Crisis hipertensivas

Br. Abbi-di Guarenas MenaSan Carlos, Febrero de 2011

Universidad de CaraboboFacultad de ciencias de la Salud

Escuela de MedicinaDepartamento clínico integral de los

llanosClínica Medica y terapéutica II

Hipertensión Arterial Sistémica

Elevación de los niveles de presión

arterial> 120 mmHg PAS> 80 mmHg PAD

HTA SistémicaClasificación

Primaria o Idiopática90 -95%

Secundaria05 - 10%

RenalesEndocrinas

Coartación AortaFármacosEmbarazo

Clasificación de la HTAS7mo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. 2003.

Clasificación de la Presión Arterial, en adultos mayores de 18ª

CLASIFICACION

PAS PAD

NORMAL < 120 < 80

PRE HTA 120-139 80-89

HTA ESTADIO I

140-159 90-99

HTA ESTADIO II

>160 >100

Epidemiologia de la HTAS

7mo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. 2003

… En Latinoamérica

Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la pobreza y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de hipertensión arterial. Alrededor de la mitad de los hipertensos ignoran que lo son, y sólo una pequeña fracción de los tratados están controlado

La mortalidad cardiovascular representa el 26% de las muertes por todas las causas

En algunos países latinoamericanos alcanza casi al 50% de la general.Consenso Latinoamericano

sobre Hipertensión Arterial. Journal Hypertension, Vol. 6,

Nro. 2

… En Venezuela

30%2do Consenso venezolano

sobre, HTAS 2003.

En Venezuela, la prevalencia de la

hipertensión es del 21% en la región andina y del 36%

en la región orientalConsenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. Journal Hypertension, Vol. 6, Nro. 2

Crisis HipertensivasEs el aumento brusco y sostenido de

las cifras de presión arterial, que producen síntomas en relación con

algún grado de afectación de órganos blanco.

Aumento brusco de la PA en pctes con HTA cronica (+ frecuente).

Efecto «rebote» por supresión de antihipertensivos.

Preeclampsia – Eclampsia.

Exceso de catecolaminas circulantes (ingesta de drogas, feocromocitiomas).

Injuria cerebral.

Hipertensión renovascular.

Glomerulonefritis o otra nefropatía.

Colangiopatías.

Tu secretor de Renina.

Vasculitis.

Causas

Crisis Hipertensivas. Guías Clínicas, 2005. 5 (18). Servicios de urgencias sanitarias 061. Servicio cántabro de salud. Santander, Cantabria. España.

Base Fisiopatológica• Alteración en la autorregulación de ciertos

lechos vasculares con aumento de la resistencia vascular periférica mediado a través de la angiotensina II, arginina vasopresina y noradrenalina

• Elevación persiste durante mucho tiempo, se entra en un circulo vicioso produciéndose daño endotelial, agregación plaquetaria, necrosis fibrinoide y liberación de mediadores que causan mayor vasoconstricción.

Crisis Hipertensivas. Guías Clínicas, 2005. 5 (18). Servicios de urgencias sanitarias 061. Servicio cántabro de salud. Santander, Cantabria. España.

Clasificación de las C. Hipertensivas

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

• Aquella elevación de la PA, sin daño orgánico secundario.

• El enfermo se encuentra asintomático o con síntomas inespecíficos, sin riego vital inmediato.

• Permite el descenso de la PA en el plazo de 24 – 48 horas.

• El tto. será preferentemente por VO, sin precisar asistencia hospitalaria.

• Elevación de la PA, acompañada de alteraciones en órganos diana, que comprometen la vida del paciente en modo inminente.

• Requiere descenso de la PA, en un periodo de min a horas, dependiendo de la situación clínica.

• El tto. será preferentemente por vía parenteral, precisando ingreso hospitalario.Crisis Hipertensivas. Guías Clínicas, 2005. 5 (18). Servicios de urgencias sanitarias 061. Servicio cántabro de salud. Santander,

Cantabria. España.

