kasbes pji

Click here to load reader

  • date post

    26-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    128
  • download

    10

Embed Size (px)

Transcript of kasbes pji

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM Tanggal Masuk : Tn. S : 81 tahun : Laki -laki : Condrorejo Muktiharjo Kendal : Islam : 6460026 : 4 November 2010

B. DAFTAR MASALAH No 1 2 3 Daftar Masalah Aktif CHF NYHA IV PNEUMONIA ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK Tanggal 4 11 2010 4 11 2010 4 11 - 2010 No Daftar Masalah Pasif Tanggal

C. DATA DASAR 1. ANAMNESIS Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Geriatri RSDK (4 November 2010)

a. Riwayat Penyakit Sekarang - Keluhan utama - Lokasi : sesak nafas : 1

-

-

Onset dan kronologis : sesak nafas terjadi 2 bulan yang lalu, awalnya dirasakan ringan, namun makin lama makin memberat. Sesak terutama bila sedang bekerja seharihari. Sesak hilang bila kemudian istirahat. Pada malam hari sesak sering kambuh, bisa tidur dengan 1-2 bantal. Pernah berobat ke dokter karena kaki mulai bengkak telah diberi obat tapi bengkak tidak berkurang. 1 minggu sesak makin berat. Bahkan setiap habis mandi pasti sesak. Sesak tidak hilang walaupun dengan istirahat. Oleh keluarga pasien kemudian dibawa ke UGD RSDK. Kualitas : Sesak nafas sangat mengganggu aktivitas. Sesak tidak dipengaruhi emosi, cuaca (udara dingin) ataupun makan makanan tertentu. Kuantitas : sesak dirasakan sepanjang hari. Tidak hilang walaupun dengan istirahat. Faktor yang memperberat : beraktifitas ringan, seperti mandi, tidur posisi telentang. Faktor memperingan : tidur dengan 1 2 bantal atau posisi setengah duduk. Gejala penyerta : mual (+), muntah (-), hidung tersumbat (-), terbangun di malam hari karena sesak (+), batuk (+) tidak disertai dahak, dada terasa nyeri (-), berdebar-debar (+), kaki bengkak (+). Nafsu makan menurun, namun belum ada penurunan berat badan. BAB seperti biasa. Pinggang nyeri (-), sakit saat kencing (-) frekuensi lancar seperti biasa.

b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dirawat dengan penyakit jantung Riwayat sakit ginjal disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat TBC disangkal Riwayat merokok sejak muda dengan rokok linting, sehari habis 1-2 batang dan berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit hati lama disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat makan makanan bergaram (+), berlemak ( - )

c. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi (-), Riwayat keluarga dengan sakit jantung/ jantung bengkak (-), Riwayat keluarga dengan kencing manis ( - ), Riwayat keluarga dengan batuk batuk lama ( - ),

2

-

Riwayat keluarga dengan alergi disangkal

d. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita sudah tidak bekerja. Istri tidak bekerja. Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri. Sekarang tinggal dengan anak kedua. Biaya pengobatan dengan jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang.

2. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada tanggal 4 November 2010, pukul WIB, di bangsal geriatri RSUP DR Kariadi. Kesan umum : tampak lemas Kesadaran Tanda vital : Composmentis : TD N RR T Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher : 100/70 mmHg : 68 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/menit : 36,9rC (axiler)

: Mesosefal : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), : discharge (-/-), berdenging ( - ) : discharge (-/-), epistaksis (-/-), napas cuping (-/-) : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : simetris, JVP R+5 cm, pembesaran kelenjar limfe (-/-), trachea di tengah

Thorax Jantung

:

bentuk normal, retraksi suprasternal (+), retraksi intercostal (-) :

Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di sic VI 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-) 3

Perkusi : atas : SIC II linea parasternalis sinistra kanan : linea parasternalis dextra kiri : SIC VI 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi : HR : 68 x/menit, BJ I II normal bising sistolik (+) gallop (-)

Pulmo Depan

:

inspeksi : simetris, statis, dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Redup di basal paru Auskultasi: suara dasar : suara dasar bronchial suara tambahan: ronkhi basah halus (+/+) pada basal paru Belakang inspeksi : simetris, statis, dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Redup di basal paru Auskultasi: suara dasar : suara dasar bronchial suara tambahan: ronkhi basah halus (+/+) pada basal paru

Abdomen

: : datar, venektasi (-) : bising usus (+) N : tympani, pekak sisi (+) normal, timpani pekak alih (-), area troube

Inspeksi Auskultasi Perkusi

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-) epigastrium (-), hepar/lien tak teraba

Extremitas : Oedema Pucat

superior -/-/-

Inferior +/+ -/4

Sianosis Akral dingin Clubbing finger

-/-/-/-

-/-/-/-

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Darah (4 November 2010) : HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV 11,90 gr% 37,7 3.87 % juta/mm3

30,80 pg 97,5 31,6 6,9 fl g/dl ribu/mm3

199.0 ribu/mm3 14,10 % 6.30 fl

KIMIA KLINIK (4/11/09) GDS Ureum Creatinin 93 19 0,66 mg/dl mg/dl mg/dl

ELEKTROLIT ( 16 september 2010 ) Natrium Kalium Clorida Calsium 133 mmol/L 5,1 mmol/L 99 mmol/L 1,91 mmol/L 5

Magnesium

0,75 mmol/L

X- foto thorax AP (4 november 2010) : suspek kardiomegali (LVH), gambaran cephalisasi, gambaran bronkhopneumonia, curiga efusi pleura kanan

D. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak nafas 2. Lemas 3. Batuk 4. Cardiomegali 5. Bising sistolik 6. Keredupan kedua paru (pada basal paru) 7. Suara tambahan pulmo ronkhi basah halus pada kedua basal paru 8. Pitting edema extremitas inferior 9. Anemia normositik normokromik

E. DAFTAR MASALAH 1. CHF NYHA IV 2. Pneumonia 3. Anemia normositik normokromik

F. INITIAL PLAN 1. Problem Assessment : Gagal jantung kongestif (CHF) NYHA IV : Etiologi : IHD

Kelainan anatomi

: LVH

6

Ip. Dx

: EKG ECHO CKMB, PTT, PTTK Angiografi Profil Lipid (kolesterol, HDL, LDL, trigliserida) Urin rutin Elektrolit

Ip. Tx.

