Manejo de crisis hipertensivas en emergencias

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manejo de las crisis hipertensivas

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  • 1. PONENTEDr. Flix M. Chvez Mercado Mdico - Cirujano Jan Per2012

2. OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION1. Definir el concepto de emergencia y de urgencia en hipertension arterial.2. Repasar la FISIOPATOLGA asociada a la hipertesion severa.3. Sealar los marcadores clinicos de las emergencias hipertensivas.4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y urgencias hipertensivas. 3. Las crisis hipertensivas se definen como unaelevacin aguda de la presin arterial capazde llegar a producir alteraciones estructuraleso funcionales en diferentes rganos. 4. el incremento de La lesinproduccin de las resistencias endotelial, elnecrosis fibrinoidevascularesdepsito de fibrinaarteriolarsistmicas y plaquetas,descenso de los lleva a msprdida de la niveles de las vasoconstriccin y funcinsustancias elevacin de las autorreguladoravasodilatadoras cifras tensionales isquemia -aumenta laestado devasoconstriccin -natriuresishipovolemia dao endotelial 5. Sistema Nervioso Central El aparato cardiovascular Rin 6. CLASIFICACIONeEmergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva 7. CLASIFICACION Elevacin brusca de la presin arterial ,Urgencia Hipertensivasin que exista disfuncin de los rganos diana Elevacin brusca de la presin arterial , que produce alteracin de los rganos Emergencia Hipertensiva dianadel proceso hipertensivo ( cerebro, rin, retina, corazn y vasos sanguneos), cuya integridad puede ser daada irreversiblemente06/01/20127 8. DEFINICIN OPERACIONAL Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg Lesin aguda de rganos blanco Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin dao de rgano blancoThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571. 9. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2008DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA 10. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management ofhypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27EMERGENCIA HIPERTENSIVA CARDIACAS NEUROLGICAVASCULARESRENAL OTRAS 11. Este trmino se emplear cuando la subida de laPA determine sntomas de disfuncin aguda delos siguientes rganos diana: Cerebro: Encefalopata hipertensiva, hemorragiae isquemia. Corazn . Claudicacin ventricular izquierda y/oangina hipertensiva. Rin . Insuficiencia renal progresiva 12. MANIFESTACIONES CLNICAS Cefalea, alteracin del estado deconciencia, focalizacinNEUROLGICAS Fondo de ojo alterado: exudados,hemorragia, papiledema. Angina CARDIOVASCULARES Disnea, ortopnea, tos RENALES Oliguria, anuriaEN EL EMBARAZO Preclampsia eclampsia 13. Examen fsico Fondo de ojo Cardiovascular Neurolgico Laboratorio 14. Rx de Trax: Descartar edema pulmnEnsachamiento Mediastinal (AneurismaArtico) T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral,hemorragia, infarto 15. HTA primaria mal tratada. Enfermedades renales. Enfermedad hipertensiva gravdica. Sndrome de exceso de catecolaminascirculantes. Traumas y tumores cerebrales. Supresin brusca del tratamiento (sndromede rebote) con clonidina, alfa-metildopa y beta-bloqueadores 16. Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presinarterial ? Hasta que nivel debo bajarla? Para contestar stas preguntas debe basar sucriterio en las siguientes premisas : Edad Depleccin de Volumen 17. La gravedad de la situacin no debe servalorada, al menos exclusivamente, por lascifras tensionales, por elevadas que puedanser. Debemos evitar actitudes agresivas a la horade descender los valores de PA. Es preferible una actitud expectante trasreducir las cifras tensionales a 160/100 mmHgen los primeros momentos 18. CRISIS HIPERTENSIVA 19. TRATAMIENTO 20. urgencias hipertensivasReducir las cifras de PA de forma gradual: 25%en un periodo de 24-48 horas, o conseguir unaPAD en torno a 100-105 mmHg.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation andTreatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571. 21. Emergencias hipertensivas:Descenso de la PAD debe ser rpido perocontrolado: entre un 10-15% (mximo 25%), oconseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hgen un plazo de 30-60 minutos. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571. 22. ESCALONES TERAPEUTICOSURGENCIA HIPERTENSIVA1NIVEL:Administracin de Captopril o Nifedipino via sublingual.Si contraindicados administrar frmaco de 2nivel2NIVEL:Administracin de Furosemida via intravenosa3NIVEL:Administracin de Urapidil via intravenosa. AlternativaLabetalol IV 23. NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg):Dosisnica via sublingual, ms rpido y en 30 repertir toma de PA. PAdeseada alta con Tto de base.Persiste HTA ingreso en Observacin y admn Furosemida.Actualmente uso discutidoirregular absorcin y efectos 2: vasodilatacin cerebraly efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobrecorazn.Contraindicado:Hipertensin intracraneal ,ojo en C. Isqumica Tto con nitritos B-bloqueantesPuede producir Insuf. miocrdica aguda.Aunque muy til si seleccionamos pacientes adecuados. 24. CAPTOPRIL: (Capotenr ,Cesplnr comp 25 mg)DosisVa Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.Si PA normal alta; si PA elevada dar otro compde 25 mg por misma va. Si en 30` no respuestapasar a 2 nivel (ingresar en OBSERVACIN)administrar furosemida IV.ContraindicadoHiperpotasemia Insufciencia Renal. 25. FUROSEMIDA:(Segurilr amp 20 mg)DosisAdministrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisaa los 30`.Contraindaciones:Precaucin en Cardiopata Isqumica o Aneurismadisecante de Aorta. 26. URAPIDIL(Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)DOSIS:Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetirmisma dosis a los 5 min si no respuesta.Si despus de 15 min de 2 dosis no control de PA admin 50mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.Perfusin: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63ml/hora)INDICADO:til en Tto de Encefalopata Hipertensiva y de HemorragiaIntracraneal por HTA.CONTRAINDICACIONES Precaucin en Insuficiencia Heptica grave. 27. LABETALOL(Trandater amp de 20 ml con 100mg)Dosis:En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 minhasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).Perfusin: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosisinicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mgtotal. Despus (ya con cifras estables) va oral (comp de 100 y200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.Utilizado en Tto de Encefalopata Hipertensiva, AVC 2 aHTA y en Aneurisma disecante de Aorta. Contraindicado:Insuf. Cardiaca con fallo sitlico, Isquemia Arterialperifrica y EPOC 28. TRATAMIENTO DE LA URGENCIAHIPERTENSIVA DROGADOSISTIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOSCaptopril25 mg SL c/30 min 30 min-1hora6 horas Proteinuria, hasta 3 dosis poliuria, oliguria, rash, prurito Clonidina 0,1mg c/20min30min-2horas6-8 horas Somnolencia,(0,150mg)VOsequedad de boca, 0,2mcg/kg/min en cefalea, nauseas, infusin EVfatiga, ortostatismo. 29. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2008;289:2560-2571.TRATAMIENTO DE LAEMERGENCIA HIPERTENSIVA 230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min:necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sdico Via IV. ACV IsqumicoNo tratar PAS a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1 medicin iniciar Ttohipotensor via oral.Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100mg/12 hCaptopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25mg/8 h Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5mg/24h. 38. SINDROME CORONARIO AGUDO: El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria. DISECCION AORTICA AGUDA: El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominalVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27 39. DISECCION AORTICAMedicamentos que reducen dp/dt son los indicadosen esta situacion clinica.La meta es disminuir la presion arterial sistemica a100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.El tratamiento ideal es una combinacion denitroprusiato y propranol o labetalol. Nitroprusiato no debe de ser administrado sin unbetabloqueador. 40. EDEMA PULMONARObjetivo es utilizar frmacos que disminuyan la precarga y lapostcarga.Hipertension en paciente con disfuncion ventricularaguda debido a anormalidad sistolica debe de sertratada preferencialmente con vasodilatadores.Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diureticocomo furosemida.Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco(hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad(labetalol o betabloqueadores) no deberian de serusados en fases agudas.( 41. RENALES: La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la Hipertensin arterial severa CIRUGIA Una PA previa a la ciruga >180/110, o con menorescifras de PA y lesin de rganos diana, es motivopara aplazar la intervencin. PREECLAMPSIA: La preeclampsia se caracteriza por un aumento de laPA en una mujer embarazada asociado a proteinuria>300 mg/24 horas.Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27 42. TRATAMIENTO EN SITUACIONESESPECIALESVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27 43. El diagnostico de Emergencia Hipertensivadepende mas de la patologia acompaante( cerebro, retina, corazon, aorta rion