Urgencias Hipertensivas

Crisis presora simple

HTA embarazo

HTA perioperatoria

HTA acelerada

Emergencias Hipertensivas

Síndrome coronario agudo

Accidente cerebrovascular

Edema agudo de pulmón

Eclampsia

Aneurisma disecante de Aorta

HTA maligna

Encefalopatía hipertensiva

Presentación clínica• En la hipertensión maligna el paciente usualmente se presenta con

cifras de presión arterial diastólica por encima de 130-140 mm Hg. • La cefalea de tipo occipital y de predominio matutino, es frecuente.

Nauseas, vómitos.• Suele ocurrir pérdida de peso y deshidratación por natriuresis,

alteraciones visuales y del sensorio, signos de disfunción del ventrículo izquierdo y de uremia, por el compromiso renal.

• La anemia puede ser expresión de insuficiencia renal o de hemólisis microangiopática.

• Alteraciones visuales. Retinopatía grado III o IV (Clasificación KWB).

HTA Acelerada / MalignaAunque los términos pueden ser utilizados indistintamente debido a que el pronóstico de ambas enfermedades es similar:Hipertensión Maligna: de la PA a tal punto que produce daño a los órganos diana. Se reconoce por la presencia de lesión vascular aguda en el riñón y otros órganos, incluyendo edema de papila. Hipertensión Acelerada: Hay presencia de retinopatía severa (exudados, hemorragias, espasmo arterial) sin edema de papila.

Puede ser efectuado con la historia clínica y con exámenes paraclínicos sencillos como placa de tórax, cuadro hemático, uroanálisis, creatinina y electrolitos

Diagnostico

- Preferiblemente en una unidad de cuidado intensivo.

- La meta, además de la PA, debe conducir a revertir el daño de órgano blanco y buscar causas reversibles.

- La elección entre tratamiento endovenoso o vía oral, depende de la condición clínica del paciente y de la facilidad de monitoreo en la institución.

- A largo plazo se instaurará según el estado renal, cardíaco y neurológico del paciente

Tratamiento

Edison García Torres, MD.; Marlon Herrera Bertel, MD. Emergencias y Urgencias hipertensivas. En:. Jorge Lemus, Carlos Garcia, Miguel Urina. Cuidado critico cardiovascular. Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología. Bogotá.

Encefalopatía Hipertensiva

Edison García Torres, MD.; Marlon Herrera Bertel, MD. Emergencias y Urgencias hipertensivas. En:. Jorge Lemus, Carlos Garcia, Miguel Urina. Cuidado critico cardiovascular. Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología. Bogotá.

La encefalopatía hipertensiva es un síndrome de hipertensión severa con disfunción cerebral y daño neurológico. El diagnóstico

puede ser dudoso hasta cuando se obtenga la mejoría clínica luego de bajar la presión arterial. Sin embargo, la mejoría a veces sólo se

logra pasados varios días.Inicio Agudo – Reversible.

Presentación ClínicaEn los pacientes con encefalopatía hipertensiva, la PA se encuentra muy elevada, frecuentemente en cifras de > 250/150 mm Hg. Los signos y síntomas se relacionan con: • Cefalea global de aparición temprana (es un síntoma prominente)• Náuseas, vómitos en proyectil.• Alteraciones visuales.• Confusión mental, somnolencia y convulsiones. • Al fondo de ojo se encuentra edema de papila, hemorragias retinianas• y exudados. • La ausencia de papiledema no excluye el diagnóstico. • La tomografía o resonancia magnética puede evidenciar el edema

cerebeloso y cerebral con compresión de los ventrículos laterales.

Tríada- Hipertensión severa- Encefalopatía- Rápida resolución con el tratamiento

Edison García Torres, MD.; Marlon Herrera Bertel, MD. Emergencias y Urgencias hipertensivas. En:. Jorge Lemus, Carlos Garcia, Miguel Urina. Cuidado critico cardiovascular. Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología. Bogota.

Edison García Torres, MD.; Marlon Herrera Bertel, MD. Emergencias y Urgencias hipertensivas. En:. Jorge Lemus, Carlos Garcia, Miguel Urina. Cuidado critico cardiovascular. Colombia. Sociedad Colombiana de Cardiología. Bogota.

