BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA JANUARI 2015

TUBERCULOSIS PARU

Disusun oleh :

Sri putriana 110 210 0014

Ayu Pratiwi Sarif 110 210 0083

Andi Dika Gustri 110 210 0116

Pembimbing :

dr. Praharsa Akmaja Chaetajaka

Supervisor

Dr Shofiyah Latief, Sp Rad, M.kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini menyatakan bahwa :

Nama : Sri putriana (110 210 0014 )

Ayu Pratiwi Sarif ( 110 210 0083 )

Andi Dika Gustri ( 110 210 0116 )

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Lapsus : Tuberculosis paru

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik dalam bagian Ilmu

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Januari 2015

Mengetahui,

Residen Pembimbing Supervisor

dr. Praharsa Akmaja Chaetajaka dr. Shofiyah Latief, Sp. Rad, Mkes

penguji

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... ii

DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii

I. STATUS PASIEN ....................................................................................... 1

II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 5

A. PENADAHULUAN ........................................................................... 5

1.DEFINISI ........................................................................................... 5

2.EPIDEMIOLOGI ............................................................................... 5

3.ETIOLOGI ......................................................................................... 5

4.. KLASIFIKASI ................................................................................. 5

B. ANATOMI............................................................................................ 9

C. PATOGENESIS.................................................................................... 10

D. DIAGNOSTIK...................................................................................... 12

E. DIAGNOSIS BANDING...................................................................... 22

F. KOMPLIKASI...................................................................................... 25

G. PENGOBATAN .................................................................................. 29

H. PROGNOSIS ....................................................................................... 31

I.PENCEGAHAN...................................................................................... 31

III. DISKUSI ..................................................................................................... 33

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 35

3

I. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Muh. Ali

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor rekam medik : 692416

Alamat : -

Perawatan bagian : Infection Center Kamar ISO

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Batuk-batuk

Riwayat penyakit sekarang: Dialami sejak sebulan yang lalu disertai

sesak nafas dan lender berwarna kehijauan, tidak ada darah, ada demam

sejak satu bulan terakhir demam tidak terus menerus kadang disertai

keringat pada malam hari, menggigil tidak ada, nafsu makan menurun,

mual muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, BAB encer frekuensi dua

kali tidak disertai lendir dan darah, pasien mengalami diare selama 1

bulan terakhir, BAK lancar kesan cukup, penurunan berat badan ada,

tapi tidak diketahui berapa Kg.

Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat batuk berdarah

sebelumnya tidak ada, riwayat pengobatan 6 bulan disangkal, riwayat

PJK dan DM tidak diketahui, riwayat seks bebas disangkal, riwayat

pemakaian obat suntik disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang, gizi cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

4

Suhu : 36,9oC

Pernafasan : 32x/menit

Status Generalis :

Mata : Anemia (-), ikterus (-), perdarahan

subkonjungtiva (-)

THT : Tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),

lidah kotor (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)

Leher : DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),

kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris, bunyi pernapasan hemithorax dextra

Ronchi whezzing -/-

+ +

- -

- -

Cor : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : datar , ikut gerak napas, dinding abdomen normal

Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)

Hepar / Lien sulit dinilai

5

Perkusi

:

dalam batas normal

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 14.55x103/uL 4.00- 10.0 [103/uL]

RBC 4.45x106/uL 4.00-6.00 [106/uL]

PLT 631x103/uL 150-400 [103/uL]

Pemeriksaan sputum BTA 3x

Pewarnaan BTA 1 hasil negatif

Pewarnaan BTA 2 hasil negatif

Pewarnaan BTA 3 hasil 1+

E. RADIOLOGI

6

Foto thorax AP :

- Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru

- Cor dengan CTI dalam batas normal, aorta normal

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan : TB Paru Duplex aktif

F. DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan radiologi, pasien ini didiagnosis Tuberkulosis paru

Duplex aktif

7

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN 1. DEFINISI

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh

basil Mycobactrium Tuberculosis. Tuberkulosis merupakan salah satu

penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Penyebaran tuberkulosis

melalui inhalasi droplet nuklei aerosol dari pasien yang terinfeksi1,2

2. EPIDEMIOLOGI

Sekitar sepertiga dari populasi orang didunia terinfeksi (berdasarkan

survei uji kulit tuberkulin). Dari mereka yang terinfeksi, mungkin 15 juta

memiliki penyakit aktif pada waktu tertentu. Pada tahun 2011,

diperkirakan 8,7 juta kasus TB baru terjadi di seluruh dunia (125 /

100.000). Sekitar 5,1 juta kasus ini terjadi di Asia, dan sekitar 2,2 juta

terjadi di Afrika. jumlah kasus bervariasi menurut negara, usia, ras, jenis

kelamin, dan status sosial ekonomi. India dan China melaporkan jumlah

terbesar kasus baru, tetapi Afrika Selatan memiliki angka kasus terbesar:

