Crisis Hipertensivas
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CRISIS HIPERTENSIVAS 4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA 4.1.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD 4.1.1.1 ESTILO DE VIDA Evidencia / Recomendación En las últimas cuatro décadas la prevalencia de las crisis hipertensivas se ha mantenido estable, pero con una mejora sustancial en la mortalidad. Los cambios en el estilo de vida se deben poner en práctica en todos los pacientes hipertensos, ya que estas medidas pueden reducir la presión arterial, el número y dosis de los fármacos, y pueden afectar favorablemente al riesgo cardiovascular total. Se debe recomendar el abandono del tabaco, la reducción de peso, el abandono del consumo de alcohol, la realización de actividad física, reducción de la ingesta de sal y aumento en el consumo de frutas y verduras, con reducción de la in gesta de grasas saturadas. En un estudio prospectivo se observó una asociación inversa dependiente de la dosis entre el consumo del café y la mortalidad total. Se recomienda el consumo mayor de 6 tazas de café al día, ya que reduce la mortalidad en lO% en hombres y 15% en mujeres. 4.1.1.2 FACTORES DE RIESGO Evidencia / Recomendación En un estudio prospectivo de 85 pacientes hipertensos, 15.4o/o presentó crisis hipertensiva. La emergencia hipertensiva ocurre más comúnmente en pacientes sin un control adecuado por falta de apego terapéutico, obesidad, sexo femenino, presencia de cardiopatía hipertensiva, enfermedad coronaria. El control inadecuado de la presión arterial, basado en las mediciones ambulatorias de la presión arterial sistólica, es un factor de riesgo independiente de emergencia hipertensiva. Deberán identificarse los factores que pueden favorecer hipertensión resistente al tratamiento y eventualmente un evento de emergencia hipertensiva, como: edad avanzada, sexo femenino, obesidad, presencia de cardiopatía hipertensiva, consumo de sal, diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica, causas adrenales. 4.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA 4.2.1 EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR Evidencia / Recomendación Generalmente, en los pacientes hipertensos se tiene que calcular el riesgo global total, con el fin de obtener la probabilidad de riesgo relativo a lO años, para llevar un tratamiento dirigido, determinado por su riesgo. Características del paciente con alto riesgo cardiovascular: • TA >180 mm Hg sistólica o >110 mm Hg diastólica ‐ TA sistólica >160 mm Hg con diastólica <70 mm Hg • Diabetes mellitus ‐ Síndrome metabólico ‐ Más de tres factores de riesgo cardiovascular ‐ Complicaciones cardiovasculares previas • Enfermedad renal crónica ‐ Uno o más de los siguientes datos subclínicos de órgano blanco: • Hipertrofia ventricular por electrocardiografía o ecocardiografía • Ultrasonido con evidencia de engrosamiento de las paredes de la carótida o placa de ateroma • Incremento moderado de creatinina • Microalbuminuria o proteinuria • Enfermedad cardiovascular o renal establecida • Disminución de la depuración de creatinina Los modelos multifactoriales de evaluación de riesgo relativo a lO años pueden ser utilizados para predecir con mayor precisión a una persona de riesgo cardiovascular