Manejo Terapéutico

• Esta emergencia hipertensiva debe ser manejada en un centro donde se pueda monitorizar estrechamente la presión arterial, las convulsiones, el estado de conciencia y la vía aérea.

• En condiciones normales, con una reducción de la presión arterial media de un 40% respecto al basal aparecen síntomas de hipoperfusión cerebral.

• Antes de instaurar una terapia agresiva es fundamental diferenciar si se trata de una encefalopatía hipertensiva o de un accidente vascular, ya que en el segundo caso se puede aumentar el área de isquemia al bajar la presión de perfusión local.

• El objetivo de la terapia es reducir la presión arterial media no más allá de un 20% o a niveles alrededor de 170-160 / 110-100 en las primeras 24 horas (14).

• Las drogas más usadas son vasodilatadores (nitroprusiato, hidralazina, diazóxido). A pesar de que estas drogas pueden elevar aún más la presión intracraneana, existe un claro beneficio global desde el punto de vista clínico.

Diagnostico y Tratamiento

Crisis Hipertensivas

Valoración inicial del paciente

- Tras comprobar que la TA esta elevada, realizar anamnesis y exploración física en busca de síntomas y signos de afectación de distintos sistemas: neurológico, cardiaco, renal, oftalmológico y arterial periférico

- Posteriormente, solicitar pruebas complementarias.

- Aplicar tratamiento individual antes de solicitar laboratorio

• Alteraciones en la circulación periférica.• Alteraciones en el fondo de ojo.• Cefalea intensa, vómitos, estupor,

obnubilación, convulsiones, coma o cualquier déficit focal neurológico.

• Taquicardias, arritmias, angina, disnea, edema, sudoración.

Exploración Clínica, en busca de:

Retinopatía HTA:Clasificación de Keith-Wagener-

Barker

Diagnostico• Anamnesis: Ficha patronímica, antecedentes, cifras de TA

previas, factores de riesgo, enfermedades concomitantes, medicamentos

• Síntomas y signos.• Exploración física: Exploración sistémica, medición de la

PA, pulsos centrales y periféricos, Examen neurológico, Fondo de ojo.

• Exámenes complementarios: Hemograma, Química sanguínea, Proteínas totales y fraccionas, examen de orina

• Electrocardiograma• Radiología de Tórax: índice CT, dilatación de cavidades,

hilios y vasculatura pulmonar.• TAC craneal• Ecocardiograma

Principales formas de presentación de la emergencia hipertensiva en un servicio de

urgencias

TratamientoObjetivo Terapéutico

Urgencia Hipertensiva:• Reducir la presión

arteria media en un 20%, en un periodo de 24 – 48 horas, o bajar la PAD a valores inferiores de 120mmHg

• La reducción debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgánica (cardiaca, cerebral)

Emergencia Hipertensiva• Reducir la presión arterial

media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100mmHg.

Principales fármacos usados en las Urgencias Hipertensivas

• poscarga, Resistencia periférica y contractilidad miocárdica. Vasodilatación coronaria y arteriolar periférica

• Amlodipino 5-10 mg• Lacidipino 4 mg

Antagonista del Calcio (dihidropiridonas de larga duración)

• Reduce el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores

• Bisoprolol 2,5-5 mg• Carvedilol 12,5-25 mg• Atenolol 25-50 mg

Betabloqueantes

• Diurético de Asa• Furosemida 20-40 mg• Torasemida 5-10 mg

Diuréticos

• Supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reducción de las concentraciones séricas de angiotensina II y aldosterona

• Captopril 12,5-25 mg• Enalapril 5-20 mg

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Principales fármacos usados en las Urgencias Hipertensivas

• impide que la angiotensina II formada pueda interaccionar con su receptor endógeno

• Losartan 50 mg• Irbesartan 75-150 mg• Candesartan 8-16 mg

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Algoritmo de Actuación

Grupo de Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC)

GRACIAS! Br. Abbi-di Guarenas Mena

Clínica Medica y Terapéutica IIIFebrero, 2011