LAPORAN KASbes

download LAPORAN KASbes

of 24

  • date post

    07-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    204
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of LAPORAN KASbes

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG PRIA 50 TAHUN DENGAN ANEMIA SEDANG NORMOSITIK NORMOKROMIK, PARESIS et cause LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN, INSUFISIENSI RENAL DAN PIURIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh: ANINDHITA YURISKA F G6A 009 031

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

2010 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian

: Anindhita Yuriska F : G6A 009 031 : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP

Judul : Seorang Pria 50 Tahun dengan Anemia Sedang Normositik Normokromik, Paresis et cause Limfoma Maligna Non Hodgkin, Insufisiensi Renal dan Piuria Pembimbing : dr. Santosa, SpPD

Semarang, 16 Januari 2009 Pembimbing

dr.Santosa,Sp.PD

2

LAPORAN KASUS BESAR I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Pekerjaan Jenis kelamin Status perkawinan Agama Suku Masuk RS (Interna) Dirawat di No. CM : Tn. S : 50 tahun : Karang Wader, Penawangan, Grobogan : Petani : Pria : Kawin : Islam : Jawa : 19 November 2009 : C3C : 6184184

3

II.

DAFTAR MASALAH Masalah Pasif

No 1.

Masalah Aktif Anemia Normokromik Normositik

Tanggal

No

Tanggal

31-12-2009

2. 3. 4.

Limfoma Maligna Non HodgkinInsufisiensi Renal Piuria

31-12-2009 31-12-2009 31-1-2010

III.DATA DASAR A. Data Subyektif Alloanamnesis tanggal 31 desember 2009 pada pukul 12.30 di bangsal C3C Keluhan utama : Badan lemas Riwayat Penyakit Sekarang a. Onset b. Lokasi c. Kualitas d. Kuantitas e. Kronologis : + 1 bulan SMRS : seluruh tubuh : badan lemas hingga tidak mampu beraktifitas : badan lemas terus menerus sepanjang hari : 20 hari SMRS pasien jatuh di sawah lalu perlahan-lahan

4

kedua tungkai sulit digerakkan, sebelumnya kedua tungkai terasa keram dan kesemutan serta dirasakan sakit pada pinggang 1 tahun lamanya. Setelah jatuh pasien merasa badannya lemas, mengganggu aktivitas pasien sehingga pasien hanya terbaring di tempat tidur, terus menerus sepanjang hari. Kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit. Pasien dirawat di bangsal saraf 1 bulan. Setelah melakukan beberapa pemeriksaan maka ditemukan adanya tumor pada tulang punggung dan dilakukan operasi. Setelah operasi pasien merasa tambah lemas, demam dan mengalami BAB seperti petis. Oleh karena itu pasien dipindah perawatannya di bangsal penyakit dalam. f. Faktor memperberat : Faktor memperingan: g. Gejala penyerta : kedua tungkai sulit digerakkan, berat badan menurun

(sejak masuk rumah sakit), nafsu makan menurun, demam (+), mual (-), muntah (-), riwayat BAB seperti petis (+) 3 hari, sesak (-), batuk (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien post operasi tulang punggung pertengahan November 2009 Pasien pernah beberapa kali mendapat transfusi darah karena BAB seperti petis pada pertengahan Desember 2009 Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus disangkal Riwayat sakit pinggang selama 1 tahun Pasien operasi hemmorhoid pada tahun 2006

Riwayat penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

5

-

Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus pada anggota keluarga disangkal

-

Riwayat penyakit keganasan pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien dan istri bekerja sebagai petani, mempunyai 3 orang anak yang belum mandiri Biaya berobat ditanggung Jamkesmas

Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Perawatan dan Pengobatan Penderita dirawat di bangsal penyakit dalam mulai tanggal 16 Desember 2009, sudah 15 hari. Penderita dirawat di bangsal C3C dengan problem anemia sedang normositik normokromik, paresis e.c limfoma maligna non hodgkin, insufisiensi renal, piuria dan hematuria. Pengobatan yang sudah diberikan adalah : Infus NaCl 0,9 % 30 tetes/ menit 2 jalur Transfusi PRC 9 kantong Injeksi ceftriaxon 1x2 gr hari ke 15 Injeksi metil prednisolon 2x31,5 mg hari ke 2 Paracetamol 3x500 mg Asam traxenamat 3x1 gr Ciprofloxacin 2x400 mg (drip) hari ke 12 Koreksi kalium 43,2 mq

6

B. Data Objektif Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada tanggal 31 Desember 2009 Kesan umum: Tampak lemah dan sangat kurus, terpasang infus NaCl 0.9% 30 tpm 2 jalur, kurang kooperatif Kesadaran : menurun, somnolen dengan GCS E3V2M6= 11 : 160/70 mmHg : 112 /menit, isi dan tegangan cukup

Tanda vital : T N

RR : 25 /menit reguler t : 36,90C (axiller)

BMI : sulit dinilai

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut

: mesosefal : mata cekung (+), konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/: discharge -/-, nyeri -/: nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-). : bibir pucat (-), bibir sianosis (-), selaput lendir mulut kering (-)

Tenggorok : T 1-1, nyeri telan (-) Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), pembesaran kel tiroid(-)

