KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN TB PARUDiajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior

Laboratorium Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Djatun Hasyim S.

G6A001060

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2006

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Djatun Hasyim S.

NIM : G6A 001 060

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP

Judul kasus besar : TB Paru

Pembimbing : dr. Agus Suryanto, Sp.PD

Semarang, Agustus 2006

Pembimbing

Dr. Agus Suryanto, Sp.PD

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. Siti Nurjanah

Umur : 15 tahun

Alamat :

Agama : Islam

Pekerjaan : pelajar

No. CM :

Tgl. msk RS : 25 Juli 2006, pukul

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

III. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2004

Keluhan Utama : sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

- ± 4 tahun pasien mengeluh batuk-batuk dengan dahak warna kehijauan. Sesak

napas bila batuk. Berobat ke Puskesmas Layur, tidak sampai sembuh. Lalu berobat

ke RS Tugu, dirawat selama 15 hari, oleh dokter didiagnosa TB paru, dirawat tak

sampai sembuh.

- ± 1 tahun pasien masih batuk-batuk, berobat ke RS Ngawen di Salatiga, oleh dokter

hanya dikatakan sakit paru. Rawat inap selama 15 hari, dilanjutkan dengan rawat

jalan selama 9 bulan. Obat diminum sampai habis, namun batuk tidak sembuh.

Setelah minum obat, BAK berwarna kemerahan.

3

- ± 10 bulan pasien batuk-batuk, dahak (+), encer (+), darah (+). Sesak bila batuk,

berkurang bila istirahat. Sesak setelah beraktivitas (+), penderita sering terbangun

malam hari karena sesak, berkurang sesaknya bila tidur dengan bantal tinggi.

Keringat malam hari (+), panas nglemeng (+), mual (-), muntah (-), BB turun (+),

nafsu makan berkurang (-), BAB – BAK TAK. Berobat ke Puskesmas Layur,

didiagnosa TB paru. Mendapat obat namun tidak diminum teratur, kontrol ke

Puskesmas hanya bila batuk / sesak kambuh.

- ± 2 jam penderita sesak mendadak, batuk (+), dahak (+), darah (+), demam (-),

mual (-), muntah (-), BAB – BAK TAK. Lalu pasien dibawa ke UGD RSDK.

- Sejak 7 bulan yang lalu penderita mengeluh sering batuk, batuk disertai

dahak berwarna putih, tidak berbau, darah (-), batuk tidak dipengaruhi oleh

aktifitas tapi batuk dipengaruhi oleh cuaca dan emosi. Penderita juga merasa

sesak, pusing dan keluar keringat pada malam hari. Jantung terasa berdebar-

debar (-), sering kencing malam hari (-). Nafsu makan menjadi menurun dan

berat badan dirasakan berkurang. Riwayat Kontak dengan penderita batuk

lama disangkal.

- Dua bulan yang lalu penderita berobat ke dokter dan dikatakan menderita

flek paru kemudian diberi obat untuk 6 bulan, obat yang di minum membuat

kencing berwarna merah. Setengah bulan kemudian penderita merasa dada

kanan terasa berat dan lebih sesak.

- 4 hari SMRS penderita merasa nyeri diperut, terasa sangat nyeri bila

ditekan, nyeri terasa saat lapar maupun setelah makan, juga terasa mual dan

sebah, penderita tidak muntah, BAB tidak diare tapi lembek berwarna

kehitaman., BAK berwarna merah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- riwayat asma disangkal

- riwayat sakit jantung disangkal

- riwayat kencing manis disangkal

4

- riwayat hipertensi disangkal

- riwayat kontak dengan penderita TB paru (+)

- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini

- Sakit tekanan darah tinggi disangkal

- Sakit kencing manis disangkal

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat menderita sakit dalam waktu lama disangkal

- Riwayat gangguan BAK dan BAB disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- kakak kedua pasien pernah sakit TB paru, telah dinyatakan sembuh

- kakak ketiga pasien menderita asma, pernah dirawat di RS Panti Wiloso

- adik pasien pernah menderita typhus, dirawat di RS Tugu, dinyatakan sembuh

- riwayat penyakit jantung, kencing manis, hipertensi pada keluarga disangkal

- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit tekanan darah tinggi,

sakit kencing manis, sakit batuk yang lama.

- Riwayat tetangga sakitbatuk lama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

penderita anak keempat dari lima bersaudara, tinggal dengan nenek, adik dan kakak

kecuali kakak pertama. Penderita belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung

ASKES GAKIN.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Penderita bekerja sebagai karyawan swasta, istri tidak bekerja. Mempunyai 3

orang anak. Biaya perawatan ditanggung keluarga

Kesan : sosial ekonomi kurang.

