HIPERPLASIA Y

CARCINOMA

ENDOMETRIALLUIS ALBERTO GUTIÉRREZ MARTÍNEZ

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

• PROLIFERACION ANORMAL DEL ENDOMETRIO DEBIDA A ESTIMULO ESTROGENICO NO COMPENSADO POR UNA SECRECION SUFICIENTE DE PROGESTERONA.

• PRINCIPAL PRECURSOR DE ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL FACTORES DE RIESGO• HIPERESTROGENISMO

Menopausia tardía, menarquia precoz, esterilidad e infertilidad, tumor ovárico secretor de estrógenos.

• ANOVULACION (SOP, Hemorragias disfuncionales perimenopausicas)

Estimulo sostenido de estrógenos sin compensación por gestagenos.

• NULIPARAS

En embarazo alta producción de progesterona, tras embarazo inhibición de producción de gonadotropinas por prolactina en lactancia.

• ANTICONCEPTIVOS ESTROGENICOS

Al inhibir la ovulación no hay producción de progesterona que compense, estrógenos dominan.

FACTORES DE RIESGO

• OBESIDAD

Mayor tasa de anovulación y mayor conversión de andrógenos a estrona en grasa periférica, a mayor peso mayor riesgo. En postmenopausia es mas importante.

• DIABETES

Obesidad e Hiperinsulinemia (“IGF-1”)

• HIPERTENSION

• TAMOXIFENO (Ca mama) SERM

Estrógeno débil en endometrio, efecto antiestrogenico en mama.

• SINDROME DE LYNCH II

Ca Colorrectal hereditario no asociado a poliposis

El Raloxifeno no aumenta el riesgo.

Anticonceptivos orales combinados no secuenciales parecen tener efecto protector. Aun usados por tiempo

corto

El tabaco por disminuir los niveles de estrógenos parece reducir la

frecuencia de Ca endometrial.NICOTINA – Efecto antiestrogenico

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA ANATOMÍA

PATOLÓGICA

• HIPERPLASIA SIMPLE: Glanduloquistica o Hiperplasia endometrial propiamente dicha. Es la variedad mas frecuente. Se observan glándulas tubulares dilatadas.

• HIPERPLASIA COMPLEJA: Adenomatosa. Abundantes glándulas desiguales con poco estroma entre las mismas como agregaciones conglomeradas en racimos.

• HIPERPLASIA SIMPLE ATIPICA

• HIPERPLASIA COMPLEJA ATIPICA

Atipia: cambios en la arquitectura, con cambios importantesen las células glandulares, incluyendo estratificación celular,perdida de la polaridad nuclear, núcleo celular alargado, y unaumento de la actividad mitótica. Estos cambios son similaresa los de las células cancerígenas verdaderas, pero lahiperplasia atípica no muestra la característica invasividad,elemento de definición del cáncer.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA ANATOMÍA

PATOLÓGICA

• EL 1-2 % DE LAS HIPERPLASIAS TIPICAS DESARROLLAN ADENOCARCINOMA; LAS ATIPICAS EN UN 25%

• LA HIPERPLASIA ATIPICA PUEDE CONSIDERARSE PRECURSORA DEL CARCINOMA ENDOMETROIDE PERO NO DE OTROS TIPOS HISTOLOGICOS (SEROSO Y CELULAS CLARAS) DE PEOR PRONOSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• MENORRAGIA O HIPERMENORREA

• METRORRAGIA

• HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA

• LEUCORREA

• POLIMENORREA

DIAGNOSTICO• MANIFESTACIONES CLINICAS

• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Se busca engrosamiento endometrial (Línea endometrial gruesa), >5mm en postmenopáusicas y >15mm en premenopausicas.Se debe obtener tejido para biopsia.

• BIOPSIA POR HISTEROSCOPIA – Estándar de Oro para Dx, se utiliza en sintomáticas.

Ventaja de visualizar cavidad uterina.

• LEGRADO FRACCIONADO – Antes estándar de oro

Se utiliza como tratamiento hemostático si la hemorragia es masiva.

• BIOPSIA POR ASPIRACION

En asintomáticas con riesgo.

DIAGNOSTICO

• MANIFESTACIONES CLINICAS

• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Se busca engrosamiento endometrial, >5mm en postmenopáusicas y >15mm en premenopausicas. Se debe obtener tejido para biopsia.

Imagen longitudinal del útero en mujer posmenopáusica con

endometrio engrosado y heterogéneo de 18,5 mm. El diagnóstico histológico fue

hiperplasia glandular.

Corte transversal. Endometrio engrosado e hiperecogénico de

19,9 mm que anatomopatológicamente

correspondió a un endometrio proliferativo.

Endometrio normal en mujer posmenopáusica.

Útero 70 * 37 mm, endometrio 2,4 mm.

Endometrio con morfología trilaminar (3,8 mm.) en mujer

premenopáusica en fase periovulatoria.

TRATAMIENTO

CONSIDERAR EDAD DEL PACIENTE Y CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DE LA LESIÓN

Lesiones Típicas

• Mujeres jóvenes

Administración de anticonceptivos orales con altas dosis de gestagenos durante 6 meses o DIU de Levonorgestrel. Si existe deseo de gestación realizar inducción con citrato de clomifeno.

Danazol: Es un andrógeno Débil. Disminuye los niveles de gonadotropinas, transforma el endometrio en inactivo y atrófico causando también regresión del tejido endometrial ectópico. Como se ha comprobado por la endoscopia, se ­produce desaparición completa delas lesiones endometriales en la mayoría de los casos.

Análogos GnRH

• Premenopaúsicas

Administración de acetato de medroxiprogesterona durante 14 días la segunda mitad del ciclo ó DIU de Levonorgestrel. Si no responde Ablación endometrial.

• Postmenopáusicas

Histerectomía con doble anexectomía o ablación endometrial.

TRATAMIENTO

CONSIDERAR EDAD DEL PACIENTE Y CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DE LA LESIÓN

Lesiones Atípicas

• Histerectomía total con doble anexectomia por riesgo de degeneración maligna.

CASO CLÍNICO

• Mujer de 55 años, hipertensa y diabética con IMC >30 años. Acude a consulta de ginecología por sangrado vaginal de varios días de evolución tras 5 años de amenorrea. La línea endometrial medida por ecografía es de 10 mm. La biopsia tomada por histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atípica ¿Cuál es la mejor opción terapéutica?

a)Histerectomía total con Salpingooforectomia bilateral

b)Análogos de GnRH

c)Resección endometrial por histeroscopia.

d)DIU liberador de Levonorgestrel

e)Gestagenos

CARCINOMA ENDOMETRIAL

• ES MAS FRECUENTE DESPUES DE LOS 50 AÑOS CON UN PICO MAXIMO A LOS 70.

• ES EL SEGUNDO TUMOR GINECOLOGICO MAS IMPORTANTE TRAS EL CANCER DE MAMA.

• EL ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO ó ENDOMETROIDE ES EL TIPO HISTOLOGICO MAS FRECUENTE (80%). OTRAS FORMAS SON EL ADENOACANTOMA (MEJOR PRONOSTICO) Y CARCINOMA DE CELULAS CLARAS (PEOR PRONOSTICO)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• METRORRAGIA POSTMENOPAUSICA – “EN AGUA DE LAVAR CARNE”

• DOLOR, SINTOMAS DIGESTIVOS Y URINARIOS EN ESTADIOS TARDIOS

ESTRATIFICACIÓN

GRADO DE DIFERENCIACIO TUMORAL

(FIGO)

• G1: Carcinomas en los que el patrón de crecimiento solido (No morular y no escamoso) es inferior al 5%.

Bien diferenciado >95% del tejido canceroso forma glándulas

• G2: Carcinomas en los que el patrón de crecimiento solido (No morular y no escamoso) es comprendido entre 6% - 50%.

Medianamente diferenciado. Entre 50 y 94% del tejido canceroso forma glándulas.

