Perlas Clínicas: Abordaje de las crisis hipertensivas

Crisis Hipertensivas

Alejandra Galeano MesaResidente Medicina Interna

www.perlasclinicas.com

¿Por qué es importante hablar de crisis hipertensivas en un curso de Medicina

Interna?

La hipertensión arterial (HTA) afecta más de un billón de personas alrededor del mundo.Se estimaba que en 2007 el 25% de la población mundial era hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 2025. El paciente con crisis hipertensiva (CH) es un escenario no infrecuente al que se verán enfrentados el médico general


Aunque las Crisis Hipertensivas pueden surgir como eventos de novo, es más probable que ocurra en pacientes con hipertensión preexistente. Se calcula que el 1-2% de los pacientes con hipertensión, se presentarán con una Crisis Hipertensiva en algún momento de sus vidas; cifra que aumenta hasta el 7% en los pacientes que no reciben tratamiento antihipertensivo. De hecho, es poco frecuente que la HTA debute con una Crisis Hipertensivas (representando apenas el 18% de los casos).


Crisis hipertensiva

s

Urgencia Hipertensiv

a

Emergencia Hipertensiv

a

Aunque la elevación absoluta de TA no es un criterio para el diagnóstico, una emergencia hipertensiva se ve más consistentemente con cifras de TA diastólica >120 mm Hg y representan el 25% - 30% de todas las crisis hipertensivas.

La proporción en que se presentan es de ¾ urgencias ¼ emergencias

Crisis Hipertensiva: (TAS) > 180 mmHg y/o (TAD) > 120 mmHg. • El impacto no sólo depende de la cifra de presión arterial

alcanzada, sino también de la rapidez con que esta se instaure.

Emergencia hipertensiva: Daño agudo de órgano blanco (corazón, ojos, riñones o cerebro) típicamente asociado con unas cifras tensionales elevadas. Urgencia hipertensiva: TA similarmente elevada pero sin daño de órgano blanco aunque estos pacientes si se pudieran presentar con síntomas no progresivos de dolor de cabeza, dificultad para respirar, epistaxis o edema en miembros inferiores.


Paciente B: Hombre, 33 años, AP: HTA y ERC en HD• Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolución y tos seca• Niega dolor torácico, fiebre o esputo

Paciente A: Mujer de 58 años, AP: HTA de reciente diagnóstico• Consulta porque en un chequeo ambulatorio de la tensión arterial le encontraron cifras muy

altas y le recomendaron que por eso consultara al servicio de urgencias.

Paciente C: Mujer, 64 años, AP: HTA• Consulta por 6 horas de evolución de paresia del hemicuerpo izquierdo• Niega cefalea, niega pérdida de la conciencia

Paciente D: Mujer, 65 años, sin AP patológicos• Consulta por cefalea intensa, naúseas, emesis, confusión• Esta tomando antigripales hace 4 días por «intento de resfriado»

Paciente E: Hombre, 45 años, AP: Luxación crónica hombro• Consulta por dolor torácico intenso mientras levantaba pesas • Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo


TA: 209/105 TAM: 139.6

FC: 100 lpm

FR: 20 rpm

T°: 36.9


Casualmente, los 4 pacientes arribaron con idénticos signos vitalesEn cada uno de los escenarios, consideraremos 2 preguntas:1. Debe manejarse la tensión arterial de este paciente urgentemente? Si la respuesta es si:2. Cuál sería el tratamiento óptimo?

El manejo de las emergencias hipertensivas en el servicio de urgencias es un reto debido a la falta de guías o

directrices basadas en la evidencia de grandes ensayos clínicos.


• ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco?• ¿Es suficiente con la anamnesis y el examen físico para determinar que es una

urgencia hipertensiva?• ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial?

Paciente A: Mujer, 58 años, AP: HTA reciente dxco•En chequeo ambulatorio encuentran cifras muy elevadas y le recomiendan consultar al servicio de urgencias.


Interrogatorio: No se encuentran síntomas que sugieran daño agudo de órgano blanco y refiere, en cuanto a su tratamiento antihipertensivo ambulatorio, que hace 2 días le empezaron un primer medicamento antihipertensivo.

La utilidad de las pruebas de rutina para los pacientes con crisis hipertensivas es controvertida y el tratamiento antihipertensivo en el servicio de urgencias debe evitarse, pues aquellos con hipertensión crónica o no diagnosticada, pueden tener su curva de autorregulación de flujo a la derecha, tolerando una TAM basal superior .

Conducta:• Explicar diagnóstico al paciente• Confirmar adherencia al tratamiento• Realizar ajuste de tratamiento antihipertensivo ambulatorio• Cita de control a las 48-72 horas

Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas con un régimen oral ambulatorio. Sin embargo, el inicio del tratamiento en el

servicio de urgencias es controvertido pues no hay claridad de que sea costo-efectivo ni que mejora desenlaces a largo plazo.


Paciente B: Hombre, 33 años, AP: HTA y ERC en HD•Consulta por disnea gravativa de 12 horas de evolución y tos seca.•Niega dolor torácico, no fiebre o esputo.

• ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco?• ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial?• Realice un interrogatorio y examen físico dirigido

Interrogatorio: Refiere que siempre que iba a consulta le encontraban la TA alta y nunca se la habían llegado a controlar por lo que hace 1 semana decidió no volver a tomar medicamentos. Niega automedicarse, ni consumir drogas recreativas.

Exámen físico: Pulsos radiales simétricos de buena intensidad, TA igual en ambos brazosRuidos cardíacos rítmicos, sin soplos.Pulmones con crépitos en ambos campos pulmonares y con distensión yugular a 45°


Conducta:• Suministre O2 suplementario en caso de ser necesario• Ayudas diagnósticas emergentes

• EKG• Rx tórax portátil

• Diagnóstico probable = conducta terapéutica


Vs¿Síndrome coronario agudo?