global elevado. PREVENCIÓN SECUNDARIA FÍSICA Evidencia / Recomendación La historia clínica es breve, y se centra en la hipertensión diagnosticada previamente, incluyendo tiempo de evolución, gravedad y nivel de control. Se debe evaluar rápidamente la presencia de síntomas relacionados con elevaciones graves de la presión arterial, particularmente los que indican lesión orgánica inminente o continua. La exploración física debe comenzar con vanas determinaciones de la presión arterial, utilizando un manguito del tamaño adecuado en las dos extremidades superiores y en una extremidad inferior, si los pulsos periféricos están muy reducidos. El paciente con emergencia hipertensiva puede tener datos de falla cardíaca aguda, así como datos de isquemia miocárdica, desde un angor hemodinámico hasta llegar al infarto de miocardio. La exploración cardiovascular se debe centrar en signos de descompensación ventricular izquierda, como estertores crepitantes, un nuevo soplo de insuficiencia mitral o aórtica o un ritmo de galope con tercer ruido cardíaco. Incluye también el registro de presión arterial en ambas extremidades superiores, particularmente si la disección de la aorta se encuentra en el diagnóstico diferencial inicial. La encefalopatía hipertensiva puede reducir la cognición, además de producir efectos neurológicos focales y actividad convulsiva. Cualquier dato de daño renal se tomará como evento agudo. En el contexto de la urgencia hipertensiva la oftalmoscopia nos proporciona información sobre daño a órgano blanco a este nivel. La exploración del fondo del ojo demuestra en la fase temprana del papiledema un sobrellenado de los lechos venosos,
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CRISIS HIPERTENSIVAS4.1PREVENCINPRIMARIA4.1.1PROMOCINDELASALUD4.1.1.1ESTILODEVIDAEvidencia/RecomendacinEnlasltimascuatrodcadaslaprevalenciadelascrisishipertensivassehamantenidoestable,peroconunamejorasustancialenlamortalidad.Loscambiosenelestilodevidasedebenponerenprcticaentodoslospacienteshipertensos,yaqueestasmedidaspuedenreducirlapresinarterial,elnmeroydosisdelosfrmacos,ypuedenafectarfavorablementealriesgocardiovasculartotal.Sedeberecomendarelabandonodeltabaco,lareduccindepeso,elabandonodelconsumodealcohol,larealizacindeactividadfsica,reduccindelaingestadesalyaumentoenelconsumodefrutasyverduras,conreduccindelaingestadegrasassaturadas.Enunestudioprospectivoseobservunaasociacininversadependientedeladosisentreelconsumodelcafylamortalidadtotal.Serecomiendaelconsumomayorde6tazasdecafalda,yaquereducelamortalidadenlO%enhombresy15%enmujeres.4.1.1.2FACTORESDERIESGOEvidencia/RecomendacinEnunestudioprospectivode85pacienteshipertensos,15.4o/opresentcrisishipertensiva.Laemergenciahipertensivaocurremscomnmenteenpacientessinuncontroladecuadoporfaltadeapegoteraputico,obesidad,sexofemenino,presenciadecardiopatahipertensiva,enfermedadcoronaria.Elcontrolinadecuadodelapresinarterial,basadoenlasmedicionesambulatoriasdelapresinarterialsistlica,esunfactorderiesgoindependientedeemergenciahipertensiva.Debernidentificarselosfactoresquepuedenfavorecerhipertensinresistentealtratamientoyeventualmenteuneventodeemergenciahipertensiva,como:edadavanzada,sexofemenino,obesidad,presenciadecardiopatahipertensiva,consumodesal,diabetesmellitus,apneaobstructivadelsueo,enfermedadrenalcrnica,causasadrenales.4.2PREVENCINSECUNDARIA4.2.1EVALUACINYESTRATIFICACINDERIESGOCARDIOVASCULAREvidencia/RecomendacinGeneralmente,enlospacienteshipertensossetienequecalcularelriesgoglobaltotal,conelfindeobtenerlaprobabilidadderiesgorelativoalOaos,parallevaruntratamientodirigido,determinadoporsuriesgo.Caractersticasdelpacienteconaltoriesgocardiovascular:TA>180mmHgsistlicao>110mm
