Guia de Actuacion en Crisis Hipertensivas

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Gua de actuacin en crisis hipertensivas para Atencin PrimariaEspidiGuaRapidez para tu toma de decisiones

GUA RPIDA

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid Departamento de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid

Manuel S. Moya Mir Csar Cerezo Olmos

NDICEDEFINICIONES EVALUACIN CLNICA MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA AFECTACIN VISCERAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS DESTINO DEL PACIENTE BIBLIOGRAFA 3 4 6 7 8 13 14

AUTORES Manuel S. Moya Mir Csar Cerezo OlmosServicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid Departamento de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid

ANARR. Nuevo Siglo, S.L. Avenida de Burgos, 48 Local 28036 Madrid ISBN: 978-84-938958-4-6 D.L.: M-6.406-2008 2011 ANARR Nuevo Siglo, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma, ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

Gua de actuacin en crisis hipertensivas para Atencin Primaria

Definiciones

DEFINICIONESUna crisis hipertensiva es una situacin con una notable elevacin de la presin arterial (PA) (PA diastlica >120 mmHg o PA sistlica >200-220 mmHg). Supone el peligro ms inmediato para los pacientes con hipertensin arterial (HTA). En la actualidad, es poco probable que la crisis se produzca como consecuencia final de una hipertensin crnica si no que puede presentarse en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, a cualquier edad y como consecuencia de multitud de factores, incluidos la ingesta de frmacos o el abuso de txicos (Tabla 1). Hay que diferenciar una crisis hipertensiva de un aumento de la PA secundario a una situacin estresante o por dolor intenso, como por ejemplo el que aparece en la abstinencia alcohlica o en la fase inicial de una deshidratacin o de un sangrado a cualquier nivel. Esta elevacin de la PA se denomina HTA reactiva transitoria o pseudocrisis hipertensiva.

HTA esencial Aumento repentino de la PA sin desencadenante. Abandono o mal cumplimiento del tratamiento antihipertensivo. HTA secundaria Hipertensin renovascular. Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis aguda, vasculitis, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica). Endocrinolgicas (feocromocitoma, sndrome de Cushing, tumores productores de renina o de aldosterona). Frmacos, drogas de abuso y txicos (cocana, anfetaminas, fenciclidina, cido lisrgico, ingesta de precursores de catecolaminas en pacientes en tratamiento con inTabla 1. Causas de crisis hipertensiva.

hibidores de la monoaminooxidasa, eritropoyetina, ciclosporina, intoxicacin por plomo). Sndrome de abstinencia por abandono de antihipertensivos (betabloqueantes y antiadrenrgicos de accin central como la clonidina). Embarazo (preeclampsia y eclampsia). Hiperactividad del sistema nervioso simptico (sndrome de Guillain-Barr, sndromes medulares agudos, porfiria aguda intermitente). Enfermedades del sistema nervioso central (traumatismo craneoenceflico, infarto y hemorragia cerebral, tumores cerebrales). Coartacin de aorta. HTA reactiva transitoria o pseudocrisis hipertensiva

Las crisis hipertensivas se clasifican en dos tipos, de muy diferente significado pronstico, manejo diagnstico y tratamiento: Urgencia hipertensiva. Es una crisis hipertensiva (con cifras de PA superiores a las indicadas anteriormente) que no se acompaa de evidencia de lesin orgnica aguda ni de complicaciones inmediatas. La mayora de las urgencias hipertensivas ocurren en personas con HTA ya conocida, habitualmente mal controlada. En general es asintomtica o puede manifestarse con algn sntoma inespecfico, normalmente cefalea o mareo. El 90% se resuelven de modo espontneo o con modificaciones leves del tratamiento, sin necesidad de tratamiento agresivo ni hospitalizacin y no necesitan exploraciones complementarias, salvo si aparecen en personas sin HTA conocida.

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Gua de actuacin en crisis hipertensivas para Atencin Primaria

Emergencia hipertensiva. Es una elevacin de la PA que se acompaa de dao agudo o progresivo de rganos vulnerables (insuficiencia cardiaca, angina, infarto agudo de miocardio, encefalopata, ictus o hemorragia cerebral, aneurisma disecante, eclampsia) con riesgo vital evidente (Tabla 2). La cifra de PA con la que se produce lesin orgnica depende de la PA basal del sujeto, por lo que en pacientes con HTA de larga evolucin se toleran cifras de PA sistlica >200 mmHg sin encefalopata y en pacientes previamente no hipertensos pueden aparecer emergencias hipertensivas con cifras de PA menores (PA diastlica 220/130 mmHg) y repercusin retiniana en forma de hemorragias, exudados algodonosos (retinopata de Keith-Wagener de grado 3) y/o papiledema (retinopata de Keith-Wagener de grado 4). Las caractersticas clnicas y el pronstico son similares con ambos grados de retinopata, siendo el manejo idntico en ambas situaciones. La clnica habitual consiste en alteracin de la visin (variable desde visin borrosa hasta disminucin de la agudeza visual) y del estado neurolgico (cefalea, confusin, somnolencia, estupor, dficit focales, crisis comiciales, coma), oliguria y nauseas o vmitos. Ha sido considerada una emergencia hipertensiva, pero, habitualmente, no supone una situacin de riesgo vital. Se presenta de forma paucisintomtica (habitualmente las alteraciones visuales son los sntomas ms prevalentes), aunque se recomienda ingreso hospitalario para control precoz de la HTA y evaluacin.

