HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones morfolgicas y biolgicas de las glndulas y la estroma endometriales que va desde una exageracin de los estadios fisiolgicos hasta el carcinoma in situ. Las hiperplasias clnicamente significativas habitualmente surgen de un ambiente endometrial proliferativo como consecuencia de la estimulacin con estrgenos prolongada, en ausencia de progesterona. Las hiperplasias endometriales tienen importancia clnica puesto que pueden provocar sangrado anormal, asociarse con tumores ovricos productores de estrgenos, ser la consecuencia de la terapia hormonal o preceder, o coexistir, con el cncer de endometrio.

CLASIFICACIN

El esquema de clasificacin ms actual, realizado por la International Society of Gynecological Pathologists, se basa en las caractersticas estructurales y citolgicas, as como en los estudios a largo plazo que muestran la evolucin natural de estas lesiones.Estructuralmente, las hiperplasias pueden ser simples o complejas, siendo las diferencias principales la complejidad y la confluencia de los elementos glandulares. La hiperplasia simple se caracteriza por glndulas dilatadas o qusticas con formas redondeadas o discretamente irregulares, y un incremento de la relacin glndula-estroma sin aumento de la confluencia glandular, ni atipias citolgicas. La hiperplasia compleja tiene glndulas estructuralmente complejas (ramificadas y plegadas) con menos estroma entre ellas y sin atipias. La hiperplasia atpica se refiere a atipias citolgicas y puede clasificarse como simple o compleja, dependiendo de la estructura glandular correspondiente. Los criterios de atipia citolgica incluyen ncleos grandes de tamao y forma variable, que han perdido su polaridad, aumento de la relacin ncleo-citoplasma, nuclolos prominentes y grumos irregulares de cromatina con paracromatina

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL

En fecha reciente se introdujo el trmino neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) para distinguir con ms exactitud entre las dos categoras muy diferentes de hiperplasia: 1) el endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal, 2) las lesiones monoclonales con proliferacin intrnseca, focal y que confieren un alto riesgo de adenocarcinomaDicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones precancerosas endometriales, lo que concuerda con los precedentes similares en el cuello uterino, vagina y vulva.Con este sistema, en general el endometrio anovulatorio no atpico o con exposicin prolongada a estrgeno se designa como hiperplasia endometrial. En cambio, el trmino neoplasia intraepitelial endometrial se usa para describir al endometrio considerado premaligno por la combinacin de tres caractersticas morfolgicas.

CARACTERSTICAS CLNICASLos factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial casi siempre reflejan los del carcinoma invasor. Dos tercios de las mujeres se presentan con hemorragia posmenopusica. Sin embargo, casi cualquier tipo de hemorragia uterina anormal obliga a valoracin diagnstica.La ecografa transvaginal del grosor endometrial es un mtodo factible para pronosticar hiperplasia endometrial. En mujeres posmenopusicas con mediciones endometriales de 5 mm o menos, los estudios patolgicos ecogrficos demostraron que la hemorragia puede atribuirse a atrofia endometrial.Aquellas con endometrio grueso ameritan biopsia. Al principio, puede elegirse entre una biopsia en consultorio o dilatacin y legrado ambulatorio.El endometrio hiperplsico no se diferencia a simple vista, por lo que es inexacta la identificacin visual mediante hieroscopia.En ocasiones, durante la exploracin se puede palpar una tumoracin en los anexos. Aunque lo ms probable es que se trate de un quiste ovrico benigno, cualquier caracterstica slida identificada durante la ecografa transvaginal da lugar a la posibilidad de un tumor ovrico de clulas de la granulosa coexistente. Tales tumores producen un ambiente estrognico excesivo que deriva en un riesgo de hasta 30% de hiperplasia endometrial o, con menor frecuencia, carcinoma.

TRATAMIENTO

Hiperplasia endometrial no atpica

Mujeres premenopusicas. En estas pacientes con hiperplasia endometrial no atpica casi siempre es necesario un ciclo de tres a seis meses de progestina en dosis bajas. A menudo se usa acetato de medroxiprogesterona (MPA) administrado en forma cclica por va oral en dosis de 10 a 20 mg al da durante 12 a 14 das de cada mes. Otra opcin de uso frecuente es iniciar una pastilla anticonceptiva oral combinada. Los DIU con progesterona tambin son eficaces.

Mujeres posmenopusicas. La hiperplasia endometrial no atpica tambin puede tratarse con MPA cclica en dosis bajas o un rgimen continuo de 2.5 mg al da. En la prctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes posmenopusicas con hiperplasia simple. La hiperplasia compleja sin atipia casi siempre se trata con progestinas. Se realiza una biopsia endometrial en el consultorio cada ao para vigilar a estas pacientes.

Hiperplasia endometrial atpica La histerectoma es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier edad con hiperplasia endometrial atpica por el riesgo alto de enfermedad invasora subclnica concurrente. Las mujeres premenopusicas con grandes deseos de conservar la fertilidad son la principal excepcin. El tratamiento con dosis alta de progestina puede ser el ms apropiado para las pacientes ms motivadas. Las pacientes que son malas candidatas quirrgicas tambin ameritan un intento de ablacin hormonal con progestinas.

CNCER DE ENDOMETRIO

EPIDEMIOLOGA Una de cada 38 mujeres estadounidenses (2.6%) desarrolla cncer endometrial durante su vida. La mayora de las pacientes se diagnostica temprano y se cura. Como resultado, el cncer endometrial es el cuarto tumor maligno en incidencia, pero el octavo como causa de muerte. La edad promedio al momento del diagnstico es al principio del sexto decenio.