993 / 100.000.3

Tingkat infeksi (TB yang rentan terhadap obat) dan mortalitas

menurun. Kasus baru menurun 2,2% antara tahun 2010 dan 2011,

memperluas jumlah yang telah terjadi selama beberapa tahun.

8

Kecenderungan ini mungkin karena sebagian upaya pengendalian TB

global yang telah tersedia lebih banyak.3

Di Indonesia Tuberculosis masih merupakan salah satu penyakit yang

menimbulkan masalah kesehatan di masyarakat, penderita TB di Indonesia

merupakan urutan ketiga terbanyak di dunia setelah cina dan India. Insiden

kasus TB BTA positif sekitar 10 per 100.000 penduduk (Depkes 2007).12

3. ETIOLOGI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis bacillus. Sekitar 95% dari kasus TB dan 98%

yang meyebabkan kematian terjadi di Negara berkembang.

Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang berukuran kecil dengan

pertumbuhan yang lambat dimana transmisinya melalu saluran nafas atau

inhalasi droplet nuclei. Tuberkulosis berbentuk basil silinder, non-motil,

non-spora, tidak memproduksi toksin, dengan panjang kira-kira 2-4 um.2,5

4. KLASIFIKASI

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,

tidak termasuk pleura.

1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak  (BTA)6

  TB paru dibagi atas:

  a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

  Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak 

menunjukkan hasil BTA positif

 

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak  menunjukkan

BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan

gambaran tuberkulosis aktif

Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunujukan

BTApsoitif dan biakan positif

9

 

  b. Tuberkulosis paru BTA (-)

 

  Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA

negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi

menunjukkan tuberkulosis aktif

Hasil pemeriksaam dahak 3 kali menunjuka BTA negative

dan biakan IM.Tuberculosis

   

2. Berdasarkan tipe pasien6

 Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.

Ada beberapa tipe pasien yaitu :

  a. Kasus baru

   Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

  b. Kasus kambuh (relaps)

 

  Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat

pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh

ataupengobatan lengkap, kemudian kembali  lagi berobat dengan

hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi

dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka

harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

 - - Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur,

keganasan dll)

 - - TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis

yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

  c. Kasus defaulted atau drop out

    Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan

tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum

10

masa pengobatannya selesai.

  d. Kasus gagal

 

  Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali

menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir

pengobatan) atau akhir pengobatan.

  e. Kasus kronik

 

  Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif

setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2

dengan pengawasan yang baik

  f. Kasus Bekas TB:

 

  - Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila

ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang

tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang

menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih

mendukung

 

  - Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah

mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang

tidak ada perubahan gambaran radiologi

Tuberkulosis Ekstra Paru6

    Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ

tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak,

tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.

    Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi

anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan

pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan

konsisten dengan TB ekstraparu aktif.

11

B. ANATOMI

Setiap paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura visceral melekat

langsung pada paru-paru, sedangkan pleura parietal yang membatasi

bagian dalam dinding dada, permukaan atas dari diafragma, dan organ

yang terletak dibagian tengah dari dada. Diantara pleura viseralis dan

pleura parietalis terdapat ruang potensial yang dikenal dengan kavum

pleura yang secara fisiologis berisi cairan serous yang berfungsi untuk

meminimalisasi gesekan saat proses pernapasan. Selain cairan serous,

potensial spase di kavum pleura juga dapat terisi oleh udara, darah dan

nanah (pus).7,8

Fungsi utama dari paru-paru adalah ventilasi dan perfusi dimana

terjadi pertukaran gas antara udara alveolar dan darah dalam kapiler

alveolar.1Paru-paru menempati dua per tiga bagian toraks, dibagian medial

dibatasi oleh tulang belakang, jantung, dan mediastinum dan dibagian

inferior oleh diagfragma. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus yaitu lobus

atas, tengah dan bawah., sedangkan paru-paru kiri memiliki 2 lobus yaitu

lobus atas dan bawah.4,5,6

Gambar 1

12

Anatomi Saluran Pernafasan (Sumber: Wheather’s Functional Histology,

Respiratory System)9

Gambar 2

Segmen Pulmo Normal (Sumber : Anatomy of The Lung, Thomas W.

