HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Conducta a seguir. Servicio de Tocoginecología Hospital Privado

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  • HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Conducta a seguir. Servicio de Tocoginecologa Hospital Privado
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  • CONCEPTO Trmino que surge del diagnstico histolgico. Es una proliferacin anormal, predominantemente del componente glandular del endometrio. Puede progresar o coexistir con el carcinoma endometrial.
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  • CLASIFICACIN La OMS la clasifica segn dos factores: - la arquiterctura glandular/estromal simple o compleja - la presencia o ausencia de atipa citolgica
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  • CLASIFICACIN Hiperplasia simple o quistica: - cantidad aumentada de glndulas endometriales - algunas glndulas con luz dilatada y contorno levemente irregular - ampliamente espaciadas y rodeadas por abundante estroma -El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio eneste grupo es mnimo (1%). -El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio eneste grupo es mnimo (1%).
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  • CLASIFICACIN
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  • CLASIFICACIN Hiperplasia compleja o adenomatosa: - hacinamiento glandular - contornos glandulares irregulares y variables -determinando el fenmeno de espalda con espalda (backto-back), caracterstico de esta variante - presencia de papilas intraluminales. -El riesgo de transformacin maligna es de aproximadamente el 3%.
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  • CLASIFICACIN
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  • CLASIFICACIN Atipia citolgica: - prdida de la polaridad celular - aumento de la relacin ncleo-citoplasma - nuclolos prominentes - aglomeracin de la cromatina El riesgo de progresin a un carcinoma de endometrio vara de un 8% en la atpica simple a un 29% en la compleja. EN GRAL: Hiperplasia sin atipia progresa a un carcinoma en un 2% Hiperplasia con atipia progresa a un carcinoma en un 23% EN @ 4 AOS!!!
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  • CLASIFICACIN Hiperplasia simple Hiperplasia compleja Hiperplasia simple atpica Hiperplasia compleja atpica
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  • CLASIFICACIN Cmo diferenciar una hiperplasia atpica de un carcinoma endometrial? Por medio de la deteccin de invasin de la estroma endometrial: - respuesta estromal desmoplsica - patrn cribiforme - patrn papilar
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  • ETIOPATOGENIA Factores de riesgo: - Edad - Terapia prolongada con estrgenos SIN OPOSICION - Menopausia tarda ( >55 aos) - Nuliparidad - SOP - Obesidad - Diabetes mellitus - Diabetes mellitus - Ca. colorectal hereditario (LINCH II) - Tamoxifeno - Tamoxifeno - Menarca temprana - Tumor secretor estrgenos - Historia fliar de ca endometrio, ovario, mama o colon - HTA - HTA - Menometrorragia de la premenopausia - Menometrorragia de la premenopausia
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  • ETIOPATOGENIA Exposicin continua a estrgeno: - endgeno:SOP anovulacin crnica perimenopausia tumor ovrico funcionante obesidad - - exgeno: THR tamoxifeno agonista parcial en el tero tamoxifeno agonista parcial en el tero
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  • ETIOPATOGENIA Patognesis: - estrgeno como inductor de la mitosis - estrgeno como estimulador de transcripcin de protooncogenes, factores de crecimiento y receptores.
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  • ETIOPATOGENIA Relacin entre hiperplasia y ca de endometrio Carcinoma endometrial tipo I: - mujeres blancas perimenopausicas - asociacin con hiperestimulacin estrognica y con la hiperplasia endometrial - adenoca. bien diferenciado de tipo histologico mas comunes - invasin miometrial superficial, estadios tempranos - expresan receptores de estrgeno y progesterona al igual que la hiperplasia - responden al tratamiento con progestgenos - todo lo cual condiciona un mejor pronstico.
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  • ETIOPATOGENIA Carcinoma endometrial tipo II: - mujeres postmenopusicas - sin antecedentes de estimulacin estrognica - no se asocia gralmente a hiperplasia sino a un componente atrofico - profunda invasin miometrial, compromiso vascular - expresin dbil o negativa de receptores hormonales. - tumores de tipos histolgicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de clulas claras - poco diferenciados y en estadios ms avanzados - esto condiciona un peor pronostico - esto condiciona un peor pronostico
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  • MANIFESTACIONES CLINICAS Metrorragia: - irregular, abundante, prolongada - spotting En el 80% de los casos es debida a procesos benignos En la mujer postmenopusica requiere evaluacin exhaustiva, debido al riesgo de carcinoma.