HgdiastlicaTAsistlica>160mmHgcondiastlica
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prdidadelapulsacinvenosa,hiperemiadeldiscopticoyborradodesusmrgenesydelafvea.Lossignostardosson:elevacindelacabezadelnerviopticoydiseminacindeledemaalaretinacircundante,asociadoainfiltradosalgodonosos.Lashemorragiasretinianas,microaneurismasyexudadosalgodonososseasocianconZa4veceselriesgodeEVC.Laretinopatahipertensivaduplicaelriesgodeenfermedadcardacacoronaria,ylapresenciadecualquierlesinfocaloestrechamientodelasarteriolascasitriplicaelriesgo.4.2.3.2MEDICINCORRECTADELAPRESINARTERIALEvidenciaRecomendacinElaparatodemedidamsaconsejableeselesfigmomanmetrodeequiposcertificados.Puedenutilizarseesfigmomanmetrosaneroides,electrnicosydigitales.Sedebeutilizardepreferenciaesfigmomanmetrodeequiposcertificados.Todoslosaparatosdebenserrevisadosycalibradosperidicamente,ylosestetoscopios,decalidad.Lapresinarterialdebesertomadacada5minutosenpacientesconcrisishipertensivayvalorarposteriormentesuespaciamiento.4.2.3.3ESTUDIOSDELABORATORIOYGABINETEEvidenciaRecomendacinEnelpacienteconcrisishipertensivaesimportantelarealizacindeestudiosdelaboratorioygabineteparaevaluarelestadoactualdelpacienteyelpotencialdaoarganoblanco.Losestudiosqueserealizanenunaemergenciahipertensivaseencuadranendosnivelesdeprioridad.Losestudiosinicialesdebenserprecisos,rpidosysedebenutilizarparaconfirmarlapresenciadealteracinorgnica.Laspruebassedebenrealizarsimultneamenteconeliniciodeltratamientoantihipertensivo.Losestudiosposteriores,habitualmenteenunmomentoenelqueyasehaestabilizadoalpaciente,seempleanparadetectarcausassecundarias,cuandoproceda.Losestudiosinicialesrecomendadosincluyenbiometrahemticacompleta,paneldebioqumica,anlisisdeorina,ECGyestudiosdeimagen,cuandoproceda.Elestudiomicroscpicodelsedimentourinariopuedemostrarproteinuriasignificativa,eritrocitosocilindroscelularesindicativosdeenfermedaddelparnquimarenal.Elfrotisdesangreperifricadetectalapresenciadeanemiahemolticamicroangioptica,quepuedecomplicaralaemergenciahipertensiva.
Seproducenalteracioneselectrolticas,particularmenteHipopotasemia,quereflejalaactivacindelaaldosterona,enhasta50o/odelospacientesconunaemergenciahipertensiva.Elpaneldebioqumicatambinpuedeaportardatosdedisfuncinrenaloheptica,oambas.Elelectrocardiogramaidentificadatosdeisquemiacoronaria,infartoohipertrofiaventricularizquierda.Unaradiografadetraxpuedemostraredemapulmonaroensanchamientomediastnicos,loqueplantealasospechadediseccinartica.Cuandolaevaluacinclnicaindicaisquemiaohemorragiacerebrovascular,osielpacienteestencoma,sedeberealizarinmediatamenteunaTCounaRMNdelencfalo.4.3PREVENCINSECUNDARIA4.3.1TRATAMIENTOGENERALEvidencia/RecomendacinLaevaluacininicialdelpacienteconcrisishipertensivaesfundamentalparadeterminarlaexistenciadedaoarganoblanco(Algoritmo1).Unavezidentificadoelpacientecondaoagudoporhipertensin,deberiniciarseunmanejoagresivodecontroldelapresinarterial.Considerandoqueestenriesgolavidadelpacientesinoserealizaunadecuadocontroldelapresinarterial,lanicamaneradelimitareldaoarganoblancoeseladecuadocontroldelascifrasdepresinarterial,queimplicaelmanejofarmacolgicoapropiadoyunapaulatinadisminucindelapresinarterial.LospacientesconelevacionesmarcadasdePAylesinagudaderganosdiana(encefalopata,infartodemiocardio,anginainestable,edemadepulmn,eclampsia,ictus,traumacraneal,hemorragiasintensasodiseccinartica)requierenhospitalizacinytratamientoparenteral.Sinoexistelesinagudaenrganosdiananoesprecisalahospitalizacin,perodebenrecibirtratamientoantihipertensivocombinado.Lasemergenciasgeneralmenteprecisanunareduccinrpidadelapresinarterial,confrmacosparenteralesadministradosenuncontextohospitalarioconmonitorizacincontinuaenunaunidaddeterapiaintensiva(UTI).Elobjetivoinicialdeltratamientodelasemergenciashipertensivaseslareduccincontroladayprogresivadelapresinarterial,conelobjetivodelograrlareduccindeZo/oaZSo/odelapresinarterialmediaduranteunperododevariosminutoshastahora.Elobjetivonoesreducirlapresinarterialhastanivelesnormales.EltratamientoconfrmacosparenteralessedebeadministrarenunaUTI,paracontrolarlalesin
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orgnicaalavezquesemm1m1zaelriesgodehipoperfusindeloslechoscerebral,coronarioyrenovascular.Laadministracindelosfrmacosparenteralesqueseutilizanenlascrisishipertensivasson:nitroprusiatodesodio,nitroglicerina,labetalol,esmolol,nicardipino,fentolamina,fenoldopam,entreotros.Elnitroprusiatodesodioeselagentedeeleccindelasemergenciashipertensivas,porsurpidoiniciodeaccin,vidamediacorta,yportenermnimoefectoadversoenelflujosanguneocerebral.Lasinfusionesdenitroprusiatorecomendadassonde0.3mg/kg/minutohastalOmcg/kg/minuto,ohastaalcanzarlacifratensionaladecuada.Lanicardipinahademostradoaumentartantoelvolumensistlicoyelflujosanguneocoronarioconunefectofavorableenelequilibriodeoxgenoalmiocardio.Estapropiedadestilenpacientesconarteriopatacoronariaeinsuficienciacardacasistlica.Eliniciodeaccindenicardipinaintravenosaesde5a15min,conunaduracindeaccinde4a6h.Ellabetalolproduce,debidoasusefectosbetabloqueantes,quelafrecuenciacardacasemantengaosereduzcaligeramente,manteniendoelgastocardaco;reducelaresistenciavascularsistmicasindisminuirelflujosanguneoperifriconielflujosanguneocerebral,renalycoronario.Nicardipinoylabetalolsonparticularmenteefectivoseneltratamientodelaencefalopatahipertensiva.Lafentolaminaesunantagonistaalfaadrenrgicopuro,utilizadoparalasemergenciashipertensivasinducidasporcatecolaminas(porejemplo,feocromocitomaoingestindetiraminaenunpacientequeestsiendotratadoconuninhibidordelamonoaminooxidasa).Lasurgenciastambinprecisanatencinmdica,perolapresinarterialsepuedereduciren24a48horas,deformatpica,enuncontextoambulatorioconunseguimientocuidadoso.Lahipertensinarterial,enausenciadesntomasdedaoarganoblanco,raramenterequieredeterapiamdicaintravenosa,ylospacientespuedensertratadosdeformaambulatoria,conmedicamentosvaoralyseguimientoapropiado.Lasurgenciashipertensivaspuedentratarseadecuadamenteconcualquierantihipertensivoporvaoral,coniniciodeaccinrelativamenterpido.Seincluyenlosdiurticosdeasa,losbetabloqueadores,losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(lECA),losagonistasde