Rice)6

C. PATOGENESIS

Secara pathogenesis, kuman tuberculosis yang masuk melalui saluran

napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu

sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Akibat

penyebaran kuman secara hematogen dan limfogen, maka akan terjadi radang

saluran getah bening (limfangitis) dan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah

bening di hilus (limfadenitis regional). afek primer bersama dengan

limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini

akan mengalami beberapa kondisi sebagai berikut 10,14:

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad

intergrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang ghon, garis fibrotic,

sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara perkontinuitatum, bronkogen, hematogen dan

limfogen.

13

Gambar 3. Respon imun terhadap M.tubercolosis (Sumber: Tuberculosis

(Mycobacterium Tuberculosis) in Nelson Textbook of Pediatrics 19th Editoin)3

Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian

tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post

primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk

dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya.

Tuberculosis post-primer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak

di segmen apical dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini dapat

sembuh sempurna, sembuh dengan meninggalkan bekas berupa jaringan

fibrotic yang selanjutnya akan mengalami kalsifikasi yang dapat juga aktif

kembali membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas, serta dapat

meluas dan membentuk kavitas sklerotik.Biasanya TB primer terjadi pada

anak-anak dan TB post primer terjadi pada orang dewasa.14,15

D. DIAGNOSTIK

ANAMNESIS

14

Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau

malah banyak pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan

kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :

Demam, biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-

kadang panas badan dapat mencapi 40-41°C. serangan demam pertama dapat

sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya

hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah

bebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh

daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang

masuk15.

Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Bila terjadi karena adanya

iritasi bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang

keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin

saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni

setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan berkembang. Sifat

batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul

peradangan menjadi produktif (sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah

berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan

batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi

pada ulkus dinding bronchus15.

Sesak Napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan

sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut

yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru15.

Nyeri Dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi

radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi

gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya15.

Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise

sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan. Badan makin kurus

(Berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll.

15

Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara

teratur15.

PEMERIKSAAN FISIS15

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan keadaan umum pasien mungkin

ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam

subfebris, dan kurus atau berat badan menurun.

Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan

pasti terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomtik.

Demikian juga jika sarang penyakit terletak didalam akan sulit menemukan

kelaonan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4

cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, auskultasi. Secara

anamnesis dan pemeriksaan fisis TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia

biasa.

Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks

(puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan

perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkhial. Akan didapatkan juga

suara napas tambahan berupa ronkhi basah kasar. Tetapi bila infiltrate ini diliputi

oleh penebalan pleura , suara napasnya menjadi vesikuler melemah bila terdapat

kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan

auskultasi memberikan suara amforik.

Pada fibrosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan

atrofi dan retraksi otot-otot intercostalis. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan

menarik sisi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih

hiperinflasi. Bila jaringan fibrotic amat luas yakni lebih dari setengah jumlah

jaringan paru-paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan

selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti

terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disisn akan didapatkan tanda-

tand apulmonal dan gagal jantung kanan seperti takipneu, takikardi, sianosis, right

16

ventricular lift, right atrial gallop, murmur graham stell, bunyi P2 yang mengeras,

vena jugularis yang meningkat, hepatoegali. Asites dan udema.

Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru

yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak.

Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar suara

sama sekali.

Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit paru

dicuriga dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin

atau uji tuberkulin yang positif.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah

Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat

tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang

sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, limfosit dalam

batas normal, dan laju endap darah mulai meningkat15.

b. Sputum

Pemeriksaan sputum adalah pemting dengan ditemukannya kuman

BTA.diagnosis tuberculosis sudah dapt dipastikan. Disamping itu

pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap

pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah

sehingga dapat dikerjakn dipuskesmas. Tetapi kadang-kadang tidak

mudah untuk mendapat sputum. Terutama pasien yang tidak batuk atau

batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum

pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan

di ajarkan reflex batuk. BTA dari sputum juga bisa diapatkan pada anak-

anak dengan cara biasan lambung Karena pada anak sulit menegluarkan

dahak. Sputum diperiksa sesegera mungkin15.

Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit

ditemukan. Kuman baru ditemukan bila bronkus yag terlibat proses

17

penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang trelibat

prosespenyakit ini trebuka keluar. Sehingga sputum yang mengandung

kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50%

pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum

mereka. Kriteria sputum BTA positif bila sekurang-kurangnya

ditemukan 3 batang kuman BTA dalam satu sediaan. Dengan kata lain

diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum15.

Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman

sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkuiosis mulai tampak.

Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan

dinyatakan negative.medium biakan yang sering dipakai yaitu

lowenslein Jensen, kudoh atau ogawa. Untuk pemerksaan BTA sediaan

mikroskopis biasa dan sediaan biakan. Bahan-bahan selain sputum dapat

juga diambil dari bilasan bronchus, jaringan paru, pleura, cairan pleura,

cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan tinja15.

Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen ini dapat dilakukan dengan cara

mikroskopik maupun biakan3.

Interpretasi dari hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan

adalah :

o 2 kali positif, 1 kali negatif : mikroskopik positif

o 1 kali positif, 2 kali negatif : ulangi BTA 3 kali, kemudian

Bila 1 kali positif, 2 kali negatif : mikroskopik positif

Bila 3 kali negatif : mikroskopik negatif

c. Tes Tuberkulin15

pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan

diagnosis tuberculosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai

tes mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1cc tuberkulin PPD. Tes

tuberculin hanya menyatakan apakah individu sedang atau pernah

mengalami infeksi M. tuberculosis, M bovis, vaksinasi BCG dan

18

M.ycobacteria pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi

tipe lambat.

Bila pembentukan antibodi seuler cukup miasalnya pada penularan dengan

kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada

keadaan diman pembentukan antibodi humoral amat berkurang maka akan

mudah terjadi penyakit sesudah penularan.

Tes mantoux ini dibagi dalam : 1) indurasi 0-5 mm (diameternya):

mantoux negative = golongan non sensitivity. Di sini peran antibody

humoral paling menonjol: 2) indurasi 6-9 mm: hasil meragukan= golongan

low grade sensitivity. Disini peran antibody humoral masih menonjol: 3).

Indurasi 10-15mm: mantoux positif = golongan normal sensitivity: disini

peran kedua antibody seimbang: 4) indurasi lebih dari 15mm : mantoux

positif kuat = golongan hypersensitivity: disnin peran antibody seluler paling

menonjol.

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu)

yakni :

pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis

Anergi, penyakit sistemik berat

Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar

air, polimielitis

Reaksi hipersensivitas menurun pada penyakit limforetikuler

(Hodgkin)

Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat

imunosupresi lainnya

Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis

untuk menemukan lesi tuberkulis. Lokasi lesi tuberkulis umumnya didaerah apeks

19

paru (segmen apical lobus atas atau segmen

apical lobus bawah), tetapi juga mengenai

lobus bawah (bagian inferior) atau didaerah

hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada

tuberculosis endobronkhial)15.

Gambar 4 Foto Thorax Normal (Sumber : Principles of Chest

Roentgenology 4th Edition.)10

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-

sarang pneumoni, gambaran raadiologis berupa bercak-bercak

seperti awan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi

sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa

bulatan dengan batsa yang tegas15.

.

Gambar 5Tuberculosis Aktif dengan Cavitas di Pulmo Dextra (Sumber :Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16

20

Gambar 6

Tuberculosis aktif dengan Bercak Berawan (Sumber : Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16

Menurut American Thoracic Society and National Tuberculosis

Association luasnya proses yang tampak pada Foto Thoraks dapat dibagi

sebagai berikut.17

1. Lesi minimal, yaitu bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru

dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di

atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai

kavitas.

2. Lesi sedang, yaitu bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat

menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas

dari satu paru atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas

satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat,

lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu

paru dan proses ini dapat atau tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas

maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih 4 cm.

