RADIOGRAPH BASED DISCUSSION

TUBERKULOSIS PARUUntuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Radiologi

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Oleh :

Dita Putri (012106132)Dyah Chandra RKP (012106137)Indri Setiani (012106193)KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

RADIOGRAPH BASED DISCUSSION

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama

:

Dyah Chandra RKP (012106137)Dita Putri (012106132)Indri Setiani (012106193)Judul

: Tuberkulosis Paru Bagian : Ilmu Radiologi

Fakultas: Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Bambang Satoto, Sp. Rad

Telah diajukan dan disahkan

Semarang, November 2014

Pembimbing,

dr. Bambang Satoto, Sp. Rad

BAB I

PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis paru (TB) disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan penyakit yang menular dan menjadi perhatian di seluruh dunia. Tahun 2010 berkisar 8,8 juta jiwa terdiagnosis TB. 78% dari seluruh penyakit TB berada di Asia, prevalensi tertinggi dan estimated annual risk dari infeksi ditemukan di Asia Tenggara (237 per 100.000 penduduk). Indonesia merupakan urutan nomor 3 di dunia dalam jumlah penderita TB paru setelah India dan Cina (Situmorang, 2011).

Di Indonesia, tahun 2009 tercatat 1,7 juta orang meninggal karena TB diantaranya 600.000 adalah perempuan dan 9,4 juta kasus TB baru diantaranya 3,3 juta jiwa adalah perempuan. Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular TB dimana sebagian besar penderita TB adalah usia produktif (15-55 tahun)Diagnosis terhadap TB paru umumnya dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan klinis dari anamnesis terhadap keluhan pendeita dan hasil pemeriksaan fisik penderita, hasil pemeriksaan foto thoraks, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, gambaran radiologis tidak selalu khas dan bervariasi, tetapi foto thoraks merupakan pemeriksaan penunjang pertama yang membantu untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, memonitor respons pengobatan dan membantu dalam menghambat penyebaran infeksi. Foto thoraks merupakan cara yang praktis, cepat dan mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis.Foto thoraks juga dapat memberikan gambaran radiologis tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru basil tahan asam positif ataupun BTA negative, sehingga foto thoraks dapat menyokong klinisi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru (Ben et al., 2009)Pemeriksaan radiologi thorak merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pemeriksaan radiologi standar yang dilakukan pada kasus TB paru adalah foto thorak AP (anteroposterior), namun untuk pemeriksaan thorak dilakukan pemeriksaan dengan proyeksi PA. Apabila ada indikasi tertentu maka dapat dilakukan foto lateral atau bisa juga dengan CT-scan (Soeroso, 2007).Pemerintah memiliki strategi dalam mengobati penyakit TB yaitu dengan strategi DOTS. Salah satu komponen program DOTS adalah dengan penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis. Pada beberapa tempat, bila hasil BTA negatif sering tidak diikuti dengan pemeriksaan radiologis sehingga beberapa kasus menjadi tidak terdeteksi (PDPI, 2006)BAB II

TINJAUAN PUSTAKA1.1. Anatomi Paru

Paru adalah organ berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara yang terletak di rongga thoraks. Paru merupakan jalinan atau susunan bronkus, bronkiolus, bronkiolus respiratori, alveoli, sirkulasi paru, saraf dan sistem limfatik. Paru adalah alat pernapasan utama yang merupakan orhan berbentuk kerucut dengan apex diatas dan sedikit lebih tinggi dari klavikula di dalam dasar leher (Hansell, 2005).

Paru dibagi menjadi beberapa lobus oleh fisura. Paru kanan terbagi menjadi 3 lobus oleh 2 fisura, sedangkan paru kiri terbagi menjadi 2 lobus oleh 1 fisura. Paru memiliki hilus paru yang dibentuk oleh a.pulmonalis, v. pulmonalis, bronkus, a.bronkialis. v. bronkiaslis, pembuluh limfe, persarafan dan kelenja limfe (Hansell, 2005).