Thorax : bentuk normal, pembesaran nnll axillaris, supraclavicula (-)7

Cor

I Pa

: Ictus cordis tampak pada SIC V linea mid clavicula sinistra : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra, kuat angkat, tidak melebar

Pe

: Batas atas Batas kanan Batas kiri sinistra Kesan

: SIC III linea parasternalis sinistra : SIC VI linea parasternalis dekstra : SIC VI lateral linea mid clavicula

: konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral

Au Pulmo Depan I Pa Pe Au

: Suara jantung I-II, bising (-), gallop (-)

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi : Stem fremitus sulit dinilai (karena pasien tidak mau bicara) : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar bronkial, Suara tambahan ronki basah halus pada basal kedua paru

Belakang : tidak dilakukan (karena pasian tidak mampu duduk) Abdomen I Au Pe Pa : Schapoid, venektasi (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-) : Hepar dan Lien tidak teraba

8

Ekstremitas Sianosis

:

Superior -/-/-/100.000/ml dan pada kultur darah ditemukan Klebsiella pneumonia. Pada pemeriksaan urin lengkap ditemukan leukosituri dan bakteriuri. Dari pemeriksaan USG abdomen ditemukan simple cyst pada ren dextra dan gambaran efusi pleura. Pada pemeriksaan USG tyroid tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfonodi leher dan kelenjar tyroid. Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan cardiomegali. V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Badan lemas 2. Konjunctiva palpebra pucat 3. Anemia normositik normokromik 4. Tampak sangat kurus 5. Kedua tungkai sulit digerakkan 6. Berat badan menurun

13

7. Nafsu makan menurun 8. Small Lymphocytic LMNH 9. Ronki basah halus pada basal kedua paru 10. Kardiomegali 11. Insufisiensi renal 11. Imbalance elektrolit 12. Bakteriuri 12. Leukosituri 13. Silinder Hyalin 16. Riwayat laminektomi 17. Riwayat nyeri saat BAK 18. Riwayat operasi hemmorhoid 19. Riwayat sakit pinggang 20. Hematokezia

VI. PROBLEM 1. Anemia normositik normokromik 2. Limfoma maligna non Hodgkin 3. Insufisiensi renal 4. Piuria

14

VII.

PLAN 1. Anemia normositik normokromik

Ass

: perdarahan (hematokezia) dengan DD: hemmorhoid dan carcinoma colon penyakit kronik

IPDx

:gambaran hapus darah tepi, colonoscopy

retikulosit, rectal taucher,

IPTx

: transfusi PRC sampai Hb = 10 gr% asam traxenamat 2x1 tab asam folat 1x1 tab injeksi kalsikus glukonas setelah transfusi kolf ke-4

IPMx IPEx

: tanda vital, hemoglobin post transfusi, adanya pendarahan : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyebab keadaan lemas yang dihadapi pasien dan pengelolaan yang akan dilakukan

2. Paresis et cause Limfoma Maligna Non Hodgkin Ass : menentukan derajat LMNH mencari metastasis organ IPDx panggul IPTx IPMx :: keadaan umum, tanda vital : immunophenotyping, limfangiografi, CT scan abdomen dan

15

IPEx

:Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang penyebab sulitnya tungkai untuk digerakkan dan pengelolaan yang akan dilakukan untuk mencari penyebaran penyakit serta pemilihan terapi yang tepat

3. Insufisiensi Renal Ass : pre renal (hipovolumi) renal (gagal ginjal akut) IPDx IPTx : fluid defisit, CT Scan : infus Nacl 0,9% 30 tetes/menit tergantung etiologi IPMx IPEx : urin rutin, balance cairan :Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang keadaan yang dialami penderita dan pengelolaan yang akan dilakukan

4. Piuria Ass IPDx IPTx : mencari komplikasi (gagal ginjal akut, batu saluran kemih) : CT scan : injeksi ceftriaxon 1x2 gr iv paracetamol 3x500 mg bila suhu > 38C IPMx : urin rutin, kultur urin post therapi

16

IPEx

:Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang keadaan yang dialami penderita dan pengelolaan yang akan dilakukan

TINJAUAN PUSTAKA 1. Anemia Normositik Normokromik Anemia adalah keadaan berkurangnya kadar hemoglobin di bawah nilai normal. Anemia merupakan gejala yang penyakit dasarnya perlu dicari sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan pengelolaan semakin lebih tepat. Sampai sekarang anemia masih merupakan permasalahan, baik bidang kesehatan masyarakat ataupun klinik. Anemia bukan hanya masalah national, tapi juga masalah dunia.

17

Kriteria anemia dan defisiensi gizi menu rut WHO 1972, yaitu: # Dinyatakan anemia bila kadar Hb pada ketinggian permukaan laut, didapatkan lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada yaitu: anak umur 6 bulan-6 tahun 6 tahun-14 tahun pria dewasa wanita dewasa tak hamil wanita dewasa hamil asam folat dan vitamin B12 # MCHC di bawah 31 gr/dL petunjukke arah defisiensi besi Anemia dapat terjadi melalui tiga gangguan pokok: kehilangan darah akut atau kronik, gangguan pembentukan eritrosit dan meningkatnya penghancuran eritrosit. Dalam pengelolaan anemia sering timbul permasalahan, terutama bila an