Diagnstico diferencial

2. Encefalopata hipertensiva. Consiste en un aumento considerable y repentino de la PA con sntomas asociados, como cefalea intensa, nuseas y vmitos, agitacin, crisis comiciales y alteracin de la consciencia que puede conducir a coma, todos ellos reversibles con la reduccin de la PA. Esta sintomatologa se relaciona con el edema cerebral secundario al aumento en el flujo sanguneo cerebral que hiperperfunde al cerebro tras el aumento brusco y notorio de la PA. Los estudios de imagen (tomografa computerizada o resonancia magntica) suelen mostrar una leucoencefalopata posterior de la sustancia blanca, que afecta mayoritariamente a la zona parieto-occipital, as como al cerebelo y tronco cerebral. 3. Enfermedad renal. La insuficiencia renal que aparece en el seno de la HTA maligna se denomina nefroesclerosis maligna. Clnicamente se manifiesta por fallo renal agudo (FRA), insuficiencia renal crnica (IRC), hematuria o microhematuria, proteinuria, sndrome hemoltico-urmico, etc. 4. Afectacin cardiaca. Habitualmente en forma de insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de pulmn, y cualquier manifestacin de cardiopata isqumica.

DIAGNSTICO DIFERENCIALHay situaciones clnicas que cursan con elevacin de la PA y signos que indican dao orgnico inducido por la hipertensin en que tales signos no guardan relacin con el aumento de la PA. Dentro de estas situaciones estn: Insuficiencia ventricular izquierda aguda. Insuficiencia renal crnica terminal. Patologa neurolgica: (accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, encefalitis, epilepsia postictal, tumor cerebral, traumatismo craneoenceflico). Enfermedades del colgeno, en particular lupus eritematoso sistmico, con vasculitis cerebral. Ingestin de drogas: simpaticomimticos (p. ej., cocana). Porfiria intermitente aguda. Hipercalcemia. Ansiedad aguda con sndrome de hiperventilacin o crisis de angustia.

En estos pacientes est indicada una estrategia menos intensiva para disminuir la PA. Asimismo, est justificada una cautela particular despus de un ictus, cuando una rpida disminucin de la PA puede desviar la sangre de la zona isqumica y extender la lesin. A pesar de requerir una actitud menos agresiva el manejo va a ser generalmente hospitalario por lo que se recomienda la derivacin al servicio de urgencias.

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TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVASURGENCIA HIPERTENSIVA En primer lugar, se debe descartar que se trate de una emergencia hipertensiva, buscando la existencia de alguno de los datos de la tabla 3. Una vez confirmado que es una urgencia, se debe situar al paciente en condiciones de reposo, incluyendo cuarto de exploracin tranquilo y con poca luz, pudiendo administrar un ansioltico si se considera que se encuentra bajo una situacin de ansiedad. Se deben realizar tomas de PA consecutivas para evitar sobreestimar las cifras en situaciones estresantes. Resulta imprescindible confirmar la buena adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes previamente diagnosticados de HTA (en caso contrario, debe reajustarse la pauta y reiniciar tratamiento oral inmediatamente), as como indagar las posibles causas del aumento de la PA (p. ej. hipoxia, dolor o sobrecarga de volumen, ingesta abusiva de sal, distensin vesical, trastorno del sueo, etc.).

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Si con las medidas anteriores persiste la HTA, se puede comenzar con frmacos hipotensores orales (Tabla 4). Ninguno ha demostrado clara superioridad sobre los dems.

Frmaco Captopril

Clase Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina Agonista alfa central

Dosis 25-75 mg

Inicio 15 min

Duracin (h) 4-6

Clonidina

Dosis inicial de 0,2 mg, seguido de 0,1 mg/h, hasta 0,8 mg en total 20-40 mg 100-200 mg 5-10 mg 20-40 mg

0,5-2,0 h

6-8

Furosemida Labetalol Nifedipino Propranolol

Diurtico Bloqueante alfa y beta Antagonista del calcio Betabloqueante

0,5-1,0 h 0,5-2,0 h 5-15 min 15-30 min

6-8 8-12 3-5 3-6

Tabla 4. Frmacos por va oral para las urgencias hipertensivas.

La PA se debe reducir progresivamente en el plazo de 24-48 horas, habitualment