5

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 12 Juni 2004

Keadaan umum : tampak sesak, lemah, kurus.

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital :

T : 110/70 mmHg TB : 145 cm

N : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup BB : 40 kg

RR : 28x/menit RBW : 40 x 100 % = 88 %

145 - 100

t : 37 C (rectal) BMI : 40 = 40 =19,02 kg/m2

(1.45) 2 2.1025

Kepala : Bentuk mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Discharge (-), tinitus (-), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, gusi berdarah (-)

Tenggorok : T1-1, faring tidak hiperemis,tidak nyeri telan.

Leher : JVP R – 2 cm, trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax :Simetris, retraksi otot pernafasan (-), sela iga melebar (-),

venektasi dinding dada (-)

Cor I : Iktus Cordis tak tampak

Pa : Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak kuat

angkat, tidak melebar.

Pe : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dektra

Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra

Pinggang jantung tidak mendatar

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus : SJ I – II normal, M1>M2, T1>T2, bising tidak ada, gallop tidak ada

M1>M2, A1<A2,P1<P2, A2>P1

Pulmo

6

I : Simetris, statis, dinamis

Pa : Stem fremitus kanan < kiri

Pe : Paru kanan depan dan belakang pekak dari SIC II sampai basal,

paru kiri depan dan belakang sonor seluruh lapangan paru

Aus : SD : Vesikuler paru kanan, paru kiri SD Vesikuler Normal

ST : Ronkhi basah halus kedua paru ,wheezing (-)

Depan sonor Belakang pekak

SIC II

pekak

RBH

Abdomen : I : Datar, venektasi tidak ada

Au : Bising usus dalam batas normal

Pe : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak ada

Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+)

Genetalia Eksterna : Laki - laki, dalam batas normal

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedema - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Pucat - / - - / -

Clubbing Finger - / - - / -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 1 Oktober 2003)

a. Darah b. Urin

Hb : 7,6 gr/dl () Fisis : Warna : kuning

Ht : 23,3 %() Kekeruhan : jernih

Eritrosit: 2,47 juta/mm3() Keasaman : pH 6,0

Leukosit : 8400 /mm3 BJ : 1,020

7

Trombosit : 410.000 /mm3 Kimia: Protein : 25 mg/dl

MCV : 94,1 fl Reduksi : negatif

MCH : 38,6 pg Eritrosit : 150 /l

MCHC : 32,5 gr/dl Keton : negatif

GDS : 73 mg/dl Glukosa : normal

Ureum : 4.9 mg/dl Sedimen : Epitel : 10 -15 /LPB

Creatinin : 1,76 mg/dl Leukosit : >100 /LPB

Cl : 111 mmol/L Eritrosit : 4-5 /LPB

Na : 136 mmol/L Silinder : granula kasar(+)

K : 4,1 mmol/L bakteriuria (+)

Ca :8,8 mmol/dl

Asam urat : 5,1 mmol/dl

CCT : 140 – umur x BB ml/menit

72 x creatinin

CCT : 140 – 67 x 40 = 23,04 ml/menit

72 x 1,76

EKG : sinus takikardi, RAD, OMI inferior, iskemik

inferior

X-foto thorax : Cor : kardiomegali suspect pembesaran ventrikel

kiri

Pulmo: gambaraan bronkopneumoni.

DD: proses spesifik

Laboratorium tanggal 2 Oktober 2003

LED 1 jam: 91

LED 2 jam: 131

Retikulosit: 0,5 %

Bilirubin total: 0,86 U/I

Bilirubin direct: 0,22 U/I

Albumin: 2,85 U/I

Globulin: 4,57 U/I

SGOT: 25 U/I

SGPT: 10 U/I

8

GT: 18 U/I

Alk Pos: 78

CCT: 23,4 ml/menit

Masalah Psikologi dan Fungsi

Fungsi Depresi : 3/30

Skor Mini Mental : 2/ 10

Skor Norton : 17/20

Skor Goldman : -

AKS : B

II. RESUME

Seorang wanita, usia 67 tahun, dengan keluhan utama badan panas, tinggi

mendadak, terus-menerus, sesak (+), batuk(+), berdahak kental, warna putih, darah

(-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang, perut terasa perih (+) saat lapar

maupun setelah makan, mual(+) dan muntah(+).

Lutut kanan bengkak, sakit(+), bengkak kemerahan, susah bergerak, dan panas pada

perabaan. Sudah tiga kali kontrol sejak tiga hari yang lalu di poli penyakit dalam

RSDK, fisioterapi di rehabilitasi medik(+). Riwayat trauma pada lutut sebelumnya

(-). Buang air kecil sudah satu hari ini anyang-anyangen dan terasa perih saat

kencing. Buang air besar tidak

Kesadaran : composmentis

TV : T : 130/80 mmHg RR : 28x/menit

N : 110x/menit t : 39C (axiller)

(reguler, isi & tegangan cukup)

RBW : 40 x 100 % = 88 %

145 - 100

BMI : 40 = 40 =19,02 kg/m2

(1.45) 2 2.1025

Mata : konjungtiva palpebra pucat

Thorax :

9

Cor : dalam batas normal

Pulmo : Bentuk emfisematus

per: hipersonor pada kedua paru

Aus : SD : bronkial

ST : RBH-S di kedua basal paru

Ekstermitas : pucat superior dan inferior, udema pada articulatio genu

dextra .

Status lokalis: I : udem, kemerahan, flexi 450

Pa : panas, undulasi patela +, krepitasi-

ROM

Pemeriksaan penunjang :

1. Laboratorium

a. Darah

Hb : 7,6 gr/dl ( ), Ht : 23,3 %(), Eritrosit: 2,47 juta/mm3()

b. Urin

Eritrosit : 150 /l, Ureum : 4.9 mg/dl ,Creatinin : 1,76 mg/dl , Sedimen : -

Epitel : 10 -15 /LPB, Leukosit : >100 /LPB, Eritrosit : 4-5 /LPB,

Silinder : granula kasar(+), bakteriuria (+)

EKG : sinus takikardi, RAD, OMI inferior, iskemik

inferior

X-foto thorax : Cor : kardiomegali suspect pembesaran ventrikel

kiri

Pulmo: gambaraan bronkopneumoni.

DD: proses spesifik

Albumin: 2,85 U/I

Globulin: 4,57 U/I

CCT: : 23,04 ml/menit

Status psikologis : fungsi depresi : 3/30

AKS : B

III. DAFTAR ABNORMALITAS

10

1. Febris 1 hari

2. Batuk dengan dahak.

3. Sesak nafas

4. Sakit kepala

5. Nafsu makan menurun

6. Mual

7. Nyeri ulu hati

8. BAK: frekuens, disuri

9. Respiraasi rate 28 x / menit

10. Takikardi

11. Conjungtiva palpebra pucat

12. pembesaran m. sternocleidomastoideus, retrasi supra sternal

13. Pulmo : Bentuk emfisematus

Per: hipersonor pada kedua paru

Aus : SD : Bronkial

ST : RBH-S di basal kedua paru

14. x – foto thorax : pulmo: gambaran bronkopneumonia, cor: kardiomegali

15. EKG: sinus takikardi,RAD, OMI Inferior, Iskemik inferior

16. bengkak pada articulatio genu dextra, nyeri, panas, ROM

17. Hb: 7,6 gr%, MCH: 38,6 pg, MCV: 94,1fl

18. Urin : Eritrosit : 150 /l, Leukosit : >100 /LPB, bakteriuria

19. Riwayat minum obat penghilang rasa sakit.

20. BMI: 19,02 kg/m2 , RBW: 88%,

21. Albumin: 2,85 U/I ,

Globulin: 4,57 U/I

22. CCT: 23,04 ml/menit

23. fungsi depresi : 3/30

24. AKS : B

IV. ANALISIS SINTESIS

11

abnormalitas problem

Febris 1 hari Batuk dengan dahak. Sesak nafas Pulmo :

ST : RBH-S di basal kedua paruAus : SD : Bronkial

x – foto thorax : pulmo: gambaran bronkopneumonia,

Bronkopneumoni

pembesaran m. sternocleidomastoideus, retrasi supra sternal

Pulmo: bentuk emfisematus -perkusi: hipersonor pada kedua paru

Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Bengkak pada articulatio genu dextra, nyeri, panas ROM

turun, AKB: B

Osteoartritis akut genu

dextra

BAK: frekuens, disuri

Urin : Eritrosit : 150 /l, Leukosit : >100 /LPB,

bakteriuria (+)

Pyuri – hematuri

Nyeri epigastriumMualRiwayat minum obat penghilang rasa sakit

Dispepsia ulcer type

Conjungtiva palpebra pucat

Ektremitaas pucat

Hb: 7,6 gr%, MCH: 38,6 pg, MCV: 94,1fl

Anemia normokrom

normositer

EKG: OMI iinferior, iskemik lateral. OMI inferior, iskemik

lateral

CCT: 23,04 ml/menit Insufisiensi renal

BMI: 19,02 kg/m2 , RBW: 88%, Underweight

Albumin , globulin hipoalbumin ,

hiperglobulin

Fungsi depresi 3/30 Depresi ringan

V. PROBLEM

12

1. Bronkopneumoni

2. Osteoartritis akut genu dextra

3. Penyakit Paru Obstruksi Kronik

4. Pyuria hematuria

5. dispepsia ulcer type

.6. Anemia normositik normokromik

7. OMI inferior

8. insufisiensi renal

9. Underweight

10. hipoalbumin , hiperglobulin

11 depresi ringan

VI. INITIAL PLAN

1. Bronkopneumoni

Ass : kuman etiologi: - spesifik

- non spesifik

IpDx : S :

O : pengecatan sputum: gram, jamur, BTA, kultur dan sensitivity test

Rapid IgG anti TB

IpTx : -Umum:

posisi 1/2 duduk

O2 3 liter/menit

Infus NaCl 0,9 % 20 tts/mnt

OBH syrup 3 x sendok makan

Parasetamol 3 x 500 mg

Alih baring

-Khusus

Erythromicin 4 x 500 mg

IpMx : KU, TV, keluhan sesak

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan

13

penatalaksanaannya. Mengajarkan batuk efektif.

2. Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Ass :

IpDx : S: -

O: Spirometer

IpTx :-

IpMx : -

3. Osteoartritis akut genu dextra

Ass : - Osteoatritis exaserbasi akut

- Artritis infektif

IpDx : S : -

O : Foto genu dx AP-Lateral, LED, ASTO ,Pungsi diagnostik cairan

sendi

IpTx :

Natrium Diklofenak 3 x 50 mg

Glukosamin 250 mg + kondroitin sulfat 200 mg 3 x sehari

Fisioterapi

IpMx : KU, TV

IpEx : Menjelaskan kepada penderita untuk sementara waktu tidak berjalan

atau banyak bergerak.

4. Pyuria – hematuria

Ass : Infeksi saluran kemih

Batu saluran kemih

IpDx : S:

14

O: urin rutin, kultur dan sensitivity test urin, USG ginjal dan saluran

kemih

IpTx : -

IpMx : urin khusus

5. Dispepsia ulcer type

Ass : Gastritis akut

Ulkus peptikum

IpDx : S:-

O: - benzidint test, endoskopi/gastroskopi

IpTx : ranitidin 2 x 150 mg

Sukralfat 3 x 500mg

IpMx : tanda perdarahan, tanda dan gejala perforasi

6. Anemia normositik normokromik

Ass : etiologi: -penyakit kronis

-perdarahan

-infektasi cacing

IpDx : S : -

O : benzidin test, LFT, feses konsentrasi

IpTx : -transfusi Packet Red Cell

IpMx : kadar Hb post transfusi

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan

penatalaksanaannya.

7. OMI Inferior

Ass : faktor resiko penyakit jantung iskemik

IpDx : S :

O : cholesterol total, HDL, LDL, trigliserid, asam urat

15

IpTx : - ISDN 3 x 10 mg

IpMx : KU, hasil EKG

IpEx : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit dan

penatalaksanaannya.

Mengurangi aktivitas yang memberatkan.

8. Insufisiensi Renal

Ass : pre renal

Renal

Post renal

IpDx : S:

O: Albumin urin

USG ginjal dan traktus urinarius

Retrograd Pyelografi

IpTx : -

IpMx : Ureum, Kreatinin plasma.

9. Underweight

Ass : - Intake kurang

- Penyakit kronis

IpDx : S : -

O : evaluasi gizi

IpTx : Diet TKTP, kalori 1550 kkal, 40 gram protein

IpMx : KU, kondisi badan, berat badan/ minggu.

IpEx : Menjelaskan kepada penderita untuk menghabiskan makanan yang

Diberikan

10. Hipoalbumin + hiperglobulin

Ass : intake kurang

Penyakit hati kronik

IpDx : USG hepar, Serum protein Elektroforesis, protein urin, albumin urin.

16

IpTx : koreksi albumin = ( 3,5 – 2,85 )x 0,8 x 40

= 20,8 gr

IpMx : intake diit, albumin post albumin

IpEx : banyak makan telur.

11. Depresi ringan

Ass : -faktor predeposisi/ pencetus

IpDx : S:

O: - Konsul psikogeriatrik

IpTx : - Support mental

IpMx : fungsi depresi

IpEx : keluarga agar membantu mensupport dan membantu menumbuhkan

semangat hidup.

17