losreceptoresdeangiotensina2ylosantagonistasdelcalcio.Noseaconsejalautilizacindelanifedipinasublingual,debidoalarespuestaimprevisiblequeseobserva,ascomoporlosinformessobresusefectosadversos.4.3.2TRATAMIENTOESPECFICOENCEFALOPATAHIPERTENSIVAEvidencia/RecomendacinLaencefalopataestacompaadadeunaumentointensodelaresistenciavasculary,comolaexperienciaclnicahademostrado,despusdelareduccindelaPAhaymejoradelestadomental,finalizacindelasconvulsionesyrelajacindelavasoconstriccin.Sedefinecomopresinarterialmuyalta(diastlica>140mmHg),conlesinvascularquesemanifiestaespecialmenteenformadehemorragiasretinianas,exudadosyedemadepapila.Elnitroprusiatoeselfrmacodeeleccinparatratarlaencefalopatahipertensiva.Lasinfusionesdenitroprusiatode0.3mg/kg/minutosetitulanenminutohasta10mcg/kg/minuto,hastaalcanzarlacifratensionaladecuada.Noserecomiendaelusodenifedipinoycaptoprilsublingual.Sedebenutilizarfrmacosquetenganefectosescasosonulossobreelsistemanerviosocentral.Sedebenevitarfrmacoscomola clonidina,guanfacina,metildopayreserpina.Eldiazxidopuedereducirelflujosanguneocerebral,porloquetambinsedebeevitar.Lafurosemidaesunimportantecoadyuvanteeneltratamiento;sirveparamantenerlanatriuresisy,portanto,aceleralarecuperacindelaencefalopataydelainsuficienciacardacacongestiva,manteniendolasensibilidadalantihipertensivoprimario.4.3.2.2EVENTOSCEREBROVASCULARESEvidencia/RecomendacinLapresinarterialblancoespecficaparalospacientesconEVCagudosnohasidoidentificada;pero,ladisminucinabruptaenlapresinarterialdespusdeunEVCisqumicopuedellevaraincrementodeltamaodelinfarto.Enlaisquemiacerebralaguda,laelevacinmoderadadelapresinarterialusualmentepuedesertratadadeformaconservadora,perolapresinarterialdebesercontroladaestrechamentesiseutilizaterapiafibrinoltica.
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SiseutilizafibrinolticoparaelEVCagudo,lametadepresinarterialdebeserunapresinsistlica220mmHg.Losfrmacosquesonfcilmenteescalables,coniniciodeaccininmediata,conmnimoefectoenlosvasossanguneoscerebrales,yconbajaprobabilidaddeproducirdescensoabruptoenlapresinarterial,sonlosquedebenserutilizados,comolabetalol(IV)yenalapril(IV).EnelEVCconhistoriadehipertensintratada,conunapresininicial>220/120mmHgsedebenreiniciartodoslosantihipertensivosalasdosisusadaspreviamente.Sepuedeniniciarduranteelprimerdadelinfartocerebral.Paraaqullosconpres1onarterial220/120mmHgo24horasdespusdeleventosilapresininiciales140mmHgy20o/o>180mmHg.Serecomiendalareduccindelapresinsanguneaparamantenerlapresinarterialmediaamenosde130mmHg,enpacientesconunhistorialdehipertensin.Condatosradiolgicosdeunahemorragiaintracerebralgrave,generalmentesehapropuestounareduccincuidadosadelapresinarterial,silaPAsistlicaes>200mmHgolaPAdiastlicaes>120mmHg,loqueseconfirmaenestudiosquemostraronqueunadisminucinrpidadelapresinarterialenlasprimeras24horasdespusdeunahemorragiaintracerebralseasociabaaaumentodelamortalidad.Todavanosehademostradolautilidaddeltratamientoantihipertensivotempranoenlaprevencindelarepeticindelahemorragia,nienla