PATOGENIAParece que hay dos tipos anatomopatolgicamente distintos de cncer de endometrio. El tipo I, responsable del 75 al 85% de los casos, aparece en las mujeres posmenopusicas ms jvenes, con antecedentes de exposicin a estrgenos sin contrarrestar, endgenos o exgenos. En estas mujeres, los tumores comienzan como un endometrio hiperplsico que evoluciona hacia el carcinoma. Estos tumores dependientes de estrgenos tienden a ser ms diferenciados y tienen un pronstico ms favorable que los tumores que no estn asociados con el hiperestrogenismo. El cncer de endometrio. Las mutaciones genticas precoces ms frecuentes en los tumores tipo I son las que suceden en el gen supresor tumoral PTEN y en el oncogn K-ras, y la inestabilidad microsatlite.

Tipo II aparece en mujeres sin fuente de estimulacin estrognica del endometrio. Estos cnceres de aparicin espontnea no estn asociados anatomopatolgicamente con la hiperplasia endometrial, sino que suelen surgir en un entorno endometrial atrfico, estn menos diferenciados y tienen peor pronstico que los tumores dependientes de estrgenos. Estos tumores independientes de estrgenos tienden a aparecer en mujeres mayores, posmenopusicas, delgadas y su incidencia es desproporcionada en afroamericanas y asiticas. A lo largo de la ltima dcada, los estudios de gentica molecular han mostrado que estos dos tipos de tumores surgen a travs de distintas vas patognicas. Los tumores tipo II se asocian ms frecuentemente con mutaciones delp53.

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo de dicho trastorno En general, la mayor parte de estos factores se relaciona con la creacin directa o indirecta de un ambiente estrognico excesivo.

(Tabla 33-1) FACTORES DE RIESGO DE CNCER DE ENDOMETRIO

Factor Riesgo Relativo

Nuliparidad 2-3

Menopausia tarda 2,4

Obesidad

9,5-22,5 kg de sobrepeso3

>22,5 kg de sobrepeso10

Diabetes mellitus2,8

Tratamiento con estrgenos no contrarrestados4-8

Tratamiento con tamoxifeno2-3

Hiperplasia endometrial atpica 8-29

Sndrome de CCHNP20

SNTOMASAlrededor del 90 % de las mujeres con cncer de endometrio tienen sangrado o secrecin vaginal como nico sntoma de presentacin. La mayora conocen la importancia de este sntoma y consultan con el mdico en menos de 3 meses. Algunas mujeres tienen presin o molestias plvicas indicativas del aumento del tamao del tero o de la diseminacin extrauterina de la enfermedad.El sangrado puede que no aparezca por estenosis cervical, sobre todo en pacientes mayores, y puede estar asociado con hematmetra o piometra, que provocan secrecin vaginal maloliente.El sangrado anormal, perimenopusico o posmenopusico, siempre debe considerarse importante y estudiarse adecuadamente, independientemente de que sea mnimo o no persistente. Las causas pueden ser no genitales, genitales extrauterinas o uterinas. Se deben considerar localizaciones no genitales basndose en la historia clnica o la exploracin, incluyendo los estudios de sangre oculta en orina y heces.

Las mujeres premenopusicas con cncer de endometrio invariablemente tendrn metrorragia anormal, habitualmente caracterizada por menorragia, oligomenorrea o sangrado cclico que contine ms all de la edad habitual de la menopausia. Se debe considerar el diagnstico de cncer de endometrio en las mujeres premenopusicas si la metrorragia es persistente o recurrente, o si est presente la obesidad o la anovulacin crnica.

SIGNOSLa exploracin fsica rara vez muestra alguna evidencia de cncer de endometrio, aunque la obesidad y la hipertensin son factores constitucionales frecuentemente asociados. Se debe prestar especial atencin a los sitios ms habituales de metstasis; los ganglios linfticos perifricos y las mamas deben explorarse cuidadosamente. La exploracin abdominal casi siempre es inespecfica, excepto en casos avanzados en los que pueden palparse la ascitis y las metstasis hepticas o del omento. En la exploracin ginecolgica, el introito vaginal y la regin suburetral, as como toda la vagina y el cuello del tero, deben inspeccionarse y palparse cuidadosamente. Se debe realizar un tacto rectovaginal bimanual para evaluar el tamao y la movilidad del tero, palpar los anejos en busca de tumoraciones, buscar induraciones en los parametrios y ndulos en el fondo de saco de Douglas.

DIAGNSTICO

Prueba de PapanicolaouEl frotis de Papanicolaou no ha sido una herramienta sensible para diagnosticar cncer endometrial, 50% de las mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales. En mujeres de 40 o ms aos de edad, en ocasiones se registran clulas endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou sistemtico. En premenopusicas, a menudo ste es un hallazgo de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza despus de la menstruacin. Sin embargo, las posmenopusicas con tales datos tienen un riesgo de 3 a 5% de cncer endometrial con tratamiento de sustitucin hormonal, la prevalencia de las clulas endometriales benignas en los frotis es mayor y el riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%) Muestreo endometrialLa biopsia en el consultorio, con cnulas disponibles en el comercio, siempre es preferible para la valoracin inicial de pacientes con hemorragia sospechosa de malignidad . Sin embargo, si las tcnicas de muestreo no aportan informacin diagnstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste, a veces es necesaria la dilatacin con legrado para aclarar el diagnstico.

Pruebas de laboratorioEl nico marcador tumoral de utilidad clnica en el tratamiento del cncer endometrial es la medicin de las concentraciones sricas de CA-125.

Estudios de imgenesEn general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien diferenciado, la radiografa torcica es el nico estudio de imagen preoperatorio necesario. La tomografa computadorizada (CT) y la imagen por resonancia magntica casi nunca son necesarias. Sin embargo, la imagen MR a veces ayuda a distinguir un cncer endometrial con extensin cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario.