Post on 20-Nov-2015
description
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA MAHASISWA:NIM:PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
NO. RM:TANGGAL:WAKTU:I. DATA UMUM1. Identitas KlienNama:Umur:Tempat/tanggal lahir:Jenis kelamin:Status perkawinan:Agama:Pendidikan terakhir:Suku:Pekerjaan:Lama bekerja:Alamat/Telp:Tanggal masuk RS:Ruangan:Golongan darah:Sumber info:2. Penanggung Jawab/PengantarNama:Umur:Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Hubungan dgn klien:Alamat/telp:II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI1. Keluhan Utama:
2. Alasan masuk RS:
3. Riwayat penyakitPropocative/ Palliative:Quality:
Region:
Saverity:
Timing:4. Data medikA. Dikirim oleh: UGD Dokter PraktekB. Diagnosa medik Saat masuk: Saat pengkajian:III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit yang pernah dialamiPenyakit sebelumnya:
Penyebab:
Riwayat perawatan:
Riwayat operasi:
Riwayat pengobatan:
2. Riwayat alergi:
3. Riwayat imunisasi:
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALUGenogram:Keterangan:
: Laki-laki: Perempuan: Meninggal: Klien: Cerai: Pisah: Tidak kawin, hidup bersama: Diadopsi : Kembar identik: Kembar nonidentik: Abortus: Lahir mati
Keterangan Genogram:
V. RIWAYAT PSIKO SOSIAL-SPIRITUAL1. Pola koping
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
3. Faktor stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
6. Adaptasi
7. Hubungan dengan anggota keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
10. Aktifitas sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
14. Keyakinan tentang kesehatan
Jenis KebutuhanSebelum MRSSetelah MRS
Makan
Minum
Tidur
Eliminasi Fekal/BAB
Eliminasi Urine/BAK
Aktifitas dan Latihan
Personal Hygiene
V. PEMERIKSAAN FISIKHari................................., Tanggal..................................., Jam..............................1. Keadaan umumKehilangan BB:Kelemahan:Perubahan mood:Vital sign: TD:N:S:P:Tingkat kesadaran:Ciri-ciri tubuh:
2. Head to toeKulitInspeksi:
Palpasi :
Kepala/rambutInspeksi:
Palpasi :
KukuInspeksi:
Palpasi :
Mata/penglihatanInspeksi:
Palpasi :
HidungInspeksi:
Palpasi :
TelingaInspeksi:
Palpasi :
Mulut & gigiInspeksi:
LeherInspeksi:
Palpasi :
Dada dan paruInspeksi:
Palpasi :
Perkusi:
Auskultasi:
AbdomenInspeksi:
Auskultasi :
Perkusi:
Palpasi :
GenitaliaInspeksi:
Palpasi :
EkstremitasAtasInspeksi:
Palpasi :
BawahInspeksi:
Palpasi :
VI. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Penatalaksanaan Medis
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATANNama:Umur:Ruang/kamar:
NoDiagnosaEtiologi
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATANInisial klien:Ruangan:No. RM:NoDiagnosa KeperawatanRencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional
NoDiagnosa KeperawatanRencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANInisial klien:No. RM:Ruangan:NoDiagnosa KeperawatanWaktuImplementasiEvaluasi (SOAP/SOAPIER)Paraf
NoDiagnosa KeperawatanWaktuImplementasiEvaluasi (SOAP/SOAPIER)Paraf
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT DAERAH LABUANG BAJI RUANG MAMMINASA BAJI (DAKKA III) VIP 2
OLEH
ADE SUCIPTA EMAL144 2014 0016
CI LAHANCI INSTITUSI
(YORPA TANDIASSANG,S.KEP,NS)(SRIWAHYUNI, S.KEP, NS, M.KEP)
PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2014LAPORAN PENDAHULUANTUMOR UTERUS
OLEH
ADE SUCIPTA EMAL144 2014 0016
CI LAHANCI INSTITUSI
(YORPA TANDIASSANG,S.KEP,NS)(SRIWAHYUNI, S.KEP, NS, M.KEP)
PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2014