Paru dilapisi oleh pleura. Pleura terdiri dari pleura viseral yang melekat pada paru dan tidak dapat dipisahkan dan pleura parietal yang melapisi sternum, difaragmka dan mediastinum. Diantara kedua pleura sehingga memungkinkan paru untuk berkembang dan berkontraksi tanpa gesekan (Hansell, 2005)2.2. Tuberkulosis Paru2.2.1. Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis, yang sering disebut juga tuberkel bacilli oleh karena mengakibatkan lesi berupa tuberkel atau disebut juga bakteri tahan asam. Sebagian besar tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lain (PDPI, 2006).2.2.2 Etiologi

Organisme ini termasuk ordo Actinomycetalis, family Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Genus Mycobacterium memiliki beberapa spesies diantaranya Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan infeksi pada manusia. Basil tuberkulosis berbentuk batang ramping lurus, tapi kadang-kadang agak melengkung dengan ukuran panjang 2-4 m dan lebar 0,2-0,5 m. Organisme ini tidak bergerak, tidak membentuk spora, tidak berkapsul, bila diwarnai akan terlihat berbentuk manik-manik atau granuler. Kuman ini bersifat obligat aerob dan pertumbuhannya lambat. Dibutuhkan waktu 18 jam untuk mengganda dan pertumbuhan pada media kultur biasa dapat dilihat dalam waktu 6-8 minggu. Suhu optimal untuk tumbuh dalam 37 c dan pH 6,4-7,0. Jika dipanaskan pada suhu 60 c akan mati dalam waktu 15-20 menit. Kuman ini sangat rentan terhadap sinar matahari dan radiasi sinar ultraviolet (Hansell, 2005). Organism ini agak resisten terhadap bahan-bahan kimia dan tahan terhadap pengeringan, sehingga memungkinkan untuk tetap hidup dalam periode yang panjang didalam ruangan, selimut dan kain yang ada di kamar tidur, sputum. Dinding selnya 60% terdiri dari kompleks lemak seperti myolic acid yang menyebabkan kuman bersifat tahan asm, cord factor merupakan mikosida yang berhubungan dengan virulensi. Kuman yang virulensi mempunyai bentuk khas yang disebut serpentinecord, Wax D yang berperan dalam imunogenitas dan phosphatides yang berperan dalam proses nekrosis kaseosa. M tuberkulosis sulit untuk diwarnai tetapi sekali diwarnai ia akan mengikat zat warna dengan kuat yang tidak dilepaskan dengan larutan asam alcohol seperti pewarna Ziehl Nielsen (Hansell, 2005).2.2.3 Penularan dan Penyebaran Tuberkulosis

Tuberkulosis ditularkan melalui udara oleh partikel kecil yang berisi kuman tuberkulosis yang disebut droplet. Droplet nucleus berukuran 1-5 m dapat sampai ke alveoli. Droplet nucleus yang berisi basil tunggal lebih berbahaya daripada sejumlah besar basil didalam partikel yang besar, sebab partikel besar akan cenderung menumpuk di jalan napas daripada sampai ke alveoli sehingga akan dikeluarkan dari paru oleh sistem mukosilier. Batuk merupakan mekanisme yang paling efektif untuk menghasilkan droplet nucleus. Satu kali batuk yang cepat dan kuat akan menghasilkan partikel infeksius sama banyaknya dengan berbicara keras selama lima menit. Penyebaran melalui udara juga dapat disebabkan oleh maneuver ekspirasi kuat seperti bersin, berteriak, bernyanyi. Satu kali bersin dapat menghasilkan 20.000-40.000 droplet, tapi kebanyakan merupakan partikel yang besar sehingga tidak infeksius. London dan Roberts meneliti bahwa pasien-pasien yang batuk lebih dari 48 kali/malam akan menginfeksi 48% dari orang yang kontak dengan pasien. Sementara pasien yang batuk kurang dari 12 kali/malam menginfeksi 28% dari orang yang kontak dengan pasien. Basil tuberkulosis juga dapat memasuki tubuh melalui traktus gastrointestinal ketika minum susu yang mengandung mikobakterium. Jalan lain masuknya kedalam tubuh manusia adalah melalui luka pada kulit atau membrane mukosa, tetapi penyebaran dengan cara ini sangat jarang. Jika focus tuberkulosis telah berbentuk pada satu bagian tubuh maka penyakit dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain melalui pembuluh darah, saluran limfatik, kontak langsung, saluran cerna (sering dari intestinum kembali ke darah melalui duktus torasikus) dan terakhir yang paling sering melalui jalan napas (Masniari, 2005)2.2.4 Patofisiologi

Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh cell mediated immune respons. Sel efektornya adalah makrofag, sedang limfosit (biasanya sel T) merupakan immunorespons cell. Inhalasi partikel besar yang berisi lebih dari tiga basil tuberkulosis tidak akan sampai ke alveoli, partikel akan melekat di dinding bronkus dan akan dikeluarkan oleh sistem mukosiliari, tetapi inhalasi partikel kecil yang berisi 1-3 basil dapat sampai ke alveoli.

