BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 74 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Lamper Tengah 1, Semarang

Agama : Islam

No. CM : C 391264

Masuk RS : 15 Desember 2012

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

PPOK dengan infeksi

sekunder

Hipertensi stage II Anemia mikrositik HipokromikSuspect Osteoporosis

15-12-2012

15-12-2012

15-12-2012

15-12-2012

III.DATA DASAR

A. Data Subyektif

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien dan keluarga pasien pada tanggal 23

Desember 2012 pukul 09.00 WIB di Bangsal Geriatri RSUP Dr. Kariadi

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : Sesak nafas

Lokasi : Dada

1

Onset dan Kronologis :

± 2 minggu yang lalu penderita mengeluh sesak nafas hilang timbul (+), sesak tidak

dipengaruhi oleh musim dan makanan tertentu, sesak dan terbangun di malam hari (+),

sesak saat beraktifitas (+), sesak dan harus menggunakan 2 bantal (+). Keluhan belum

membaik, sehingga dibawa oleh keluarga pasien ke RSUP Dr. Kariadi Semarang

Kualitas : Sesak nafas sehingga penderita terengah-engah ketika berbicara

Kuantitas : Sesak nafas hilang timbul

Faktor yang memperberat : Batuk dan beraktifitas

Faktor yang memperingan : Istirahat

Gejala penyerta :

Demam (+), batuk (+) dahak putih kental, nyeri dada (-), debar-debar (-), mengi (-),

sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati (-), badan

ngilu (+), nyeri pinggang (+), BAK tidak ada keluhan, riwayat BAB hitam (+) 1

bulan yang lalu.

RiwayatPenyakitDahulu :.

- Riwayat merokok (-), asma (-), flek paru dengan minum obat yang membuat BAK

merah (-)

- Riwayat darah tinggi (+) minum captopril tiap hari , TD 180/60

- Riwayat kencing manis(-)

- Riwayat menarche usia 14tahun, siklushaidteratur, riwayat menopause usia50tahun

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat sakit kencing manis dalam keluarga disangkal

- Riwayat sakit darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Suami sudah meninggal .Memiliki 3

orang anak yang sudah menikah dan hidup mandiri.Anak pertama tinggal dan bekerja di

Salatiga, dua anak tinggal di Semarang. Pasien tinggalsendiri di rumah. Hidup sehari-hari

dalam tanggungan anaknya. Pasien tinggal di rumah permanen dengan dinding semen

berukuran 20 x 20 m2, 2 kamar tidur berjendela. Pasien memiliki 1 kamar tidur berukuran

3 x 3 m2 dengan 1 jendela. Lantai ubin, atap genteng, sirkulasi udara cukup, sinar

matahari cukup masuk kedalam rumah. Kamar mandi dan WC di dalam rumah dan

2

berjarak 1 meter dari kamar pasien. WC jongkok tanpa pegangan, sumber air minum dari

PAM. Penerangan listrik PLN, memasak dengan kompor gas.

Kesan :sosialekonomi cukup

Biaya pengobatan : Jamkesmas

Riwayat Gizi1. Pasien biasanya makan 2x/hari @ nasi lembek/bubur± 1 piring dan tidak habis, makan

buah ± 2x/minggu.

2. Pasien terkadang makan kue sebagai makanan selingan.

3. Pasien minum minum air putih 2-3 gelas/hari.

B. DATA OBJEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukantanggal 23 Desember 2012pukul 09.00 di Bangsal Geriatri

RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keadaan umum : Tampak Lemas, terpasang infus, dan terpasang O2 nasal kanul

Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6=15

Tanda vital : TD : 130/80 mmHg

RR : 24 x/menit

N : 96 x/menit,reguler, isi dan tegangan cukup

t : 36,70C (aksiler)

Status gizi : BB : 33 kg

TB : 149 cm

IMT : 15,6 kg/m2

Kesan : underweight

Kepala : mesosefal

Kulit : turgor kulit (-/-), pucat (-/-)