: Oksigen kanul 3 L/menit Tidur setengah duduk Infuse D5% 15 tpm Furosemid 2x 1 ampul (20 mg i.v) ISDN 10 mg 3x1 Captopril 3x 12,5 mg Diet lunak rendah garam

Ip. Mx. Ip. Ex.

: Keadaan umum, tanda vital, balannce cairan, : Pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis dan kelanjutan terapi Tampung urin Terapi hanya untuk peningkatan kualitas hidup, sehingga diperlukan pengobatan terus menerus dan kontrol teratur Hindari aktivitas yang berat, makan makanan berlemak, bergaram.

2. Problem Assessment

: Pneumonia : CAP HAP

Ip. Dx.

:S:O: Foto Polos Thorax, Pengecatan gram, Kultur sputum

Ip. Rx.

: Parasetamol 3 x 500mg, bila t38 C Inj ceftriaxone 1x2 g (IV)

Ip. Mx. Ip. Ex.

: Keadaan umum, tanda vital, Balance Cairan : Diagnosis penyakit

7

3. Problem Assessment

: Anemia Normositik Normokromik : etiologi: penyakit kronis Defisiensi besi

Ip. Dx.

:S:O: Gambaran darah tepi, Retikulosit, Fe Serun, TBSH

Ip. Rx. Ip. Mx. Ip. Ex.

:: Keadaan umum, tanda vital, : Diagnosis penyakit

8

Tanggal

Keluh an

Keada an Umum

Tanda Vital

Px Fisik

Px Penunjang Kimia klinik As ur 5,90 mg/dL Cholesterol 111 mg/dL Trigliserida 44mg/dL HDL 56mg/dL LDL 33mg/dL P.total 5,3g/dL Albumin 3,1g/dL Globulin 2,2g/dL Elektrolit Natrium 128 mmol/L Kalium 5,1 mmol/L Clorida 90 mmol/L Urin lengkap Analizer Epitel 0-1 /LPK Leukosit 0-2 /LPB Eritrosit 5-10 /LPB

Proble m - CHF NYHA IV

Terapi

Program

5/10/10 HP: 1

TD : 90/50 N : 72x/` RR : 24x/` T : 36,5r C

Mata: CPP (-/-), sklera ikterik(-/-) : : BJ I-II murni, bising (+) sistolik gallop (-) P : redup di basal paru suara dasar : SD bronchial, suara tambahan (+/+) RBH Abdomen : datar, supel, BU (+) N Ekstremitas : Supor or Inf Edema -/+/+ Thorax C

-Infus D5% 15ttm -diet lunak 1700 kkal -injeksi dopamin 11/kgBB -ISDN 5mg 3x1

-EKG -CKMBPTT-PTTK -balance cairan

-Wrn kuning jernih -BJ 1,010 -pH 8,0 -Reduksi (-) -Urobilinogen (-) -Bilirubin (-) -Aseton (-) -Nitrit(-) Hematologi Waktu prothrombin 11,3 detik Waktu thromboplasti n >180 detik APTT kontrol 37 detik Kimia klinik

9

CK-MB 16U/I

6/11/10 HP:2

pusing, mual

Kesada ran : com pos mentis

TD : 110/70 N : 88x/mnt RR : 24x/mnt

Mata: CPP (-/-), sklera ikterik(-/-) : : BJ I-II murni, bising (+) sistolik gallop (-) P : redup di basal paru suara dasar : SD bronchial, suara tambahan (+/+) RBH Abdomen : datar, supel, BU (+) N Ekstremitas : Supor Infor Edema -/+/+ Thorax C

- CHF NYHA IV DE IHD DA LVH vertigo

T : 36,5r C

-Infus D5% 15tpm -O2 3 liter/mnt - dopamin 8/kgBB -heparinisasi 1000 ui/jam -ISDN 5mg 3x1 -paracetamol 500mg 3x1 -vastigo 5mg 3x1

-daftar USG abd -apusan drh tepi -EKG ulang -ECHO

8/11/10 HP:4

Kesada ran : compo s mentis

TD : 100/60 N : 78x/mnt RR : 18x/mnt T : 36,9r C

Mata: CPP (-/-), sklera ikterik(-/-) Thorax C Waktu prothrombin 9,8 detik Waktu thromboplasti n 75,5 detik APTT kontrol 36,7 detik

iskemi k -CAP hipoalb u minemi a

: : BJ I-II murni, bising (+) sistolik gallop (-) P : redup di basal paru Kimia klinik suara dasar : SD CK-MB bronchial, 15U/I suara tambahan (+/+) RBH Abdomen : datar, supel, BU (+) N Ekstremitas : Supor Infor Edema -/-/Mata: CPP (-/-), sklera ikterik(-/-) Ht 39,4 % : : BJ I-II murni, bising (+) sistolik gallop (-) P : redup di basal paru suara dasar : SD Thorax C Eritrosit 4,17 juta/mmk

-Infus D5% 15tpm -O2 3 liter/mnt - dopamin 10