M. tuberculosis yang masuk ke alveoli akan diikuti oleh vasodilatasi dan masuknya leukosit polimorfonuklear dan makrofag yang berfungsi untuk memakan dan membunuh basil tersebut. Setelah beberapa hari maka leukosit berkurang dan makrofag jadi dominan. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut yang disebut dengan focus primer atau ghon focus yang merupakan infeksi primer. Infeksi primer ini dapat sembut dengan atau tanpa bekas atau dapat berlanjut terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil dapat menyebar melalui kelenjar getah bening menuju kelenjar getah bening regional.gabungan terserangnya kelenjar getah bening dengan focus primer disebut kompleks Ghon. Infeksi primer kadang-kadang berlanjut terus dan perubahan patologisnya bersamaan seperti TB post primer. TB post primer umumnya terlihat pada paru bagian atas terutama pada segmen posterior lobus atas atau pada bagian apeks lobus bawah. Terjadinya TB post primer dapat terjadi melalui salah satu dari 3 mekanisme ini yaitu:

1. Perkembangan langsung dari TB primer2. Reaktivasi dari TB primer3. Reinfeksi dari luar (exogenous reinfection)

Proliferasi dari hasil tuberkulosis di dalam nekrosis sentral diikuti dengan perlunakan dan pencairan zat kaseosa dapat pecah ke bronkus dan membentuk kavitas. Perdarahan dapat terjadi jika proses kaseosa berlanjut ke pembuluh darah pada dinding kavitas. Penyebaran kaseosa dan bahan cair kedalam percabangan bronkus akan menyebarkan infeksi kedaerah paru yang lainnya. Rupturnya focus kaseosa ke dalam pembuluh darah mengakibatkan terjadinya TB milier (Hansell, 2005)2.2.5 Klasifikasi Tuberkulosis

a. Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru)1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)TB paru dibagi dalam :

a. Tuberkulosis Paru BTA (+)

i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif

ii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberculosis aktif

iii. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

b. Tuberkulosis Paru BTA (-)

i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan pemberian antibiotic spektrum luas

ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.tuberculosis positif

iii. Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa (PDPI, 2006)2. Berdasarkan Tipe Penderita

Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe penderita yaitu :

a. Kasus baru

Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnyam pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologik sehingga dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

a. Infeksi sekunder

b. Infeksi jamur

c. TB paru kambuh

c. Kasus pindahan (Transfer In)

Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan/pindah

d. Kasus lalai berobat

Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.e.Kasus GagalAdalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan)

Adalah penderita dengan hasil BTA negative gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan

f. Kasus kronik

Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik

g. Kasus bekas TB

Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas) negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB inaktif,

terlebih gambaran radiologik serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat akan lebih mendukung

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan lesi TB aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologis (PDPI, 2006)2.2.6. Diagnosis TuberkulosisUntuk menegakkan diagnosis TB paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium (PDPI, 2006)1. Pemeriksaan Klinis

TB disebut juga the great imitator oleh karena gejalanya banyak mirip dengan penyakit lain. Pada pemeriksaan klinis dibagi atas pemeriksaan gejala klinis dan pemeriksaan jasmani

a. Gejala klinis

Gejala klinis TB paru dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

i. Gejala respiratorik

a) Batuk: merupakan gejala paling dini dan paling sering dikeluhkan. Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat. Batuk-batuk yang berlangsung 3 minggu harus dipikirkan adanya tuberkulosis paru

b) Batuk darah: darah yang dikeluarkan dapat berupa garis-garis bercak, atau bahkan dalam jumlah banyak. Batuk darah dapat juga terjadi pada bronkiektasis dan tumor paru

c) Sesak napas: dijumpai jika proses penyakit sudah lanjut dan terdapat kerusakan paru yang cukup luas

d) Nyeri dada: timbul apabila parenkim paru subpleura sudah terlibatii. Gejala sistemik

a) Demam: merupakan gejala yang paling sering dijumpai, biasanya timbul pada sore dan malam hari

b) Gejala sistemik lain seperti keringat malam, anoreksia, malaise, berat badan menurun serta nafsu makan menurun

b. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan jasmani sangat tergantung pada luas lesi dan kelainan structural paaru yang terinfeksi. Pada permulaan penyait sulit didapatkan kelainan pada pemeriksaan jasmani. Suara atau bising napas abnormal dapat berupa suara bronchial, amorfik, ronki basah, suara napas melemah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

c. Pemeriksaan Laboratorium

i. Pemeriksaan darah rutin:

