HIPERPLASIA NODULAR Y CARCINOMA DE PRÓSTATA
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HIPERPLASIA NODULAR Y CARCINOMA DE PRÓSTATA
“Trastorno muy frecuente en los hombres >50 años. Consecuencia de la hiperplasia nodular de las células estromales y
epiteliales prostáticas, y a menudo da lugar a la obstrucción urinaria”
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
La hiperplasia del estroma y las células epiteliales forman NÓDULOS grandes, bien
delimitados en la región periuretral de la próstata.
Si son lo suficientemente grandes comprimen y estenosan el canal uretral parcial o
completamente.La HPB NO es considerada una lesión
premaligna
Signos histológicos:
40 años 20%60 años 70%80 años 90%
NO hay correlación
directa entre los cambios histológicos
y los síntomas clínicos
50%Presentan un
aumento de tamaño clínicamente detectable
50%Desarrolla síntomas
clínicos
A pesar de que aumenta el Número de células epiteliales y estromales, NO hay indicios de una mayor PROLIFERACIÓN. Se cree que el principal componente de la hiperplasia
es la ALTERACIÓN DE LA MUERTE CELULAR.
Acumulación de células
senescentes
Los andrógenos, no solo aumentarían la proliferación celular, sino también inhiben
la muerte celular
DHT Principal andrógeno prostático
Se forma a parir de la 5-a-reductasa tipo 2, la cuál es abundante en células estromales.
Las células epiteliales no la expresan
PATOGENIA
La 5-a-reductasa tipo 1 NO se detecta en la
próstata.Pero en el hígado
y la piel se produce DHT, que puede actuar en
la próstata mediante un mecanismo endócrino.
FGF, TGFb
Los FGF producidos por las células del estroma son reguladores paracrinos del
crecimiento epitelial estimulado por andrógenos durante el desarrollo prostático
embrionario…
Vía reactiva
da
El TGF-b actúa como mitógeno para los fibroblastos y otras células mesenquimatosas.
(Aunque inhibe la proliferación epitelial).
HPB:Próstata que pesa 60-
100 g.Los nódulos tempranos
están formados casi en su totalidad por células estromales… más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales.
Éstos pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiendolas hasta formar una hendidura.
MORFOLOGÍAHPB:
A veces el aumento del tamaño nodular puede protruir el suelo de la uretra a modo de masa hemisférica, justo por debajo de la mucosa de la uretra HIPERTROFIA DEL LÓBULO MEDIO
HPB:En un corte transversal,
los nódulos tienen un color y consistencia variable, dependiendo su contenido celular:
Glándulas amarillo-rosado, blandos, rezuma liq. Blanco lechoso.
Estroma fibromuscular gris claro, duros, no rezuman liquido, menos diferenciados.
HPB:La proliferación
glandular adopta la forma de agregados de glándulas, pequeñas, grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas celulares. (Una cilíndrica interna y una externa de epitelio cúbico o aplanado)
S. OBSTRUCTIVOSDificultad para
iniciar micción.Reducción de la fza.
y el calibre del chorro.
Sensación de vaciado incompleto
Esfuerzo para orinarGoteo postmiccional.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
S. IRRITATIVOSPolaquiuriaNicturiaIncontinenciaUrgencia
A la exploración se debe sentir un agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata.
Siempre pedir PSA, excluir infecciones, de ser necesario un Eco.
El aumento de la resistencia del flujo urinario provoca la HIPERTROFIA Y DISTENSIÓN de la vejiga, acompañadas por retención de la orina (más
infecciones).
A medida que se agranda la próstata, puede producirse obstrucción mecánica a la luz
uretral o cuello vesical.El componente dinámicos explica la
naturaleza variable de los síntomas de los pacientes.
Estroma prostático↑M. liso y colágeno.
↑Inervación adrenérgica
El nivel de estimulación autónoma establece un tono para la uretra
prostática.
a-bloqueadores
Otro tratamiento farmacológico habitual pretende reducir los síntomas al disminuir físicamente el volumen de la próstata.
Inhibidores de la 5-a-reductasa
En casos más severos se opta por tratamientos más invasivos:
Resección transuretral de la próstata (RTUP)Tx con láser, hipertermia
Stents…
Es la forma más frecuente de cáncer en los hombres. Generalmente afecta a hombres de más de 50 años .
Su incidencia aumenta del 20% entre los 50-60 años al 70% entre los 70 y 80 años.
Más infrecuente en los asiáticos, y más frecuente en raza negra.
ADENOCARCINOMA
Se sospecha la participación de factores de raza,
edad, AHF, concentraciones
hormonales, influencias
ambientales (alimentación)
PATOGENIA
También se sospecha que hay productos en la
dieta que retrasan o previenen el Ca. licopenos (tomate),
derivados de la soya, y vit. D.
Los andrógenos desempeñan un papel importane en el desarrollo del Ca. De
próstata, ya que el crecimiento de las células neoplásicas depende también de esta
hormona.
Los andrógenos se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen expresión de genes
inductores de crecimiento y la supervivencia.
El gen de los RA ligado al cromosoma X contiene una secuencia polimorfa compuesta
por repeticiones de CAG (glutamina)
Si hay expansiones muy grandes del codón CAG ENFERMEDAD DE KENNEDY
En sujetos normales se observa una variación suficiente en la longitud de las repeticiones CAG para afectar la función de los RA.
RA con extensiones CORTAS de poliglutaminaMAYOR SENSIBILIDAD A LOS
ANDRÓGENOS
RA con extensiones LARGAS
La importancia de los andrógenos en el mantenimiento del crecimiento y la
supervivencia de las células del Ca. de de próstata se compureba con el efecto
terapéutico de la castración o del tratamiento con antiandrógenos Induce la regresión de
la enfermedad
La mayoría de los tumores se volverán resistentes al bloqueo
con andrógenos.
