(2014-05-15) Crisis hipertensivas (doc)

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  • 1. CRISIS HIPERTENSIVAS AUTORES: GIUSEPPE ALESSIO ARDITO GONZALO GUTIERREZ SOLDI FECHA: 15 MAYO 2014

2. 2 INDICE Introduccin _______________________________________________________pag. 3 Definicin _________________________________________________________pag. 4 Epidemiologa, etiopatogena _________________________________________pag. 5 Conducta en Atencin Primaria ________________________________________pag. 6 Urgencias Hipertensivas ______________________________________________pag. 8 Emergencias Hipertensivas __________________________________________pag. 11 Entidades especiales en UH/EH _______________________________________pag. 12 Conclusiones ______________________________________________________pag. 14 Algoritmos y tablas _________________________________________________pag. 15 Bibliografia _______________________________________________________pag. 17 3. 3 INTRODUCCIN La hipertensin arterial (HTA) constituye una de las afecciones crnicas ms frecuentes en la sociedad occidental. La prevalencia oscila en nuestro pas entre el 20 30%, en poblacin general, aumentando incluso hasta el 60-70 % en mayores de 65 aos. La importancia de la HTA radica en la relacin directa de este sndrome con la presencia de enfermedad cardio y cerebro vascular. As se conoce que las enfermedades de aparato circulatorio son la primera causa de muerte en los paises industrializados. De ellas la HTA es probablemente la que mayor prediccin de riesgo supone, estimndose que ms del 40% de estas muertes se deben directamente a la presencia de HTA. Si se consideran las urgencias hipertensivas, su prevalencia se sita entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios. 4. 4 DEFINICIN La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crnico y generalmente asintomtica, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atencin mdica inmediata. Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevacin aguda de la presin arterial (PA) que puede producir lesiones en rganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica > 180-210 mmHg y PA diastlica > 110-120 mmHg. Una mencin especfica merece la hipertensin en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de PA > 170/110 mmHg son suficientes para producir preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: Emergencia hipertensiva (EH): elevacin aguda de la PA que se acompaa de alteraciones orgnicas graves (fundamentalmente a nivel cardaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesin irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administracin de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia. Urgencia hipertensiva (UH): elevacin aguda de la PA en un paciente asintomtico o con sntomas inespecficos que no implica una afectacin grave de rganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-das) con medicacin oral y un abordaje inicial extrahospitalario. HTA acelerada o maligna: CH que se acompaa de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropata o encefalopata. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial ser hospitalario. Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevacin tensional aguda asintomtica sin repercusin orgnica, reactiva a estmulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento especfico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante. 5. 5 EPIDEMIOLOGIA La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la poblacin adulta, con porcentajes ms elevados en personas de mayor edad. Si se consideran las UH, su prevalencia se sita entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios. Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) encontr que la prevalencia de CH represent el 2% del total de asistencias atendidas en un perodo de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural. ETIOPATOGENIA Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Cualquier alteracin en los mltiples sistemas de control de la PA (sistema nervioso autnomo, eje renina-angiotensinaaldosterona, equilibrio endotelio-xido ntrico, sustancias vasodilatadoras-vasoconstrictoras, resistencias vasculares perifricas, etc.) pueden desencadenarlas. 6. 6 CONDUCTA A SEGUIR POR EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA FRENTE A UNA SITUACIN DE CRISIS HIPERTENSIVA Nos replanteamos la siguiente pregunta Qu cifras tensionales se pueden definir como normales o estndar a partir de las cuales podamos considerar a un paciente en una situacin de riesgo? Es importante tener en cuenta que el valor absoluto del nivel de la PA puede no ser tan importante como la velocidad de aumento. Por ejemplo, pacientes con hipertensin de larga evolucin pueden tolerar presiones sistlicas de 200 mmHg o diastlicas por encima de 150 mmHg sin desarrollar encefalopata hipertensiva, mientras que nios y embarazadas pueden desarrollar encefalopata con presiones diastlicas de 100 mmHg Lo primero que tendramos que valorar es si estamos ante una FUH, UHR o verdadera UH, o bien ante una EH. Para ello deberemos realizar una historia clnica lo ms completa posible. En la Anamnesis identificaremos antecedentes familiares de enfermedad vascular; antecedentes personales de enfermedades (cardio y cerebrovasculares) u otras complicaciones posibles de rganos diana en la HTA (neuropata, retinopata arteriopatia perifericaetc); y enfermedades asociadas, ya sean factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemias, tabaquismo) o no (EPOC, Asma, Prostatismoetc). La exploracin ir encaminada a descartar etiologa secundaria de la HTA y sobre todo la existencia de signos que orienten a la presencia de enfermedades sugerentes de una emergencia hipertensiva. Para ello en medios hospitalarios, pediremos pruebas complementarias como electrocardiografa, tira reactiva de orina, proyeccin posteroanterior y lateral de trax y un hemograma completo con frmula y recuento leucocitario; bioqumica sangunea que incluya urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, calcio y protenas totales (siempre y cuando dispongamos de dichas pruebas en nuestro lugar de trabajo). En el caso de los centros de salud, es imprescindible la realizacin de un ECG, y deseable un fondo de ojo y una tira de orina simple, Aunque de forma clsica se ha sealado a la HTA como exenta de sntomas, la aparicin de crisis hipertensivas en forma de urgencias, pero sobre todo en casos de emergencia van acompaadas de sntomas que orientaran hacia el origen de la posible causa. En casos de urgencias hipertensivas los sntomas ms frecuentes por los que acuden los pacientes son la cefalea, el mareo, y la epistaxis. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN ATENCIN PRIMARIA Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias consideraciones: 1) La gravedad de la situacin no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser. Por ello deberemos valorar como dato 7. 7 de gravedad la afectacin sobre rganos diana. Si bien consideraremos a partir de ahora cifras de PAS/PAD superiores a 220/110 mmHg como una crisis hipertensiva. 2) Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA, debido a que un descenso brusco de dichas cifras puede conllevar a una hipoperfusin de rganos vitales, como causa de una hipotensin brusca, con el consiguiente riesgo de isquemia miocrdica o dao neurolgico irreversible. 3) Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos, antes que intentar alcanzar valores completamente normales. 4) Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las crisis hipertensivas que se remiten a los hospitales. Cundo derivar? Se derivar a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia cuando: Se trate de un paciente con EH. En este caso, canalizar una va venosa perifrica, administrar oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo permite, se prev una demora en el traslado y no hay clnica de ictus (en la fase aguda de un ictus es frecuente encontrar valores de PA muy elevados como respuesta fisiolgica para mantener la perfusin cerebral de la zona afectada, y precisamente para respetar esta perfusin cerebral es importante no administrar tratamientos antihipertensivos, excepto si la PA est por encima de 220/120 mmHg, que entonces es mejor tratarla, con el objetivo de disminuirla un 10-15%). En general, en los centros de AP la disponibilidad de frmacos hipotensores de administracin intravenosa (iv) es ajustada en funcin de los servicios de farmacia de referencia. La mayora de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administracin iv estara indicada ante un cuadro clnico sugestivo de edema agudo de pulmn. En el caso de la EH en el ictus, estara indicada la administracin de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si est contraindicado, usar enalapril 1 mg iv. Se sospeche HTA maligna. Se trate de una UH en la que despus de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA > 200 y/o 120 mmHg. Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. Se recomienda activar una ambulancia ordinaria en la UH