reduccindeledemavasgeno,enpacientesconhemorragiaintracerebral.Enlahemorragiasubaracnoidea,aligualqueenelEVC,haycontroversiasobrelareduccindelapresinarterial.Sehaautorizadonimodipino(porvaoral)conelobjetivodeprevenirelvasoespasmoreflejo(noparalareduccindelapresinarterialensmisma)enelperodosiguientealepisodiohemorrgicoinicial.Seconsiderarazonablereducirlapresinarterialenlahemorragiasubaracnoidea,particularmentecuandolasistlicaestmuyelevada.Enlaprctica,muchosmdicosslotomanencuentaladisminucinactivadelasangresilapresinarterialsistlicasostenidaes>220/120mmHgenelinfartocerebral,yuna>185/105mmHgenlahemorragiacerebral.Nohayconsensoenrelacinconelobjetivon1larapidezrecomendadadelareduccin.Enunestudiosevioqueexistaunmayorporcentajederesangradoenlospacientesquenorecibantratamientoantihipertensivo,apesardepresentartensionesmsbajas,comparadosconlospacientesquesrecibierontratamientoantihipertensivo,loquesealaqueelresangradopuedeestarmsenrelacinconcambiosbruscosdepresinqueconunvalorespecficodepresinarterial.Utilizarlaanalgesiaprecisaparaelcontroladecuadodelacefaleaylaagitacinquepuedapresentarelpaciente,paraevitarelevacionesbruscasdelapresinarterial.Enprincipio,ysinohaycontraindicacin,sepuedeadministrarmetamizoloparacetamol,oralointravenoso,ysistenoessuficientesepuedenemplearderivadosopiceos,vigilandolaposibleaparicindehipotensin.4.3.2.4INFARTOAGUDODEMIOCARDIOEvidencia/RecomendacinLossndromescoronariosquesevenenlasemergenciashipertensivasincluyenlaanginainestableyelinfartoagudodemiocardio.Elaumentodelasresistenciasvascularessistmicasincrementaelconsumomiocrdicodeoxgenoyelestrsparietalsistlicodelaparedventricular.Losnitratosintravenosos,ademsdereducirlasresistenciasvascularessistmicas,aumentanlaperfusincoronariay,porende,sonelmedicamentodeeleccin.Losbetabloqueadores(esmolololabetalol)reducenelestrsparietalyelconsumomiocrdicodeoxgeno.Elnitroprusiatodesodiodebereservarseensituacionesdehipertensinrefractariaanitratosy
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betabloquadores,yaquecondicionarobodelacirculacincoronariaenpresenciadeobstruccinaterotrombticadelaluzdelaarteriaresponsabledelinfarto,condicionandomayorisquemiayextensindelinfartoenevolucin.Lanitroglicerinaesunpotentevenodilatadorquereducelaprecarga;aumentaflujosanguneocoronario,atravsdeladilatacindelosvasoscolateralescoronarios;suprimevasoespasmocoronario,ydisminuyelasdemandasdeoxgeno.Lasdosismsaltasserequierenparaproducirvasodilatacinarteriolar.Lasdosismsaltasserequierenparaproducirvasodilatacinarteriolar.Lanitroglicerinaeselmejoragenteenlascrisishipertensivasquesecomplicanconlaenfermedaddecoraznisqumicoybypasscoronario.4.3.2.5EDEMAAGUDOPULMONARYFALLAVENTRICULAREvidencia/RecomendacinLaelevacinsbitadelapresinarterialsistmicafrecuentementeprecipitalaaparicindeedemaagudodepulmn,nonecesariamenteacompaadodeinsuficienciacardacasistlica.Elsustratofisiopatolgicoestrelacionadoconlaredistribucindelflujosanguneoanivelpulmonar,anteelaumentosignificativodelasresistenciasvascularessistmicas,quecondicionanunaumentoexageradoenlaposcargaventricular(fuerzaqueseoponealvaciamiento)conlasubsiguientecongestinpulmonar.Eltratamientodeeleccinenestacondicinesconnitroprusiatodesodioydiurticosdeasa,quereducentantolaprecargacomolaposcarga.Asimismo,losnitratosporvaintravenosasontambinefectivos,sobretodosicoexisteunfondoisqumico.Furosemidaybumetanidapuedenserparticularmentetilesenpacientesquepresentanedemapulmonarconcomitanteconlahipertensin.Losdiurticosdeasaencombinacinconnitroglicerinapuedensertodoloqueserequiereparaelcontroldelapresinarterialenestospacientes.4.4ESCENARIOSCOMUNESDELASEMERGENCIASHIPERTENSIVAS4.4.1DISECCINDEAORTAEvidencia/RecomendacinElsntomainicialmsfrecuenteenladiseccindelaaortatorcicaesdolorsbitoeintenso,consensacindequealgosedesgarraoserompedentrodelcuerpo(>95o/o).Lamayorpartedelospacientesrefierendolordeiniciosbitoylocalizadoeneltraxyespalda(en70o/odelasdiseccionesdelcayadoartico),oenla
espaldayelabdomen(en50o/oa65o/odelasdiseccionesdelaaortadescendente).Todoslospacientesconosincirugasoncandidatosatratamientomdico.Laciruga,porlocomn,serealizaenlasdiseccionestipoA(afectanalcayadoartico).Lasdiseccionesqueafectansloalaaortadistalsetratanmdicamente,salvoquehayaunacomplicacinisqumicacrtica(porejemplo,infartointestinal).Esimportantereconocerquelapropagacindeladiseccindependenoslodelaelevacindelapresinarterial,sinotambindelavelocidaddelaexpulsinventricularizquierda.Unvasodilatadorsolonoeseltratamientoidealdeladiseccinarticaaguda,debidoaquepuedeprovocartaquicardiarefleja,oaumentarlavelocidaddeexpulsinarticaypromoveraslapropagacindeladiseccin.Lacombinacindeunagenteantagonistaadrenrgicoyunvasodilatadoreseltratamientoaceptado.Elesmololymetoprololsonlosantagonistasadrenrgicosdeeleccin.Elvasodilatadordeeleccineselnitroprusiatodesodio.4.4.2PACIENTESCONENFERMEDADCORONARIAEINSUFICIENCIACARDACAEvidencia/RecomendacinLospacientesconenfermedadarterialcoronariasonmenostolerantesalapresinarterialdiastlicabaja,especialmentesitienenincrementodelademandadeoxgenoporhipertrofiaventricularizquierda.Enlaenfermedadcoronariasignificativasedebeevitarladisminucindelapresinarterialdiastlicapordebajode80mmHg.Lainhibicindelaenzimaconvertidoradeangiotensinareducelaprogresindeaterosclerosisymejoraelremodeladomiocrdico.Lastiazidasylos1ECAsonfrmacosdeprimeralneaparaeltratamientodehipertensinenpacientesconenfermedadarterialcoronaria,exceptoencasosenloscualeslosbetabloqueadoresestnindicadosporanginaocontroldearritmias.LoscalcioantagonistasnodisminuyenlamortalidadenelescenariodelinfartoagudodemiocardioconelevacindelsegmentoSTynodebenserusados,exceptocuandoelbetabloqueadorestcontraindicado.Loscalcioantagonistasseasociaroncon38o/odemayorincidenciadefallacardaca,mientrasqueloslECAseasociaroncon19o/odemayorincidenciadefallacardaca,comparadoconlaclortalidona.4.4.3FEOCROMOCITOMAEvidencia/Recomendacin
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Aproximadamenteen70o/odeloscasosaparecenparoxismoscaracterizadosporcefalaleasbita,sudoracinypalidez.Eldiagnsticoseestablececonlacuantificacindecatecolaminassricasysusmetabolitosurinarios(metanefrinas).Ellabetalol,unbloqueadoradrenrgicotantoalfacomobeta,tambinsehamostradoeficazenelcontroldelapresinarterialydelossntomasdelfeocromocitoma.Sisesospechafuertementefeocromocitoma,elpacientedebeserreferidoauncentroespecializado,sieltestbioqumicoespositivo.4.4.4HIPERTENSINARTERIALAGUDAPORDROGASYMEDICAMENTOSEvidencia/RecomendacinAlgunassustanciasquesehanasociadoconelincrementodelapresinarterialson:ingestaindiscriminadadealcohol,anticonceptivosorales,cocana,anfetaminas,eritropoyetina,ciclosporina,tacrolimusyhormonastiroideas.Cuandoesposible,sesuspendeelusodelasustanciacausantedelahipertensin.Sepuedenhacerajustesenlaterapiamdicasilosmedicamentosactualesestncausandohipertensin,ysilasuspensindeestosmedicamentosnoesaconsejable.Lahipertensininducidaporlosanticonceptivosoralessueleserleveylapresinarterialvuelvealanormalidadenunplazode6mesestraslasuspensindelosfrmacos.