Los hombres con un familiar de primer grado con Ca. Próstata tienen un riesgo
de desarrollarlo del doble que la población general.
Los hombres con mutaciones en la línea germinal del gen supresor de tumores BRCA2 tiene un riesgo 20 veces mayor de sufrir Ca.
Próstata. Una mutación en HOXB13 (un gen homeobox), que codifica un factor de transcripción regulador del desarrollo
prostático , también aumenta mucho el riesgo de padecer Ca. Próstata.
Sin embargo la inmensa mayoría de los Ca. Próstata familiares se deben a variaciones en
otros loci.Se han identificado 40 loci de riesgo , que explican alrededor del 25% del Ca. Próstata
familiar.
Se ha encontrado que hay más amplificaciones y deleciones genómicas en este cáncer, que
mutaciones puntuales en oncogenes.
Amplificación del locus 8q24 oncogen MYC Deleciones que afectan al gen supresor tumoral
PTEN Deleción o mutación de TP53 Deleciones que afectan a RB
Amplificaciones del locus del gen RA
La alteración epigenética más frecuente: Hipermetilación del gen glutation S-transferasa
(GSTP1); en cromosoma 11q13
Cuando se habla de: Ca. De próstata o Adenocarcinoma de próstata; se refieren a la
variante común o acinar del ca.
MORFOLOGÍA
70%
Macroscópicamente Tejido neoplásico arenoso y firme, que puede ser dificil
de ver cuándo esta inmerso en la sustancia prostática y es más evidente a
la palpación
Afeción mayor al tej. periprostático, vesiculas seminales, y base de vejiga Obstrucción en enfermedad avanzada
Metástasis por vía linfática hacia ganglios obturadores y finalmente, hacia ganglios paraaórticos.
Diseminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos (+ en esqueleto axial). Las matástasis óseas son típicamente osteoblásticas.
Columna lumbar, fémur proximal, pelvis, columna torácica, costillas
Algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras.
Histológicamente…La mayoría de las lesiones
son adenocarcinomas (patrones glandulares
bien definidos y fácilmente demostrables)
Las glándulas son más pequeñas que las
glándulas benignas, están apiladas, carecen de ramificaciones y los repliegues papilares
interiores. Además están revestidas por un asola
capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo.
Histológicamente…
La capa externa de células basales (típica
de las glándulas benignas) está
ausente.Los núcleos son grandes, con 1-2
nucléolos prominentes
Figuras mitóticas infrecuentes.
Se usa la escala de Gleason, según el cuál los cánceres de próstata se clasifican en 5 grados ajustados a los patrones de diferenciación glandular.
GRADACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN
GRADO 1
Tumores mejor diferenciados, con glándulas neoplásicas uniformes y de
aspecto redondeado. Se organizan en nódulos bien
delimitados
GRADO 1
Glándulas adosadas unas con otras, que contienen
cristaloides prostáticos intraluminales eosinófilos.
GRADO 5
No muestran diferenciacion glándular y las células tumorales infiltran el estroma en forma de
cordones, láminas y nidos.
Los demás grados se encuentran entre estos dos patrones. La
mayoría de los tumores contienen más de un patrón, entonces se
asigna el patrón dominante, y un grado secundario al segundo
patrón más frecuente.
Los 2 grados numéricos se suman y se obtiene un grado o puntuación de Gleason
combinado.
Los tumores que solo tengan un patrón se tratan como si el grado primario y secundario fueran el
mismo.
Grados 2-6: Ca. bien diferenciado
Grado 3+4=7: Tumor moderadamente diferenciado
Grado 4+3=7: Tumor moderadamente o mal
diferenciado
Grado 8-10: Tumores indiferenciados
El Ca. Próstata localizado es asintomático y normalmente se descubre mediante la
elevación del PSA sérico.Como la mayoría se inicia en la zona
periférica; lejos de la uretra, los síntomas obstructivos son tardíos.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
El PSA es un producto delepitelio de la próstata y se segrega normalmente en el
semen. Es una serina proteasa regulada por andrógenos cuya funciónn es escindir y licuar el coágulo de semen que se forma después de
la eyaculación
PSA
PSA4-10 Zona de cuidado. Pedir
fracción libre>10 Biopsia>20 Ca. Agresivo
En la actualidad se usan varios métodos para mejorar la estimación e interpretación de los valores del PSA
Relación entre valor de PSA y Vol. de la próstata=densidad del PSA
Velocidad de cambio del PSA en tiempo (Velocidad del PSA)Uso de intervalos de referencia específicos para la edadRelación entre PSA libre y ligada en suero.
También se han usado biomarcadores como el PCA3 (segmento no codificante de ARN que esta sobreexpresado en el 95% de Ca. próstata
Uso de intervalos de referencia específicos para la edad (límite alto)
2.5 ng/ml 40-49 años3.5 ng/ml 50-59 años4.5 ng/ml 60-69 años6.5 ng/ml 70-79 años
Relación entre PSA libre y ligada
([PSA libre / PSA ligada] x 100)
El porcentaje de PSA libre es menor en los hombres con Ca. que en los hombres con enfermedades prostáticas benignas.
El cáncer de próstata se trata con cirugía, radioterapia y manipulación hormonal.
En la actualidad, el tratamiento más frecuente del cáncer clínicamente localizado es la prostatectomía radical.
La RT externa externa conformacional también se usa para el ca. demasiado avanzado localente para poder someterse a una cirugía curativa.
El carcinoma metastásico se trata mediante la privación androgénica, y ésta se consigue mediante orquiectomía farmacológica.
TRATAMIENTO