Mata :konjungtiva palpebra pucat-/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge -/-, tinitus -/-, nyeri tekan tragus -/-

Hidung : epistaksis -/-, nafas cuping hidung -/-

Mulut :bibir pucat (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),

pursed lip breathing (-), gigi palsu (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : trakea ditengah, pembesaran nnll -/-, JVP tidak meningkat

3

Thorax : Bentuk dada emfisematous, sela iga melebar, sudut sternocostalis >90

retraksi Supraklavicular -/-, retraksi M. intercostalis -/-, retraksi

epigastrik (-)

Cor

Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak

Palpasi :Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm lateral linea midclavicularis sinistra, tidak

kuat angkat.

Perkusi :Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Bataskanan : SIC V linea parasternalis dextra

Batas kiri :SIC VI 2cm laterallinea midclavicularis sinistra

Auskultasi : HR= 88x/menit, reguler, BJ I-II normal , bising (-), gallop(-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar bronkhial, suara tambahan(+), ronkhi basah kasar di paru

kanan dan paru kiri

Ronkhi basah kasar (+)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani,pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani

Palpasi :supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

4

SD Bronkhial

Ekstremitas : superior inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Cap. Refill <2”/ <2” <2”/ <2”

Refleks fisiologis + N + N

Refleks Patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

Sensibilitas +N +N

2. ASSESMENT GERIATRI

a. MASALAH PSIKOLOGI DAN FUNGSI

Fungsi Depresi : skor 7/15 : Kemungkinan besar depresi

Mini Mental Score Examination: skor 18/30 : Probable gangguankognitif

Skor Norton : skor 14/20: kemungkinan kecil terjadi dekubitus

AKS : skor 1/6: Katz E ( Mandiri,kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain)

Pemeriksaan Khusus Geriatri :

SKALA DEPRESI GERIATRI

Pilihan jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu

terakhir :

No Apakah.. Ya Tidak

1. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat / kesenangan

anda?

Ya Tidak

3. Anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak

4. Anda merasa sering bosan? Ya Tidak

5. Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak

6. Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? Ya Tidak

7. Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak

8. Anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9. Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan Ya Tidak

5

mengerjakan sesuatu yang baru?

10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat

anda dibanding kebanyakan orang?

Ya Tidak

11. Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak

12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak

13. Anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak

14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak

15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada

anda?

Ya Tidak

Keterangan : Jawaban pasien yang bergaris bawah

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan bergaris bawah

Tiap jawaban bercetak tebal dan bergaris bawah mempunyai nilai 1

Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidak depresi

Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Skor = 7

Kesan : kemungkinan besar depresi

SKOR MINI MENTAL STATUS

Nama Responden: Ny. S Nama Pewawancara: Nitami k s

Umur Responden : 74 Tahun Tanggal Wawancara: 23-12-2012

Alamat : Lamper tengah 1, Semarang Pukul Mulai : 09.00

Max Min

5

5

( 4 )

( 4 )

ORIENTASI

Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor

rumah, kota kabupaten, provinsi)

3 ( 3 )

REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda,misalnya : satu

detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah respon mengulang

ketiga nama benda tersebut. Ulangi hingga benar

6

menyebutkan.Hitung jumlah percobaan dan catat : 2 kali.

5 (0 )

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “

WAHYU “ (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum

kesalahan.

3 (3)

RECALL

Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas.

Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.