3. Lesi luas, yaitu bila proses lebih luas dari lesi sedang.

21

Gambar 7

Skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Radiologi Diagnostik Edisi Kedua FKUI)17

Gambar 8

Gambaran Radiologi berdasarkan skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Tuberculosis, Jerrold J. Ellner)4

Tuberkulosis primer muncul setelah terinfeksi oleh Mycobacterium

Tuberculosis melalui inhalasi basil tuberkel yang akan memunculkan respon

inflamasi akibat dari infeksi M. Tubeculosis dan bermanifestasi sebagai Ghon

focus atau Primary focus pada foto x-ray thorax dengan gambararn airspace

opacity. Selan itu dapat ditemukan juga pembesaran hilus atau pembesaran

paratracheal limfonodus. Gabungan antara ghon focus dan pembesaran hilus

disebut Primary Complex atau Ranke Complex18

22

Gambar 9Pada foto thoraks tampak airspace opacity (panah kecil) pada lobus inferior

dextra dan pembesaran hilus (panah besar). Ini adalah gambaran dari primary complex (Ghon focus dan pembesaran hilus ipsilateral) yang khas pada

tuberculosis primer pada anak. (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphic, 2007)19

Gambar 10

Pada foto thoraks diatas ditemukan gambaran opak berbentuk bulat pada apex paru kiri. (Sumber: Basic Chest Radiology on TB Clinican)19

23

Gambaran radiologic TB pada orang dewasa prosesnya berlokalisasi

dilapangan atas paru pada daerah apeks paru atau daerah subapikal; yang seperti

kita ketahui semuanya bahwa proses TB ini adalah proses post primer. Gambaran

radiologik dapat kita bedakan:

1. Tanda TB masih aktif20

Terlihat bercak-bercak halus atau kasar.

Diantara bercak-bercak tersebut masih terlihat banyak jaringan

paru yang masih sehat.

Gambaran berawan tipis atau padat

Sebagian besar paru lapangan atas tertutup dengan infiltrat,

tetapi masih terlihat lapangan atas paru-paru yang masih sehat.

Gambar 11

TB paru aktif tampak bercak halus pada lapangan atas paru (Sumber: Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20

2. Tanda TB paru tenang20

Bintik-bintik kalsifikasi

24

Tampak densitasnya seperti densitas caput/ densitas tinggi/

radioopak putih, dengan macam-macam bentuk atau besarnya.

Garis fibrosis

Berupa garis-garis agak lurus, dengan kaliber yang sama, tidak

bercabang-cabang seperti pembuluh darah. Proses fibrosis ini dapat

menyebabkan retraksi dari hilus atau trakea ke sisi proses tersebut.

Gambar 12

TB paru tenang tampak garis fibrosis pada kedua lapangan paru. (Sumber: A

Radiologic Review in RadioGraphic )5

E. DIAGNOSIS BANDING

Faktor utama dan terpenting dalam mendiagnosis pasien dengan tuberculosis

adalah riwayat pengobatan sebelumnya. Riwayat keluarga juga harus ditanyakan

terutama kontak lansung dengan pasien yang terinfeksi.Orang-orang dengan asma,

bronchitis kronik harus disuspek dengan infeksi tuberculosis.

1. Bronkhitis kronik

25

Pasien dengan bronchitis kronik akan merasakan dingin. Pasien memiliki

riwayat batuk berlendir selama bertahun-tahun, tetapi gejela yang lain sangat

kurang. Pasien dengan tuberculosis biasanya memberikan onset gejala yang

pasti.Bronkitis kronik memiliki suara nafas yang keras dan terdengar hampir atau

seluruh lapangan paru akan tetapi pada tuberculosis perubahan suara nafas hanya

terdengar pada daerah lesi yang biasanya pada daerah apex pada satu atau kedua

paru21,22,23.

Gambar 13

Bronchitis kronik. Memberikan gambaran bercak pada kedua lapangan paru 25

2. Bronkiektasis

Bronkiektasis tidak begitu mudah untuk dibedakan.Banyak pasien dengan

bronkiektesis telah diobati dengan tuberculosis selama bertahun-tahun yang

sebenarnya mereka tidak menderita tuberculosis. Bronkiektasis biasanya

penyebab sekunder dari penyakit infeksi pernafasan akut maupun kronik.Batuk

dan dahak pada penderita bronkiektasis biasanya datatng pada saat serangan

disertai dengan remisi21,22,23..

26

Gambar 14

Bronkietaksis kistik, lesi opak berbentuk cincin pada daerah basal kanan (kiri), Bronkografi : menunjukan bronkietaksis simetris yang disertai dilatasi bronchus lobus

bawah (kanan)

3. AbsesPulmonal

Kebanyakan abses pulmonal diikuti dengan infeksi dari atau operasi saluran

pernafasan atas dan mulut. Batuk, sputum yang banyak, dan gejala sepsis adalah

karakteristik dari akut abses pulmonal. Gejala khas ini juga dapat ditemukan pada

bentuk kronis. Dalam pemeriksaan xray akan ditemukan kavitas abses dengan

gambaran fluid level, yang dimana tidak ditemukan pada

tuberculosis21,22,23..

