakar sendiri, di samping rumah dan beberapa diambil petugas setempat.Pencahayaan: cukup baik dari luar rumah.Ventilasi: cukup banyak namun jarang dibuka.Lingkungan Sekitar Rumah:

Pasien tinggal dipinggir gang yang cukup ramai kendaraan lewat, motor-motor dan mobil-mobil ramai melewati gang tersebut. Pemukiman tidak terlalu padat namun ramai penduduk. Lingkungan sekitar cukup bersih dan aman. PUGS (Perdoman Umum Gizi Sehari-hari)No.PUGSJawabanSkor

1.Syukuri dan nikmati aneka ragam makananYa1

2.Banyak makan sayur dan cukup buahTidak0

3.Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung protein tinggiTidak0

4.Biasakan mengkonsumsi aneka ragam makanan pokokTidak0

5.Batasi konsumsi makanan manis, asin dan berlemakYa1

6.Biasakan sarapanTidak0

7.Biasakan minum air putih yang cukup dan amanTidak0

8.Biasakan membaca label pada kemasan panganTidak0

9.Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih mengalirTidak0

10.Lakukan aktifitas fisik yang cukup dan pertahankan berat badan normalTidak0

Skor baik : 11 15

Skor sedang : 6 10

Skor buruk : 1 5

PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)No.KriteriaJawabanSkor

1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatanTidak0

2.Memberi ASI ekslusifTidak0

3.Menimbang balita setiap bulanTidak0

4.Menggunakan air bersihYa1

5.Mencuci tangan dengan air bersih dan sabunTidak0

6.Menggunakan jamban sehatTidak0

7.Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali sepekanTidak0

8.Makan buah dan sayur setiap hariTidak0

9.Melakukan aktifitas fisik setiap hariYa1

10.Tidak merokok di dalam rumahTidak0

Skor baik : 11 15

Skor sedang : 6 10

Skor buruk : 1 5

7. Denah Rumah

Pembagian Ruangan dalam Rumah:

Denah Lokasi Rumah Pasien:

G. Diagnosis HolistikGastritis akut dengan myalgia, dermatitis dan katarak senilis pada laki-laki lanjut usia dengan kekhawatiran akan penyakit disisa usianya, pada lingkungan yang cbising dengan status gizi kurang serta tidak ber-PHBS.

H. Penatalaksanaan Komprehensif1. Farmakologis

R/ Antasid tab No.X

S 3 dd tab I jam a.cR/ Ranitidin No. XS 2 dd tab I p.cR/ Paracetamol tab mg 500 No.X

S 3 dd tab 1 p.cR/ Betametason cr tube 1S 2 dd ue

1. Non farmakologis (promotif, preventif dan rehabilitatif)Edukasi serta konseling terkait disease dan illness:

a. Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi penyakit yang diderita pasien.b. Motivasi untuk gaya hidup sehat, yaitu

Mengatur pola makan (makan tepat waktu, makan sering dalam porsi kecil) dan jenis makanan Mengurangi makanan berlemak seperti makanan yang mengandung santan, goreng-gorengan, pedas, minuman seperti teh dan kopi. Membatasi konsumsi garam, maksimal satu sendok teh perhari (< 6g perhari)

Memperbanyak konsumsi buah dan sayur

Mengkonsumsi air putih 8-10 gelas perhari

c. Smooking cessastiond. Mempertahankan frekuensi maupun jenis aktifitas fisik yang sudah dilakukane. Edukasi ketaanan dan rutinnya dan minum obat.f. Edukasi terkait ber-PHBS.g. Edukasi terkait katarak dan penglihatan yang berkurang serta pendengaran yang menurun. Jika diperlukan/ dibutuhkan rujuk ke spesialis mata dan THT untuk tindakan lebih memadai terkait organ tersebut. h. Kontrol rutin terkait keluhan jika diperlukan. Rujuk pada spesialis kulit untuk dermatitis jika diperlukan.i. Pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang.j. Rehabilitasi medis dengan fisioterapi atau perawat untuk keluhan pegel linu atau yang lain nya dalam rangka mengurangi kecacatan jika diperlukan (kolaborasi).k. Pentingnya peran keluarga serta lingkungan dalam mencapai tujuan penyembuhan pasien serta penangan kecemasan pasien (bila perlu kolabirasi dengan psikolog).

l. Berikhtiar dalam berobat serta tawakal kepada Tuhan.2. Monitoring

Monitoring gejala-gejala yang merupakan alarm symptom dari gastritis bila 5 kali pengobatan belum membaik (perdarahan, BB turun 10% dalam 6 bulan, mual dan muntah berlebihan). Monitoring ketaatan pengobatan, nutrisi dan modifikasi gaya hidup.

3. Terapi Nutrisi MedisRencanakan konsultasi pada bagian Gizi terkait pola makan serta jenis makanan untuk dikonsusmsi harian (kolaborasi).8