KASBES Interna Novalja

Click here to load reader

  • date post

    26-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    522
  • download

    7

Embed Size (px)

Transcript of KASBES Interna Novalja

LAPORAN KASUS BESAR SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF EKSASERBASI AKUT, INFILTRAT PARU, HIPERTENSI STAGE II, DAN HIPERGLIKEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh : Novalja Nega Nusantara 22010110200108

Pembimbing dr. Bambang Joni,Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa

: Novalja Nega Nusantara

NIM Bagian

: 22010110200108 : Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP

Judul kasus besar

: Seorang Laki-laki 67 tahun dengan Penyakit Paru Obstruktif Eksaserbasi Akut, Infiltrat Paru,

Hipertensi Stage II, dan Hiperglikemia

Semarang,

April 2012 Pembimbing

dr. Bambang Joni, Sp.PD

2

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Agama Suku Bangsa Masuk RSDK No. CM : Tn. S : 67 tahun : Laki-laki : SD : Gisikdrono, RT 3/RW 11, Semarang : Islam : Jawa : 29 Maret 2012 : 6896908

II.

DAFTAR MASALAH No 1. Masalah Aktif Penyakit Obstruktif Eksaserbasi Akut 2. 3. 4. Infiltrat Paru Hipertensi Stage II Hiperglikemi 29/3/2012 29/3/2012 29/3/2012 Tanggal Paru 29/3/2012 No Masalah Pasif Tanggal

3

III.

DATA DASAR A. Anamnesis Autoanamnesis ( tanggal 29 Maret 2012, pukul 01.00 WIB di UGD RSUP Dr. Kariadi dan pukul 09.00 di bangsal C3C) Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang : a. Lokasi : Dada :

b. Onset dan Kronologis

3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan sesak nafas, hilang-timbul, berbicara tersengal-sengal, batuk (+) dahak (+) warna putih kental. Pasien hanya beli obat di warung Asma Soho. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak lebih berat, nafas berbunyi ngik-ngik. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Batuk (+) dahak (+) putih kekuningan kental. Karena sesak dirasakan makin memberat, pasien berobat ke UGD RSUP Dr. Kariadi. c. Kualitas : d. Kuantitas : Terus-menerus. Sesak nafas sampai mengganggu aktifitas.

f. Faktor memperberat : g, Faktor memperingan : Duduk h. Gejala yang menyertai : terbangun malam hari karena sesak (-), demam (+) 1 minggu, nglemeng tidak tinggi, menggigil (-), batuk (+), dahak (+) warna putih kekuningan kental, BB turun (-), keringat malam hari (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), sering makan & minum tetapi berat badan menurun (-), kesemutan (-), mata kabur (-), kaki bengkak (-), BAB & BAK tidak ada keluhan.

4

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama (-) Riwayat pengobatan penyakit paru selam 6 bulan disangkal Riwayat sakit kencing manis (-), Riwayat asma (-), alergi (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat merokok (+) 40 tahun, sehari + 6-12 batang (kretek) berhenti 3 bulan lalu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga sakit sesak nafas seperti ini disangkal. Riwayat keluarga menderita sakit paru disangkal Riwayat keluarga darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat sakit asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai tukang parkir. Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Data Obyektif Pemeriksaan Fisik Tanggal 29 Maret 2012, pukul 09.15 WIB di bangsal C3C) Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : dispneu, orthopneu : Composmentis ( GCS : E4V5M6 = 15) : T N RR : 150/100 mmHg : 100x/menit : 28x/menit5

T BB TB BMI Kesan Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : 65 kg

: 37,00 C ( axiller)

: 165 cm : 23,87 kg/m2 : Normal ( Normoweight) : Mesosefal, tugor kulit cukup : Conjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/: Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/: discharge (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), pursed lips breathing (+)

Tenggorok Leher

: T 1-1, faring hiperemis (-), nyeri telan (-) : JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), hipertrofi m.

sternocleidomastoideus Thorax : Sela iga melebar, angulus costae > 90, retraksi (+) supraclavicular. Cor I Pa : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Pe : Batas kiri : SIC V linea mid clavicula sinistra, Batas atas : SIC II Batas kanan : Linea parasternalis dekstra Au : HR 100x/ menit, reguler. Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo depan I Pa Pe : Simetris, statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Hipersonor seluruh lapangan paru