27

Gambar 15

Abses paru lesi kavitas pada zona tengah kanan disertai bats cairan (air fluid level)

4. Pneumonia

Dalam hal dugaan adanya pneumonia, maka keterangan klinis, laboratorium,

seperti jumlah leukosit dan hitung jenis penting untuk diketahui. Hal tersebut

dapat membantu menegakkan diagnosis. Lebih dari 65% pneumonia pada

anak-anak yang terjadi karena infeksi virus21,22,23..

gambar 16

pneumonia lobus atas kanan terikat di bagian inferior oleh fisura horizontal. Penumpulan sudut kostophrenicus kanan oleh efusi pleura

5. Pneumonokoniosis

Kondisi ini dimana seseorang terpapar oleh partikel yang sangat halus dari debu,

pasir, batubara. Adanya riwayat terpapar, batuk yang awalnya kering dan menjadi

produktif, keringat malam, dan kelemahan23.

28

gambar 17 pneumoconiosis, terdapat bayangan nodular kasar

F. KOMPLIKASI

Pada pasien tuberculosis dapat terjadi beberapa komplikasi baik sebelum

pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah efusi pleura, meningitis TB,

pericarditis TB, Spondylitis TB, TB milier.6

Gambar 18 TB paru dengan efusi pleura tampak airspace opacity pada lobus kiri bawah disertai perselubungan homogen yang menutupi sinus costofrenikus kiri (Radiographic

Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20

29

Gambar 19

TB paru dengan

atelektasis 25

Gambar 20

CT-Scan Pericarditis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18

30

Gambar 21 Spondylitis TB

(Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18

Gambar 22. Meningitis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18

Tuberkulosis miliar

TB miliar lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia sangat muda, sangat

tua dan pasien yang mengidap HIV. Ini terjadi karena reaktivasi dari kuman TB.

Pada gambaran radiologi thoraks terlihat gambaran miliar yang tersebar pada

kedua lapang paru dengan ukuran <2mm.18 Gejala yang ditemukan pada TB miliar

demam terus menerus, penurunan berat badan, keringat malam, serta tanda dan

gejala khasnya2,15

31

Gambar 23. TB Miliar25

Gambar 24. TB Miliar18

G. PENGOBATAN

Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar

dapat mencegah perkembangan resistensi obat. Oleh karena itu. WHO telah

meneraplan strategi DOTS dimana terdapat petugas kesahatan tambahan

yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk

emmastikan kepatuhannya. WHO juga telah mentapkan resimen pengobatan

yang membagi pasien 4 kategori berbeda menurut efiniso kasus tersebut15

1. Kategori 1 pasien tuberculosis paru dengan sputum BTA positif dan kasus

baru, TB lainnya dalam keadaan TB berat seperti meningitis Tuberculosis,

miliaris, perikarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondilitis

dengan gangguan neurologic, sputum BTA negatef tetapi kelainan di paru

luas, TB usus dan saluran kemih. Pengobatan fase initialnya terdiri dari

32

2HRZEs (E), setiap hari selama 2 bulan obat H,R,Z dan S atau E. sputum

BTA awal yang positif setelah 2 bulan diharapkan menjadi negative dan

kemudian dilanjutkan ke fase lanjtan 4HR, R3 atau 6HE. Apabila sputum

BTA masuh tetap postif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang dengan

4 minggu lagi tanpa melihat apakah sputum negative atau tidak15

2. Kategori 2. Pasien kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif .

pengobatan fase initial terdiri dari 2HRZES/1HRZE, yaitu R dengan H, Z,

E setisp hsri selama 3 bulan ditambah dengan S selama 2 bulan pertama.

Apabila sputum BTA masih negative, fase lanjutan bisa segera dimulai.

Apabila sputum BTA postif pada minggu 12, fase initial dengan 4 obat

dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke empat sputum BTA masih

positif, semua obat diberikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum

untuk uji kepekaan. Obat dilanjutkan memakai resimen fase lanjutan yaitu

5H3R3E3 atau 5HRE15

3. Kategori 3. Pasien TB dnegan sputum BTA negative tetapi kelainan paru

tidak luas dan kasus ekstra pulmonal (selain kategori 1). Pengobatan fase

initial terdiri dari 2HRZ atau 2H3R3E3Z3 yang diteruskan dengan fase

lanjutan 2 HR atau H3R315

4. Kategori 4. Tuberculosis kronik, pada pasien ini mungkin mengalami

resistensi ganda. Sputumnya harus di kultur dan di uji kepekaan obat.