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis paru. Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endapan darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositosis juga kurang spesifik.

ii. Pemeriksaan bakteriologis:

Untuk pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces, dan jaringan biopsy (termasuk biopsy jarum halus/BJH)

a. Pemeriksaan mikroskopis biasa

Pemeriksaan mikroskopis ini dapat melihat adanya basil tahan asam, dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per ml sputum untuk mendapat kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbett. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

Pagi (keesokan harinya)

Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut

Bahan pemeriksaan/specimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, specimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberkulosis and Lung Disease)

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang : negatif

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang : ditulis jumlah kuman yang ditemukan

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang : positif 1

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang 2 Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang : positif 3

Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopis yaitu:

Bila 2x positif ( mikroskopis positif

Bila 1x positif, 2x negative ( ulang BTA 3x

Bila 1x positif ( mikroskopis positif

Bila 3x negative ( mikroskopis negative

b. Pemeriksaan mikroskopis fluoresens

Dengan mikroskopis ini gambaran basil tahan asam akan terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluoresens dari zat warna auramin-rhodamin.

c. Kultur/biakan kuman

Pemeriksaan kultur dibutuhkan paling sedikit 10 kuman tuberkulosis yang hidup. Jenis pemeriksaan kultur:

Metode konvensional : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middle brook

Teknik pemeriksaan dengan metode radiometric seperti BACTEC

d. Imunologi/serologi

Uji tuberculin

Di Indonesia dengan prevalensi TB yang tinggi pemeriksaan ini kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan bermakna jjika didapatkan konversi dari uji yang sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau timbul bula ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

Merupakan tes serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen antibody yang terjadi. Dengan cara ini dapat ditentukan kadar antibody terhadap basiltuberkulosis terhadap serum penderita. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa IgG saja yang memberikan kenaikan diatas normal secara bermakna. Sayangnya, uji serologis ini hanya memberikan sensitifitas yang sedang saja (62%) dan spesifitas 74,3%.

PCR (Polymerase Chain Reaction)Teknik ini pada dasarnya mendeteksi DNA yang memang spesifik untuk tiap makhluk hidup. Pemeriksaan ini sangat baik, bahkan dapat mendeteksi bila terdapat satu kuman saja. Teknik ini spesifik, sensitive, dan cepat. Hasil didapat dalam waktu kurang lebih 6 jam dan dapat membedakan mikobakterium tuberkulosis dengan dengan MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberkulosis) (PPDI, 2006)2.3. Pemeriksaan Radiologis Tuberkulosis Paru

2.3.1 Foto Thorak

Pemeriksaan standar pada TB paru adalah foto thorak PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT scan. Secara sederhana foto thoraks hanyalah berupa film hitam putih dan kelainan yang ditemukan dapat diklasifikasikan menjadi corakan paru yang bersifat:

a) Terlalu putih

b) Terlihat hitam

c) Terlalu besar

d) Berada di tempat yang salah

Untuk mendapatkan informasi dari foto thoraks serta menghindari kebingungan ketika melihat kelainan yang diamati, maka dipergunakan prosedur berikut ini:

Periksa nama dan tanggal, lakukan hal ini sebelum meletakkan rontgen . Periksa kualitas film foto thoraks tersebut

a) Amati seluruh film dan perhatikan dengan seksama kelainan yang ada. Ada keinginan menghentikan pengamatan di saat pertama menemukan kelainan tersebut, bila hal ini terjadi, maka kita cenderung akan melupakan bagian lain dari rontgen paru tersebut

b) Apabila telah menemukan kelainan, tentukan kelainan tersebut. Putuskan apakah lesi tersebut berada pada dinding, pleura, di dalam paru atau mediastinum

c) Hubungkan kelainan yang ditemukan. Apakah termasuk kedalam salah satu kategori dibawah ini:

a. Terlalu putih

b. Terlalu hitam

c. Terlalu besar

d. Berada di tempat yang salah

d) Interpretasi dasar terhadap rontgen thoraks mudah, namun ada tanda-tanda tambahan yang memerlukan latihan mata seperti seorang radiolog. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto thoraks

Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa:

1. Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah

2. Bayangan berawan atau berbercak

3. Adanya kavitas tunggal atau ganda

4. Bayangan bercak milier

5. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral

6. Destroyed lobe sampai destroyed lung

7. Kalsifikasi

8. Schwarte

Luasnya proses yang tampak pada foto thoraks dapat dibagi sebagai berikut:

i. Lesi minimal (minimal lesion)

Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra thorakalis IV atau korpus vertebra thorakalis V dan tidak dijumpai kavitas.

ii. Lesi sedang (moderately advanced lesion):

Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru, atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat atau tidak dapat disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih 4 cm.

iii. Lesi luas (far advanced)

Kelainan lebih luas dari lesi sedangGambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

c. Bayangan bercak milier

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

a. Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atasb. Kalsifikasi atau fibroticc. Kompleks ranked. Fibrothoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura

Luluh Paru (Destroyed Lung ) :

a. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.b. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit (PDPI, 2006).

Gambar 1. Primary Pulmonary TBC

(European Society of Radiology)

Gambar 2. Post primary pulmonary TBC(European Society of Radiology)

2.3.2. CT Scan

Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB inaktif/stabil yang ditunjukkan dengan adanya gambaran garis-garis fibrotic ireguler, pita parenkimal, kalsifikasi nodul dan adenopati, perubahan kelengkungan bronkovaskuler, bronkiektasis dan emfisema perisikatriksial. Seperti pemeriksaan foto thorak, penentuan bahwa kelainan inaktif tidak dapat hanya berdasarkan pada temuan CT scan pada pemeriksaan tunggal, namun selalu dihubungkan dengan kultur sputum yang negative dan pemeriksaan serial setiap saat. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya pembentukan kavitas dan lebih diandalkan daripada pemeriksaan foto thorak. (European Society of Radiology,2011)

Gambaran yang dapat ditemukan pada CT scan antara lain :

1. Penyakit pada parenkim

2. Kavitas

3. Nodul sentrilobular dan peningkatan opasitas area sentrilobular

4. Efusi pleura

Gambar 3. Primary Pulmonary TBC at CT(European Society of Radiology)

Gambar 4. Post primary pulmonary TBC at CT

Gambar 5. Post primary pulmonary TBC, endobronchial spread of infection with centrilobular nodules(European Society of Radiology)

Gambar 6. Miliary tuberculosis(European Society of Radiology)

Gambar 7. Tuberculous spondylitis with Pottss abscess(European Society of Radiology)

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas PenderitaNama

: Tn. Ali Mudaim Usia

: 46 th 1 bln 29 hariJenis kelamin

: Laki-lakiAlamat: Jl. KH Nawawi KM 3 Sinanggul RT 14/3 Mlonggo JeparaNo RM

: 01236808Agama

: Islam

Pekerjaan

: -Pendidikan

: -Status

: Menikah

SukuBangsa

: Jawa (WNI)Pemeriksaan

: X-Foto Thorax

Tanggal Pemeriksaan: 05 November 20143.2. Anamnesa (Alloanamnesa)Anamnesis

KeluhanUtama: Batuk darah- Onset

: 1 hari SMRS, mendadak

- Lokasi

: -- Kualitas: E4M5V6- Kuantitas: ADL dapat dilakukan sendiri Kronologis: Pasien merupakan pasien post opname 5 hari yang lalu di RSI Sultan Agung, dengan diagnosis PJK. Dari hasil anamnesis pasien mengeluh mengalami batuk darah (hemoptoe) sejak satu hari SMRS. Sebelumnya pasien mengalami batuk berdahak terus menerus selama 1 bulan disertai keringat pada malam hari dan penurunan berat badan. Kesadaran umum pasien masih baik namun terlihat lemah karena nafsu makannya terganggu.- Faktor yang memperberat: Dingin - Faktor yang memperingan: -- Gejala penyerta: keringat malam, anoreksia, malaise, BB turun.2. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit jantung koroner (+) Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat Kencing manis, kholesterol, asam urat disangkal.

Riwayat Darah tinggi (-), tidak minum obat Riwayat stroke sebelumnya (-)3. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Penderita seorang kepala rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung Sendiri (VIP).

Kesan : sosial ekonomi Baik.3.3. Diagnosis

Tuberkulosis Paru3.4. Pemeriksaan Penunjang3.4.1 Pemeriksaan Laboratorium (Bakteriologis Sputum BTA) Sewaktu I : negatif Pagi : negatif Sewaktu II : negatif3.4.2 Pemeriksaan Radiologi3.4.2.1. Gambaran Foto Thorak PA

Pembacaan Hasil Foto Thorak Proyeksi Posteroanterior:A. Cor : Tidak dapat dinilai. Bentuk dan letak normal B. Pulmo : corakan bronkovaskular meningkat 1. Tampak bercak pada lapang atas, tengah dan bawah paru kanan kiri disertai fibrosis 2. Tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithoraks kiri 3. Diafragma kanan setinggi costa 9 posterior, sudut kostofrenikus kanan suram dan kiri tumpul Kesan Foto Thorak Proyeksi Posteroanterior:a) Pulmo : tuberkulosis paru b) Suspek efusi pleura kananc) Efusi pleura kiri d) Cor : bentuk dan letak normal BAB IV

PEMBAHASANTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh infeksi kuman (Mycobacterium tuberkulosis) yang disebut juga bakteri tahan asam.. Gejala dari penyakit tuberkulosis diantaranya batuk yang berlangsung lebih dari 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, demam, keringat malam, anoreksia, malaise, dan berat badan badan menurun.Penegakan diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini diapatkan pasien seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke RS Islam Sultan Agung dengan dengan batuk darah, disertai keringat pada malam hari dan penurunan berat badan serta batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu tanpa ada penurunan kesadaran.Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah foto thorak proyeksi posteroanterior. Pada foto thorak tersebut jantung tidak dapat dinilai, namun bentuk dan letak normal. Sedangkan untuk gambaran paru-parunya didapatkan corakan bronkovaskular meningkat, tampak bercak pada lapang atas, tengah dan bawah paru kanan kiri disertai fibrosis, tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithoraks kiri, diafragma kanan setinggi costa 9 posterior, serta sudut kostofrenikus kanan suram dan kiri tumpul Kesan yang didapat dari pemeriksaan foto thorak proyeksi posteroanterior yaitu terdapat tuberkulosis paru, suspek efusi pleura kanan, dan efusi pleura kiri serta bentuk dan letak jantung normal. BAB V

KESIMPULANSeorang pasien Tn. AM usia 46 tahun dengan batuk darah, disertai keringat pada malam hari dan penurunan berat badan serta batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu tanpa ada penurunan kesadaran. Pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thorak proyeksi posteroanterior di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Kesan yang didapat dari pemeriksaan tersebut adalah terdapat tuberkulosis paru, suspek efusi pleura kanan, dan efusi pleura kiri serta bentuk dan letak jantung normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ben-Salma W, Ben-Kahla I, Marzouk M, Farjeni A, Ghezal S, Ben-Said M, dkk. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum by patho-TB kit in comparison with direct microscopy and culture. Diagnostic Microbiol Infect Dis. 2009;65(3):2325. 2. Bonnafini, P., Ippolito, D.,2011, Imaging features in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis, ESR3. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. 20064. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, Mc Adams HP. Infectionc of the Lung and Pleura. In: Imaging of Disease of the Chest, Fourth Edition, Mosby, 2005: 208-2245. Soeroso L. Mutiara Paru. Buku Atlas Radiologi dan Ilustrasi Kasus. Penerbit Buku Kedokteran EGC 2007: 12-66. Safiyuddin T. Program Pendidikan Dokter Sebagai Kunci Utama dalam Pemberantasan TB di Indonesia, Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Pulmonologi pada Fakultas Kedokteran UISU 20087. Situmorang RV. Analisi Keterlambatan Diagnosis dan Pengobatan TB Paru pada Pasien yang Datang ke SMF Paru RS Adam Malik Medan, Tesis Spesialis I Paru FK USU, 20118. Masniari L, Aditama TY, Wiyono WH, Hupudyo H. Penilaian Hasil Pengobatan TB Paru dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhinya Serta Alasannya Putus Berobat di RS Persahabatan Jakarta. J Respir Indo, 2005: 25:9-229. Supiono. Pengaruh Pemberian Soy Protein terhadap Konversi BTA Sputum pada TB Paru Kategori 1 Fase Intensif di RSUP. H. Adam Malik Medan. Tesis Spesialis I Paru FK USU 2006