6

Au

:Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah kasar SIC VI ke bawah (+/+), wheezing(+/+) saat ekspirasi dan inspirasi, eksperium diperpanjang

Pulmo belakang I Pa Pe Au : Simetris, statis dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Hipersonor seluruh lapangan paru :Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah kasar vertebra thoracalis VII ke bawah (+/+), wheezing(+/+) saat ekspirasi dan inspirasi, eksperium diperpanjang

SD : Vesikuler ST : Wheezing Abdomen I Au Pe Pa : Datar, venektasi (-)

SD : Vesikuler ST : Wheezing

: Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

7

Ekstremitas Sianosis Akral dingin Edema Sensibilitas Reflek fisiologis Clubbing finger

:

Superior -/-/-/+N/+N +/+ N -/-

Inferior -/-/- /+N / +N +/+ N -/-

C. Masalah Psikologi dan Fungsi Fungsi Depresi : 3/15 Skor minimental : 0/10 Skor Norton : 20/20 AKS : A

Keterangan : Pemeriksaan Khusus Geriatri :

SKALA DEPRESI GERIATRI No Apakah.. 1. 2. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat / kesenangan anda? 3. 4. 5. 6. Anda merasa kehidupan anda kosong? Anda merasa sering bosan? Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

8

7. 8. 9.

Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Anda sering merasa tidak berdaya? Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang? 11. Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? 13. Anda merasa anda penuh semangat? 14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya Ya

Tidak Tidak

15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?

Ya

Tidak

Keterangan : Jawaban pasien yang bergaris bawah Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan bergaris bawah Tiap jawaban ercetak tebal dan bergaris bawah mempunyai nilai 1 Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidk depresi Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Skor = 3 Kesan : baik/tidak depresi

9

SKOR MINI MENTAL STATUS No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Daftar Pertanyaan Tanggal berapakah hari ini ? (tanggal/bulan/tahun) Hari apakah hari ini? Apakah nama tempat ini? Berapa no. Telp, bila tidak ada, no.rumah/jalan Berapakah usia anda? Kapan anda lahir (tanggal/bulan/tahun)? Siapakah nama presiden sekarang? Siapakah nama presiden sebelumnya? Siapa nama ibumu sebelum menikah? 20 dikurangi 3 dan seterusnya Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Salah

Jumlah kesalahan

0-2 :baik 3-4 : gangguan intelek ringan 5-7 : gangguan intelek sedang 8-10 : gangguan intelek berat

Kesan : baik

SKOR NORTON ( Untuk Mengukur Risiko Dekubitus) Penilaian Kondisi fisik umum : Baik Lumayan Buruk 4 3 2 4 Skor 29-03-2012

10

Sangat buruk Kesadaran : Komposmentis Apatis Konfus/soporus Stupor/koma Aktivitas : Ambulan Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk Tiduran

1

4 3 2 1

4

4 34

2 1

Mobilitas : Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak 4 3 2 1 4

Inkontinensia : Tidak ada Kadang-kadang Sering inkontinensia urin Inkontinensia alvi & urin Skor total20

4 3 2

4

1

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi 12-15 : kemungkinan kecil terjadi < 12 : kemungkinan besar terjadi Kesan : kecil sekali / tak terjadi

11

INDEKS KATZ No. 1. Aktivitas Bathing Mandiri Memerlukan bantuan hanya pada 1 bagian tubuh (bagian belakang / anggota tubuh yang terganggu) atau dapat melakukan sendiri Tergantung Memerlukan bantuan dalam mandi lebih dari 1 bagian tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi / tidak dapat mandi sendiri 2. Dressing Menaruh pakaian & mengambil pakaian, memakai pakaian, brace, & menalikan sepatu dilakukan sendiri 3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk berdiri dari kloset, memakai pakaian dalam, membersihklan kotoran (memakai bedpan pada malam hari saja & tidak memakai penyangga mekanik) Memakai bedpan atau comode atau mendapat bantuan pergi ke toilet atau memakai toilet Mandiri Tidak dapat memakai pakaian sendiri atau tidak berpakaian sebagian Mandiri 29-03-2012 Mandiri

4.

Transfering

Berpindah dari dan ke tempat tidur & berpindah dari dan ke tempat duduk (memakai

Tidak dapat melakukan / dengan bantuan untuk berpindah dari & ke

Mandiri

12

atau tidak memakai alat bantu) 5. Continence BAK & BAB baik

tempat tidur / tempat dud