Untuk seumur hidupnya di beri H saja (WHO) atau sesuai rekomendasi

WHO untuk pengobatan TB resistensi ganda (multidrug resistant

tuberculosis)/MDR-TB15

Tabel 1 Resimen obat TB di Indonesia

33

Tabel 2 Dosis Obat TB di Indonesia

34

Tabel 3 Efek samping Obat TB

H. PROGNOSIS

Sebelumnya ditemukan anti tuberculosis, penderita tuberculosis paru

mempunyai masa depan yang suram, seperti hanya penderita kanker paru pada

saat ini. Terapi sejak ditemukan obat anti tuberculosis, apalagi ditemukan

rifampisisn dan lain-lain, maka masa depan penderita tuberculosis paru sangat

35

cerah. Kecuali penderita yang telah mengalami relaps (kekambuhan), atau

terjadi penyulit pada organ lain di dalam rongga dada, maka penderita-

penderita demikian banyak yang jatuh ke dalam kor-pulmonal. Bila terbentuk

kaverne yang cukup besar, kemungkinan batuk darah hebat dapat terjadi dan

keadaan ini sering menimbulkan kematian, walaupun secara tidak langsung.

Untuk diabetes mellitus yang sulit dilakukan regulasi, dapat menyebabkan

penyembuhan penderita menjadi lama, walaupun telah memakai regimen yang

adekuat.

I. PENCEGAHAN

Vaksinasi BCG26

Vaksinasi orang yang non-imun dengan BCG (basil Calmette-

Guerin), suatu strain TB sapi non-virulen, menghasilkan imunitas dan

mengurangi risikoTB paru sebesar 70%. Layanan kesehatan komunitas

harus diberitahu bila seorang pasien terdiagnosis TB, untuk melacak

kontak dan mencegah penyebaran. Kontak diskrining dengan tes Heaf. Jka

tes ini menunjukkan suatu risiko infeksi, maka radiografi dada dan tindak

lanjut yang sesuai harus dijadwalkan.

Kemoprofilaksis27

Kemoprofilaksis terhadap tuberculosis merupakan masalah

tersendiri dalam penanggulangan tuberculosis paru disampig diagnosis

yang cepat dan pengobatan yang adekuat. Isoniazid banyak dipakai selama

ini karena harganya murah dan efek samping sedikit (terbanyak hepatitis

dengan frekuensi 1%), sedangkan yang berusia lebih dari 50 tahun adalah

2%. Obat alternative lain setelah isoniazid adalah rifampisin beberapa

penelitian ada satu DAT (International Unioun Againts Tuberculosis)

menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun dan

dapat menurunkan insiden tuberculosis 55%-83%,dan kepatuhan dengan

minum obat yang baik dapat mencapai penurunan 90%.

36

Lama profilaksis optimal belum diketahui tetapi banyak peneliti

menganjurkan waktu antara 6-12 bulan, antara lain dari American

Thoracic Society dan US Center for Diseases Control terhadap tersangka

dengan pasien uji tuberculin yang diameternya lebih dari 5-10 nm.

III. DISKUSI

A. RESUME KLINIS

Seorang laki-laki umur 41 tahun masuk rumah sakit dengan

keluhan batuk-batuk dialami sejak 1 bulan yang lalu, lendir (+) warna

kehijauan, darah (-), sesak (+) sejak 1 bulan yang lalu juga. Demam (+)

tapi tidak terus menerus. Keringat malam hari kadang (+), penurunan berat

badan ada, nafsu makan menurun. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-),

nyeri perut (-), Buang air besar encer, frekuensi 2 kali/hari lender dan

darah (-), BAB encer dirasakan sekitar 1 bulan yang lalu, BAK kesan

normal warna kuning.

Pasien sakit sedang dan kesadaran komposmentis. Dari

pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal.pada pemeriksaan fisis

auskultasi di temukan ronkhi pada kedua paru. pemeriksaan Laboratorium

ditemukan leukositosis.

Pada pemeriksaan radiologi terlihat adanya bercak-bercak berawan

pada Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru, Cor dengan CTI

dalam batas normal, aorta normal, Kedua sinus dan diafragma

baik,Tulang-tulang intak. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis,

laboratorium dan pemeriksaan radiologi pasien didiagnosis dengan TB

paru duplex aktif.