• G3: Carcinomas en los que el patrón de crecimiento solido (No morular y no escamoso) es superior al 50%

Indiferenciado. Menos de la mitad del tejido canceroso forma glándulas. Se considera de MUY ALTO RIESGO

Nota: Tomar en cuenta que en el caso de carcinomas G2 o G3 el grado puede aumentar si se observan núcleos notablemente agrandados con prominentes nucléolos.

DIAGNOSTICO

• Ante metrorragia – 1° Prueba de elección

HISTEROSCOPIA CON BIOPSIA DIRIGIDA. El hallazgo mas llamativo es el de masas polipoides grandes que presentan vascularización desordenada. Los vasos adoptan cambios bruscos en calibre y recorrido

• Ante metrorragia abundante.

LEGRADO FRACCIONADO COMO TX DE URGENCIA

• ECOGRAFIA VAGINAL. Solo orientativa

Útil para detectar irregularidades en la línea endometrial. Sospechar si es > de 5 mm en posmenopáusica y 15 en premenopaúsica y además existe discontinuidad de la interfase endometrio-miometrio.

• Tras diagnostico para estudiar la extensión.

TELE DE TORAX, TAC O RM

Los marcadores tumorales no sirven para esta patología, Ca 125 aumenta hasta los estadios III y IV (Etapas avanzadas).

PRONOSTICO• EDAD: A menor edad mejor pronostico

• ESTADIO CLINICO: Factor pronostico mas importante, valora grado de infiltración miometrial y afectación ganglionar.

• TIPO HISTOLOGICO: El de células claras es el de peor pronostico.

• TAMAÑO TUMORAL: Mejor pronostico si es < de 2 cm.

• RECEPTORES HORMONALES: A peor cantidad peor pronostico.

• CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVA: Peor pronostico.

TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO QUIRURGICO – El de elección.

Vía laparoscópica o Laparotomía. Ambos abordajes deben incluir: Lavado peritoneal, exploración de cavidad abdominal, histerectomía total, anexectomia bilateral y linfadenectomia pélvica.

En estadio IV la cirugía ya no es viable. En estadio III se debe considerar.

La Histerectomía tipo Wertheim-Meighs se indica desde la Etapa II

• RADIOTERAPIA – Adyuvante a la cirugía o alternativa en casos en los que no es factible el Tx quirúrgico. Se puede administrar radioterapia externa y braquiterapia. Se puede iniciar Radioterapia desde estadios G2 y G3

• HORMONOTERAPIA – En enfermedad avanzada y metastasica y en el tratamiento de las recidivas que no responden a otros tratamientos. Se utilizan Gestagenos a altas dosis (Acetato de medroxiprogesterona o el Acetato de megestrol).

• QUIMIOTERAPIA – Poco eficaz en el cáncer de endometrio y por ello se reserva su uso para la enfermedad metastasica.

TRATAMIENTO POR ESTADIOS

CASO CLÍNICO

• PACIENTE DE 58 AÑOS QUE HA SIDO DIAGNOSTICADA DE ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO. EN EL REPORTE ANATOMOPATOLOGICO, SE REFIERE UNA INVASION MAYOR DEL 50% DE MIOMETRIO Y AFECTACION DEL ESTROMA ENDOCERVICAL POR EL TUMOR. EL GRADO DE DIFERENCIACION ES MODERADO ¿CUAL ES EL ESTADIO DEL TUMOR?

a) IB G2

b) IC G2

c) IIA G2

d) IIB G2

e) IIIA G3

CASO CLÍNICO• PACIENTE DE 74 AÑOS QUE TRAS HEMORRAGIA UTERINIA POSTMENOPAUSICA ES

DIAGNOSTICADA DE ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO. SE REALIZO EL TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSISTENTE EN HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL CON SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL MAS TOMA PARA CITOLOGIA PERITONEAL. TRAS ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO SE DETERMINA QUE LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADIO I G1. ¿CUAL SERIA LA ACTITUD CORRECTA?

a) Realizar radioterapia pélvica

b) Quimioterapia con progestágenos

c) Controles periódicos sin tratamiento adicional

d) Completar cirugía con linfadenectomia pélvica

e) Administrar braquiterapia coadyuvante

GRACIAS