Crisis hipertensivaÁngel Castro UrquizoEnero del 2014

INTRODUCCION

PAS >180 mmHgO

PAD > 120 mmHg

CLASIFICACIONES

•Sin daño a órgano blanco

Urgencia hipertensi

va

•Con daño a órgano blanco

Emergencia

hipertensiva

FISIOPATOLOGIA

El incremento de las

resistencias vasculares sistémicas

descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadora

s

aumenta la natriuresis

estado de hipovolemia

lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales

producción de necrosis

fibrinoide arteriolar

La lesión endotelial, el depósito de

fibrina y plaquetas,

pérdida de la función

autorreguladora

isquemia - vasoconstricci

ón - daño endotelial

SNC PULMÓN CORAZÓN

AORTA RIÑON EMBARAZO

CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS

1.- Mal apego al tratamiento Antihipertensivo

2.-Incremento abrupto en HTA crónica

3-Hipertension renovascular o enf. renal

4.-Esclerodermia u otras enf. Del colageno

5.- Drogas simpaticomiméticas(cocaina, anfetaminas, etc) y otros Px

6.- Preclampsia y eclampsia

7.- Feocromocitoma

8.-Glomerulonefritis

9.-Tumor secretor de renina o aldosterona

10.-Vasculitis

11.- Sindrome de Guillain-Barre y otros de medula espinal

MAS FRECUENTE

ETIOLOGIA DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA

1.- Encefalopatía hipertensiva

2.- Hemorragia intracraneal

3.- Enf. Isquémica cardiaca -IAM -Insuf. Ventricular izq. con EAP -Angina inestable

4.-Diseccion aortica

5.-Eclampsia

6.-infarto cerebral

7.-TCE

8.- Hemorragia mortal

DIAGNOSTICO

A) RETINA

Visión borrosa

Diplopía

Exudados y hemorragias

Edemas de papila

Constricción de arteriolas retinianas

B) CARDIOVASCULARES

Dolor torácico, espalda o abdomen

Palpitaciones

Nauseas y vómitos

Disnea

Ortopnea

Respiración acortada

Estertores y sibilancias

Soplos y arritmias

Galope

Pulsos anormales

Ruidos abdominales

DIAGNOSTICO

C) RENALES

Oliguria, hematuria, nicturia

Dolor en flanco

Edema periférico

Fatiga y debilidad

Agrandamiento renal

D) NEUROLOGICAS

Cefalea y nauseas

Confusión

Cambios visuales

Debilidad focal o parestesias

Debilidad generalizada

Desorientación

Déficit neurológico focal

Crisis convulsivas

Coma

DIAGNOSTICO

Historia clínica: Antecedentes de HTA, uso de medicamentos o drogas recreativas

Exploración física: Toma de presión en ambos brazos, oftalmoscopia directa, examen neurológico breve, valoración cardiopulmonar, búsqueda de masas o soplos abdominales.

Paraclínicos: EKG en todos, tele de tórax, EGO, BH, QS, Tiempos de coagulación.

TRATAMIENTO

No reducir TA rápidamente

META

Reducir PAM 25%

Reducir PAD < 110 mmHg

PAM= [(2 x diastólica)+sistólica] / 3

ALGORITMO SOBRE EL MANEJO

PAS >180 mmHg

OPAD > 120

mmHg

Emergencia

Urgencia

Paraclínicos y medicamentos parenterales: disminuir PAM 25% en 2 horas

Paraclínicos y terapia oral:

disminuir PAM 25% en 24

horas

Estable

Terapia mantenimiento

oralConsulta externa

Identificar causa

Según sea el caso:-Ecocardiograma-perfil lipídico-Función tiroidea-Arteriografía renal-Tomografía

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Vía oral

Descenso gradual en 24-48 h

 Inhibidores enzima convertidora de angiotensina:

Captopril: 25 mg cada 6-8 horasEnalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40

mg al díaBetabloqueadores:

Metroprolol:50-100 mg cada 12 horasAtenolol: 50 mg cada 12-24 horas

Antagonista de los receptores de angiotensina II

:Losartan: 50 mg cada 12 horas

Candesartan: 8-16 mg cada 24 horasTelmisartan 40-80 mg cada 24 horas

Calcioantagonistas:Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horasNifedipino: 30-60 mg cada 24 horas

Diuréticos:Hidroclorotiazida

Clortalidona: 25 mg cada 24 horas

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Nitroprusiato de sodio

Elección en la mayoría por acción rápida.

Vasodilatador art y venoso, <precarga y GC

No ocasiona aumento brusco de TA

Relevancia clínica

EAP, Insuf. Ventricular izq, disección aortica

Evitar en insuf. Hepática o renal

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Nitroglicerina

Vasodilatador venoso y Vv coronarios

< pos carga y consumo de O2

Preferido en SICA y disf. Ventriculo izq.

Hidralazina

Vasodilatador arteriolar

Limitado a preclampsia/eclampsia

Evitar en demás crisis hipertensivas

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Labetalol

Antagonista a y b adrenergico

De eleccion en diseccion aortica, IAM, preclampsia, eclampsia

Evitar en EAP, insuf cardiaca, bloqueos

Fentolamina

Anti A -adrenergico

Restringido para feocromocitoma y consumo de cocaina

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Enalaprilat

Unico IECA IV

Util en Insuficiencia cardiaca aguda

Evitar en IAM

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Fenoldopam

Agonista dopamina(DA1), aumenta flujo renal y excretor de sodio

Elección en compromisos renales

Evitar en glaucoma e IAM por taquicardia refleja

SITUACIONES ESPECIALES

HTA ACELERADA MALIGNA

HTA SEVERA + DAÑO RETINIANO

hemorragias, exudados algodonosos (retinopatía de Keith-Wagener de grado 3)

y/o

papiledema (retinopatía de Keith-Wagener de grado 4)

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

Cefalea intensa, incoercible, en un paciente con antecedentes de HTA o enfermedad renal sin antecedentes de migraña Nauseas y vómitos.

Características clínicas probables: Convulsiones, Signos neurológicos focales, Trastornos visuales.

Tratamiento: Descenso de TA del 20% al 25 % de la PAM

Mejoría Sintomática confirma el diagnóstico.

Ausencia de mejoría o empeoramiento, considerar Dx diferenciales.

Circulation. 2007;115:e310-e311

ACV ISQUEMICO

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

De elección:

Nitroprusiato de sodio

Labetalol

Nicardipina

Fenoldopam

SINDROME CORONARIO AGUDO Dolor

Ansiedad

Disnea

Sudoración

Palpitaciones

Náuseas y vómitos

ISQUEMIA MIOCARDICA

De eleccion:

Nitroglicerina

Betabloqueadores

EDEMA AGUDO DE PULMÓNFalla aguda y severa del VI por

sobrecarga hemodinámicaAumento de la postcargaCongestión pulmonar

Nitroprusiato de sodio

Asociad a morfina, oxigeno y diuretico de asa

Signos y síntomas:

Dolor torácico de inicio súbito, lancinante o pulsátil, irradiado a dorso, MsSs, y cuello

Dolor abdominalAusencia o disminución de la amplitud del

pulso arterial en miembrosSignos de mala perfusión distalSincope o shock de causa desconocidaEnsanchamiento mediastinal en Rx de tórax

DISECCION AORTICA

Disección tipo A: medicamento con cirugia

Disección tipo B: solo medicamentos

De elección

B-bloqueador

Nitroprusiato de sodio

FALLA RENAL AGUDA HTA severa

Micro o macrohematuria

Elevación de azoados

Proteinuria

Cilindros en orina

Reducir de 10 a 20% de TA en las primeras 2 horas, luego 10 a 15 % en las siguientes 6 a 12 horas

INSUFICIENCIA RENAL

De eleccion:

Beta bloquadores

calcioantagonistas

Fenoldopam

Nitroprusiato con vigilancia estricta

ESTADOS DE EXCESO DE CATECOLAMINAS

Feocromocitoma

IMAO + tiramina

Cocaína

Bloqueador alfa: fentolamina, luego BB

Preclampsia/eclampsia

De elección

Metildopa

Hidralazina

Labetalol

RESUMEN

1) La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.

2) Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.

3) Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las crisis hipertensivas.

CONCLUSIONES

Gracias