.

B. DISKUSI ANALISIS KASUS

Pasien dalam kasus ini datang dengan keluhan batuk yang di alami

sejak 1 bulan yang lalu, ada riwayat demam dan keringat malam,. Sesuai

37

dengan gejala TB pada buku ilmu penyakit dalam yaitu batuk yang terjadi

karena iritasi pada bronchus, batuk diperlukan untuk membuang produk

radang keluar. Demam, biasanya subfebril dan dipengaruhi oleh daya

tahan tubuh pasien dan jumlah bakteri M. tubercolosis yang masuk. Sesak

timbul biasanya setelah ada infiltrate pada lapangan paru. Untuk standar

pemeriksaan TB dilakukan pemeriksaan Sputum BTA 3 kali SPS (sewaktu

pagi sewaktu), pada pasien ini yang positif hanya pada pemeriksaan

sputum yang ketiga. Tujuan dilakukan pemriksaan ini adalah untuk

menemukan kuman BTA dan diagnosis TB dapat ditegakkan dan

disamping itu pemeriksaan sputum dapat sebagai evaluasi pemberian

obat..

Untuk lebih menunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan foto thorak.

pada pasien ini hasil foto thoraksnya Tampak bercak-bercak berawan

pada kedua lapangan paru terutama di apeks paru. Menurut kepustakaan,

hal ini disebabkan karena tuberkulosis disebabkan oleh Mycobakterium

tuberculosis yang merupakan bakteri aerob sehingga bakteri ini lebih

menyukai tempat- tempat yang memiliki tekanan oksigen yang tinggi.

Seperti pada apex paru. Oleh karena itu, kecenderungan lesi berada di

lapangan paru atas dan hal ini menunjukkan bahwa pasien menderita TB

aktif.. Cor dengan CTI dalam batas normal, aorta normal, Kedua sinus dan

diafragma baik,Tulang-tulang intak. Kesan : TB Paru Duplex aktif.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. 31. Prof. dr. Hood Alsagaff. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.2002

2. 32. Jerrold J. Ellner. Tuberculosis

3. 36. Dylan Tierney, MD; Edward A. Nardell, MD. Content last modified

March 2014; The Merck Manual Professional Edition; Infectious Disease:

Tuberculosis. Copyright 2010-2014 Merck Sharp & Dohme Corp, a

subsidiary of Merck & Co, Inc, Whitehouse Station, N.J, U.S.A.

4. Helper Sahat P. Manalu. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian TB

Paru dan Upaya Penanggulangannya.

5. 33. Zulkifli Amin. Clinical Tuberculosis Problems and Management in

Clinical Practice. 2006

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis Pedoman dan

Penatalaksanaan di Indonesia.2006

7. Kurt H. Albertine, PhD. Anatomy Of The Lungs in Text Book Of

Respiratory Medicine 5th edition Murray & Nadel

8. J.A Innes. Respiratory Disease in Davidson’s Principles and Practice of

Medicine.

9. Thomas W. Rice. Anatomy of The Lung in Pearson’s Thoracic and

Esophageal Surgery Third Edition.

10. 34. Gray’s Anatomy. Pleura, lungs, trachea and bronchi.

11. Harold Ellis. Clinical Anatomy Applied anatomy for students and junior

doctors eleventh edition. 2006. Blackwell Publishing

12. Wheater’s Functional Histology. Respiratory system

39

13. Lawrence R. Goodman. Felson’s Principles of Chest Roentgenology 4 th

edition. 2015.

14. 35. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

15. 37. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Sudoyo Heru dkk.

Tuberkulosis Paru. Amin Zulkifli, Bahas Asril, hal 2232-3. Interna

Publishing. Jakarta 2009.

16. 38. Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed

17. 39. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. 2005. FKUI

18. 40. Joshua Burrill. Tuberculosis : A Radiologic Review in RadioGraphics.

2007

19. Adnan, M, Diktat Radiologi (II), Makassar, Bagian Radiologi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.

20. 41. Disease of the chest,2105 from

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1050731

21. Lecture Notes RadiologiPradip R. Patel. Edisikedua. Erlangga Medical

Series (Semuareferensi gambar)

22. Francis J. Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National

Tuberculosis Center.

23. Jeremy P.T Ward. At a Glance Sistem Respirasi Edisi Kedua. 2002

24. Edward D. Chan. Tuberculosis

40