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  • SCREENING La sintomatologa del carcinoma de endometrio es de aparicin precoz ya que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al momento de la metrorragia. Ello hace que la utilizacin de un mtodo de screening sea de escaso impacto en el pronstico de la enfermedad. La Poblacin femenina en gral: la eco TV no es efectiva en mujeres asintomticas. Ptes en tratamiento con tamoxifeno: - mayor frecuencia de plipos, hiperplasia, carcinoma endometrial y sarcoma. - deben tener evaluacin ecogrfica previa al uso de tmx -E l riesgo de cncer de endometrio est incrementado tan solo en un 2/1000 por ao de uso, por lo que no est justificado el screening ecogrfico en stas pacientes. -Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni especificidad adecuadas en pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la recomendacin es guiarse por la sintomatologa (metrorragia), particularmente en pacientes posmenopusicas. Ptes con ca colorrectal no polipoide hereditario: - realizar eco TV seriada
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  • DIAGNSTICO Eco T: - endometrio 5mm en postmenopusicas siendo particularmente empleado en aquellas pacientes con sintomatologa dudosa de metrorragia, para determinar cal se someter a legrado bipsico y cal se controlar
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  • DIAGNSTICO Biopsia de endometrio: -mujer postmenopausica sin sangrado vaginal, si el end por ecotv mide mas de 11mm debe reaslizarse la bx considerando un riesgo de 6,7% de ca. Ultrasound gynecol 2004 Ultrasound gynecol 2004
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  • DIAGNSTICO Biopsia de endometrio: - es la dilatacin y legrado bipsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histolgico sino que tambin posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. - es la dilatacin y legrado bipsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histolgico sino que tambin posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. - existe una excelente correlacin entre biopsia x Pipelle y con cureta de Novak y el curetaje. se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. - el legrado aspirativo es un mtodo til en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitacin consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatacin instrumental. - el legrado aspirativo es un mtodo til en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitacin consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatacin instrumental. -Por otro lado, una aspiracin endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio, -Por otro lado, una aspiracin endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio,
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  • DIAGNSTICO Mujeres que deben ser evaluadas - > 40 aos con metrorragia. - 40 aos con metrorragia + factores de riesgo. - Falta de respuesta al tratamiento - Terapia continua con estrgenos en mujeres con tero. - Clulas glandulares atpicas en Pap. - Cancer colorrectal no polipoide hereditario.
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  • DIAGNSTICO Nivel srico de estradiol + eco TV: - en pacientes donde se sospecha tumor ovrico funcionante. la histeroscopa como mtodo diagnstico,sin embargo, su sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografa transvaginal, siendo este ltimo mtodo ms econmico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminacin intraperitoneal de clulas tumorales debido a la presin intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopa (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminacin empeore el pronstico, no aconsejamos su indicacin ante sospecha de patologa malignaendometrial. necesaria para realizar la histeroscopa (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminacin empeore el pronstico, no aconsejamos su indicacin ante sospecha de patologa malignaendometrial.
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  • TRATAMIENTO La presencia o ausencia de atipia es el aspecto ms importante debe ser individualizado de acuerdo a la edad, deseo de concepcin. Hiperplasia sin atipia tratamiento conservador con progestgenos Hiperplasia atpica entre 40-50 aos histerectoma o trat conservador + biopsia seriada Histerectoma como tratamiento definitivo en ptes 50 aos que as lo prefieran.
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  • TRATAMIENTO Opciones para tratamiento con progestgenos - ACO - DIU Levonorgestrel Mirena - Acetato de medroxiprogesterona depot (150 mg IM) cada 3 meses - Progestgenos VO intermitente 12 a 14 das por mes: a-acetato medroxiprogesterona (5 to 10 mg) Farlutale b-progesterona micronizada en crema vaginal (100- 200 mg)progest - THR continua y combinada
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  • TRATAMIENTO Premenopausia - Sin atipia - medroxiprogesterona 10mg desde da 12-14 hasta el final del ciclo. - progesterona micronizada en crema vaginal 100-200