9 (4 )

BAHASA

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2

nilai)

b. Ulangi kalimat berikut : “ JIKA TIDAK, DAN ATAU

TAPI (1 nilai)

c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar

kertas dengan tangan kananmu,

lipatlah kertas tersebut pada pertengahan dan letakkan di

lantai (3 nilai )

d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: “

PEJAMKAN MATA ANDA” (1 nilai)

e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)

f. Tirulah gambar ini (1 nilai )

Jumlah skor : 18

Kategori : Skor 24-30 : normal17-23 : Probable gangguan kognitif0-16 : definite gangguan kognitif

Skor : 18Kesan : Probable gangguan kognitif

7

SKOR NORTON ( Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)Penilaian Skor 23-12-2012Kondisi fisik umum :

·Baik·Lumayan·Buruk·Sangat buruk

4321

3

Kesadaran :·Komposmentis·Apatis·Konfus/soporus·Stupor/koma

4321

4

Aktivitas :·Ambulan·Ambulan denganbantuan·Hanya bisa duduk·Tiduran

43

21

1

Mobilitas :·Bergerak bebas·Sedikit terbatas·Sangat terbatas·Tak bisa bergerak

4321

2

Inkontinensia :·Tidak ada·Kadang-kadang·Sering inkontinensia urin Inkontinensia alvi &

urin

432

1

4

Skor total 14

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi

12-15 : kemungkinan kecil terjadi

< 12 : kemungkinan besar terjadi

Skor : 14

Kesan : kemungkinan kecil terjadi

INDEKS KATZ ( Menilai AKS)

8

No. Aktivitas Mandiri Tergantung 23-12-2012

1. Bathing Memerlukan bantuan hanya pada 1 bagian tubuh (bagian belakang / anggota tubuh yang terganggu) atau dapat melakukan sendiri

Memerlukan bantuan dalam mandi lebih dari 1 bagian tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi / tidak dapat mandi sendiri

Tergantung

2. Dressing Menaruh pakaian & mengambil pakaian, memakai pakaian, ’brace’, & menalikan sepatu dilakukan sendiri

Tidak dapat memakai pakaian sendiri atau tidak berpakaian sebagian

Tergantung

3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk berdiri dari kloset, memakai pakaian dalam, membersihklan kotoran (memakai ’bedpan’ pada malam hari saja & tidak memakai penyangga mekanik)

Memakai ’bedpan’ atau ’comode’ atau mendapat bantuan pergi ke toilet atau memakai toilet

Tergantung

4. Transfering Berpindah dari dan ke tempat tidur & berpindah dari dan ke tempat duduk (memakai atau tidak memakai alat bantu)

Tidak dapat melakukan / dengan bantuan untuk berpindah dari & ke tempat tidur / tempat duduk

Tergantung

5. Continence BAK & BAB baik Tidak dapat mengontrol sebagian / seluruhnya dalam BAB & BAK, dengan bantuan manual / kateter

Mandiri

9

6. Feeding Mengambil makanan dari piring / yang lainnya & memasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan untuk memotong daging & menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega di roti)

Memerlukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan semuanya atau makan per-parenteral)

Mandiri

Klasifikasi menurut Indeks Katz :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi

B : Mandiri, untuk 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain

D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain

E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain

F : Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1 fungsi lain

G : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas

Kesan : Katz E

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi15 Desember

2012

17 Desember

2012

20 Desember

2012Nilai Normal

Hb 5.10 5.46 12.30 12 – 15 gr%

Ht 18.6 20.9 41.7 40-54 %

Eritrosit 3.65 3.65 5.65 4,5-6,5 jt/mmk

MCH 14.10 15.00 21.80 27,00 – 32,00 pg

MCV 51.10 57.30 73.80 76,00 – 96,00 fl

MCHC 27.60 26.10 29.50 29,00-36,00 g/dl

Leukosit 8.00 4.59 6.50 4,0–11,0 rb/mmk

Trombosit 407.0 304.0 182.0 150–400 rb/mmk

RDW 19.60 22.10 31.10 11,6-14,8 %

MPV 7.80 9.38 4-11 fl

Kimia Klinik (tanggal 15 Desember 2012)

10

GDS 111 mg/dl N: 74-106 ( H )

Ureum 25 mg/dl N: 15 - 39

Creatinin 0.77 mg/dl N: 0.60 – 1.30

Elektrolit

Natrium 136 mmol/L N: 136-145

Kalium 4.0 mmol/L N: 3,5-5,1

Chlorida 101 mmol/L N: 98-107

Calsium 2.24 mmol/L N : 2.12 – 2.52

Magnesium 0.86 mmol/L N : 0.74 – 0.99

Kimia Klinik (tanggal 17 Desember 2012)

Gula darah + reduksi

Glukosa Puasa 91.0 mg/dL

Pengelolaan DM:

80-109 : Baik

110-125 : Sedang

>= 91.0 : Baik

Hitung Jenis + Darah tepi (tanggal 17 Desember 2012)

Eosinofil 5% N : 1-3 (H)

Basofil 0% N : 0-2

Batang 1% N : 2-5 (L)

Segmen 67% N : 47-80

Limfosit 22% N : 20-45

Monosit 4% N : 2-10

Retikulosit 0.9% N : 0.5-1.5

Bakteriologi II (tanggal 17 Desember 2012)

Kultur BACTEC & sensitivitas

Hasil kultur : Tidak ada pertumbuhan kuman

Kimia Klinik (tanggal 18 Desember 2012)

Asam Urat 3.53 mg/dl N : 2.60 – 7.20

Cholesterol 136 mg/dl N : 50 - 200

Trigliserid 101 mg/dl N : 30 - 150

HDL Cholesterol 34 mg/dl N : 35 – 60 (L)

11

LDL Cholesterol 76 mg/dl N : 62 - 130

Protein total 5.9 gr/dl N : 6.4 – 8.2 (L)

Albumin 3.1 gr/dl N : 3.4 – 5.0 (L)

Globulin 2.80 gr/dl N : 2.30 – 3.50

Bilirubin Total 0,26 mg/dl N : 0.00 – 1.00

Bilirubin Direk 0.11 mg/dl N : 0.00 – 0.30

SGOT (AST) 19 U/l N : 15 – 37

SGPT (ALT) 25 U/l N : 30 – 65 (L)

Alkali Fosfatase 50.7 U/l N : 50.0 – 136.0

Gamma GT 24 U/l N : 5 - 85

EKG(18 Desember 2012

HR : 88 x mnt

Irama sinus

Axis : Normo axis

Gel P ; durasi :0,04 detik,voltase:0,1 mv, -

PR interval : 0,012 s

QRS komplek : 0,08 s

ST segmen : isoelektrik

Gel T: 0,08 s

Tall T (-), T inverted (-)

R /S di V1 <1mm

S di V1 + R di V5/6<35mm

Kesan : Normo sinus rythm

12

X-FotoThorax AP – Lateral (15 Desember 2012)

Cor: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Retrocardiak space menyempit

Retrosternal space tak menyempit

Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta

Pulmo: Corakan vaskuler meningkat

Tampak bercak pada perihiler kanan-kiri dan lapangan bawah paru kanan

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Destruksi corpus veterbra Thorakal VI - VIII

Kesan: Kardiomegali (LV)

Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta

Gambaran Bronkopneumonia

Fraktur corpus veterbra Thorakal VI – VIII

13

Funduskopi (16 Desember 2012)

ODS Retinopati hipertensi grade II dengan arteriosklerosis grade II

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak nafas

2. Batuk berdahak warna putih kental

3. Demam

4. Sakit kepala

5. Badan lemah

6. Riwayat darah tinggi (+) minum captopril tiap hari , TD 180/60

7. Thorax bentuk emfisematous,sela iga melebar,sudut sternocostalis >90

8. Auskultasi : suara dasar bronkhial, suara tambahan (+), ronkhi basah kasar di paru

kanan dan paru kiri

9. MCH ↓ (21.80 pg) ; MCV ↓(73.80 fl) ; RDW ↑(31.10%)

10. X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV)

11. X-Foto Thorax : Gambaran Bronkopneumonia

12. X-Foto Thorax : Fraktur corpus veterbra Thorakal VI – VIII

IV. DAFTAR MASALAH

A.Sindroma Geriatri

Sindroma serebral (-)