No hay estudios que los hayan comparado directamente para el manejo del edema agudo de pulmón, pero un pregunta que nos ayuda a tomar la decisión es la presencia o no de sospecha de síndrome coronario agudo.


Meta de TA en edema pulmonar agudo: no más del 20% de la TAM en la primera hora, o disminuir 10-15% TAD intentar llevar aprox. A

110mmHg

• Nitroprusiato: las dosis son en mcg/min de 0.5-5mcg.Dosis superiores a 4mcg/k/min son las que han mostrado mayor aumento de

toxicidad por tiocianatos

• Nitroglicerina: se indica mcg/min desde 5-100.


Paciente C: Mujer, 64 años, AP: HTA•6 horas de evolución de súbita paresia del hemicuerpo izquierdo•Niega cefalea, niega pérdida de la conciencia

• ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco?• ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial?• Realice un interrogatorio y examen físico dirigido. Algún paraclínico emergente?

Un ACV puede ser una manifestación de una disección aórtica.Una gran mayoría de pacientes con ACV isquémico se presentarán con cifras tensionales agudamente elevadas, independiente del tipo de infarto o HTA preexistente. La elevación de la TA disminuirá en el tiempo espontáneamente.

La TA elevada es una manifestación de una respuesta fisiológica protectora para mantener la presión de perfusión cerebral en el territorio afectado por la

isquemia.www.perlasclinicas.com

«Normalizar» la TA puede ser deletéreo

¿Trombólisis?

Si es elegible, mantener TAS menor a 185mmHg y TAD menor a 110mmHg.

Estudio europeo con nimodipino IV: Suspendido por deterioro neurológico en pacientes en los que se disminuían las cifras de TA.

Estudios han demostrado que la hipertensión inicial está asociada con mejores desenlaces neurológicos. www.perlasclinicas.com

Conducta:• ABC básico

• Antihipertensivos parenterales sólo si:• TAS > 220mmHg• TAD> 120mmHg

Reducir el 15-20% en las primeras 24 horas después del ACV si la TAD >120 mmHg, usualmente logrado con labetalol. Si la TAD es >140 mm Hg, la infusión de nitroprusiato de sodio puede ser necesaria.

Dosis labetalol: Bolo 10-20mg IV, duplicar la dosis cada 10 min. Max. 300mg IV o Infusión: iniciar con bolo, continuar 1-2mg/min y titular.


Se asoció el uso de nitroprusiato con aumento de la presión intracraneal, disminución del flujo sanguíneo y disminución de la vasoreactividad para no ser la primera línea en ACV con compromiso de SNC.

El labetalol reduce la RVP sin reducir el flujo sanguíneo periférico total y adicionalmente el flujo sanguíneo cerebral, renal y coronario se mantiene.


Paciente D: Mujer, 65 años, sin AP patológicos•Consulta por cefalea intensa, náuseas, emesis y confusión•Niega convulsiones, sin focalización neurológica

• ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco?• ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial?• Realice un interrogatorio y examen físico dirigido. Paraclínicos emergentes ?


Paciente con ACV hemorrágico : Casi siempre hay una elevación en la presión intracraneal con hipertensión sistémica refleja. No hay evidencia que la hipertensión provoque futuros sangrados en paciente con

sangrado intracraneal, sin embargo una caída de la TA sistémica si lleva a compromiso de la perfusión cerebral.

• Actualmente se recomienda TAS >200mmHg, o si la TA media (TAM) >150mmHg.

Estudio INTERACT I: Se evidenció que bajar en la primera hora de ingreso a urgencias la TAS por debajo de 140 mmHg disminuía la progresión del tamaño de la hemorragia a las 24 y 72 horas

Estudio INTERACT II: Se evaluó sobre desenlaces clínicos duros como muerte y discapacidad, estos resultados no fueron consistentes y no hubo diferencia de llevar la TAS en la primera hora por debajo de 140 mmHg Vs sólo manejar cifras tensionales >180 mmHg. www.perlasclinicas.com

Próximamente, se realizará estudio ATACH 2: Tiene como objetivo determinar definitivamente el beneficio del manejo intensivo de las cifras tensionales en pacientes con ACV hemorrágico utilizando nicardipina para el tratamiento.

Descenso rápido de la TA en las 1ras 24 horas luego de la presentación de una hemorragia intracraneal fue asociado con incremento en la mortalidad. La tasa de descenso de la cifras de tensión arterial estuvo independientemente asociado con incremento en la mortalidad.


• ¿Medicamento de elección?• Labetalol•Nitroprusiato 2da línea

• ¿Meta cifras tensión arterial?• No disminuir más del 10-15% de TAM en las

primeras 2 horas


Paciente E: Hombre, 45 años•Consulta por dolor torácico, súbito, intenso, mientras levantaba pesas •Desde entonces con debilidad y parestesia en brazo izquierdo

• ¿Hay evidencia o sospecha de daño agudo de órgano blanco?• ¿Necesita descenso rápido y urgente de las cifras de tensión arterial?• Realice un interrogatorio y examen físico dirigido• ¿Requiere algún paraclínico emergente?


Si hay dudas en el Rx tórax el cual se debe tratar que sea PA y su impresión diagnóstica es una disección aórtica, no dude en solicitar urgente un AngioTAC de tórax para definir su

conducta terapéutica. www.perlasclinicas.com

Meta: TAS: 100-120mmHg Control de la frecuencia

cardíacaLos pacientes con disección aórtica sin tratamiento, aprox. 75% tipo A

(Ascendente)morirán en las dos semanas siguientes al episodio agudo, mientras que con adecuado tratamiento la supervivencia a 5 años es del 75%.


Gracias!


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