Konfusio (-)

Gangguan otonom (-)

Inkontinensia (-)

Jatuh (-)

Kelainan tulang atau patah tulang (-)

Dekubitus (-)

B. AKS

The 14 I

Immobility

Impaction

Instability

Iatrogenik

14

Intelectual impairment

Insomnia

Inkontinensia

Isolation

Impotence

Imuno deficiency

Infection

Inaniaton

Impairment of vision, smell,hearing

Impecunity

C. Problem Medis

1. PPOK infeksi sekunder

2. Hipertensi stage II

3. Anemia mikrositik Hipokromik

4. Osteoporosis

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. PPOK dengan Infeksi Sekunder

Ass :

- Menentukan derajat PPOK

- Mencegah dan mengatasi komplikasi PPOK

Initial Plan:

Dx : BGA, Spirometri

Rx : - Infus RL 30 tetes per menit

- O2 2 liter/menit nasal kanul

- Ambroxol 3x30 mgr

- Nebulizer/6 jam ( atrovent : berotec : bisolvon : Na Cl 0,9 % = 1:1:1:2 )

- Inj Ceftriakson 1 x 2 gr/iv

- Paracetamol 3x 500 mg

Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda sesak

15

Ex :

- Menjelaskan kepada keluarga tentang perlunya pemeriksan lanjutan untuk

mencari penyebab infeksi sekunder

- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit penderita, serta

penatalaksanaan dan prognosisnya

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga untuk menghindari faktor iritan

2. Hipertensi Stage IIAss : Komplikasi Penyakit jantung Hipertensi

Penyakit jantung Iskemik

Inital Plan:

Dx : Echocardiografi

Rx : Captopril 3x 25 mgr

Diltiazem 3x60 mgr

diet lunak 1300 kkal rendah garam

Mx : Tekanan darah tiap pagi

Ex :

- menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan penyebab

hipertensi

- menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi hipertensi jika

tidak ditangani dengan baik

- merubah pola hidup dengan diet rendah garam, hindari stess

3. Anemia mikrositik hipokromik

Ass : Etiologi DD : Penyakit kronik

Defisiensi besi

Inital Plan:

Dx : LED I/II, feritin, TIBC, serum Fe

Tx : Vit B complex 3 x 1 tab

Mx : KU, tanda vital, Darah rutin ulang

Ex :

- Penjelasan tentang penyakit dan tata cara pelaksanaannya kepada pasien

dan keluarga

- Menghabiskan makanan dari RS

16

4. Suspect Osteoporosis

Assesment : Etiologi osteoporosis : primer

sekunder

Fraktur Patologis

Inital Plan:

Dx : Bone Mineral Density (BMD)Rx :

Non farmakologi :

- Menjaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik makanan atau suplementasi

vitamin D

- Menghindari obat yang menimbulkan osteoporosis

- Menghindari mengangkat barang berat

- Menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan jatuh, seperti lantai licin, obat-

obat sedative dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi

ortostatik.

Mx : keluhan nyeri

Ex :

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh proses

degeneratif.

2. Menjelaskan kepada pasien diperlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa

pemeriksaan densitas tulang untuk mengetahui diagnosis pasti dan keparahan

penyakitnya.

3. Menyarankan pada pasien untuk mengurangi aktivitas / pekerjaan jika nyeri

bertambah berat dan memperbanyak istirahat.

4. Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari mengangkat barang berat dan

menghindari hal-hal yang bias menyebabkan jatuh, seperti pencahayaan yang

kurang, lantai licin, obat-obat lain selain dari dokter.

5. Menjelaskan kepada pasien untuk mengontrol pola makan, porsi makan untuk

menghindari faktor risiko

17