Fatma Tritar -

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    18-Oct-2021
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Transcript of Fatma Tritar -

Diapositive 1Hôpital Ariana - Tunisie
Liens d’intérêt
Fatma Tritar
• Interventions ponctuelles : néant
• Intérêts indirects : néant
1. Détecter le ou les allergènes en cause
2. Rattacher leur responsabilité à la genèse des symptômes
3. Préciser le mécanisme (allergie médiée par les IgE)
L’enquête allergologique est basée sur :
1. Histoire clinique
2. Tests cutanés
3. Tests biologiques
Rigueur ++
Tests cutanés : 3 techniques Prick Test IDR Patch Test
Les 4 réactions d’hypersensibilité
Classification de GELL et COOMBS 1968
Les 4 réactions d’hypersensibilité
Mise en évidence d’un mécanisme IgE-dépendant
Allergie respiratoire : rhinite, asthme
Indications et domaines d’application des TC
Indiqués à tout âge
Prick Tests (PT)
• Hospitalisation et surveillance souhaitable
• Produits ménagers ou diluants chimiques
Substance irritante ou
• Intérêt du sujet contrôle
Terrain • Femme enceinte
pouvant aggraver une réaction
Le respect des contre-indications des tests cutanés garantit la
fiabilité de l’enquête allergologique ++
Les prick-tests et IDR sont ininterprétables en cas de
dermographisme ou chez les patients sous antihistaminiques
Prick tests : en Pratique
Pas de traitement pouvant diminuer ou augmenter la réactivité cutanée
• UV (délai 4 semaines)
• CTCD (délai 7 jours)
Peau saine - non lésée
+;Mild degree, ++; medium degree, +++ strong degree; ++++ very strong degree * Clinical significance for skin testing
Surveillance médicale ++
Vérifier qu’effectivement la prise d’antihistaminiques
a été arrêtée au moins 4 à 7 jours avant les TC ++
Plateau d’urgence:
Prick tests : conditions optimales
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Maladies neurologiques
• Mode de survenue, gravité de la réaction
2- Sensibilisation = présence d’IgE spécifiques
• Pas un diagnostic de certitude d’allergie
3- Pas de corrélation directe avec la gravité de l’allergie ou de prédiction de sévérité
• Donne une indication
• Dermatites aux protéines alimentaires
Pas de batterie standard ++
Extraits standardisés (pneumallergènes, trophallergènes)
Médicaments
• Evalue l’absence de dermographisme responsable de faux-positifs
Témoins positifs: • Chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml teste uniquement la réactivité cutanée.
• Phosphate de codéine à 9 % teste à la fois la réactivité cutanée et la dégranulation
mastocytaire
• Pollens d’arbres (bouleau, cupressacae, olivier)
• Pollens de graminées (ivraie, pâturin, phléole, dactyle et flouve)
• Pollen d’herbacées (pariétaire, ambroisie, armoise)
• Moisissures (alternaria)
et l’œuf (mais tenir compte du diamètre ++)
Latex
arachide
• Pas d’utilisation de pomme, pêche, prunes congelées
• Natures ou industrialisés ou cuisinés
• Aliments fragmentés (peau, chair, pulpe)
• Dissociation la pulpe et la peau pour dépister un profil
de sensibilisation LTP
Prick tests : aliments natifs
Ce que l’on teste chez le nourrisson et les jeunes enfants
1. Lait
3. Arachide
• Cosmétiques, sueurs, etc
• Grilles, repères
Risque de faux positif par entrainement d’une réaction proche
Prick tests : en pratique
solution d’extrait allergénique préalablement déposée
sur la peau (Lancettes, Stallerpointes, aiguilles à usage unique ++)
La piqûre doit être faîte sans pression excessive pour
ne pas induire de saignement (augmente le risque de faux positif)
Eponger l’excès
Orange tomate poire
Tester aliments crus et cuits (lait, œuf, viande, pomme, carotte,…)
Tester la peau, la chair et la pulpe d’un fruit
Directement à travers une goutte du produit brut ou natif
Technique simple, rapide, peu couteuse et reproductible
Fruits à coque (arachide, noix, noisette,….)
• Extraits natifs en 2ème intention
• En coque pour éviter la contamination
• Conditionnement : forme pilée ou coupée en 2
• Ajouter du sérum physiologique ou de la vaseline
pour extraire les oléosines
Int J immunopathol pharmacol 2013
Prick tests : extraits natifs alimentaires
Lecture
• Témoin positif ≥ 3mm
• Somme du plus grand diamètre et de son orthogonal / 2
• Pas d’intérêt de mesurer l’érythème
• Comparer le diamètre de la papule / témoin positif et négatif
Utilisation d’un adhésif médical avec report au feutre
• Conservation dans un dossier
Interprétation du Prick-test
Interprétation du Prick-test
Test positif : Diamètre de la papule >3mm témoin (-) et > 50% du témoin (+)
Interpréter TC en fonction de la clinique ++
Témoin positif
Témoin négatif
Blanc d’oeuf ≥ 5 mm ≥ 7 mm
Arachide ≥ 4 mm ≥ 8 mm
Extraits commerciaux Extraits natifs
Papule ≥ 15 mm
• Peau souvent moins réactive en fin de journée
• Variation circadienne, saisonnière
• Entrainement pollinique, température
Bonne corrélation clinique dans la rhinite, moins dans l’asthme
Soulager le patient en fin de test
• Rincer à l’alcool ou à l’eau fraiche
• Proposer un dispositif froid pour atténuer le prurit
Interprétation des PT
Conclusion
base de notre travail : que nous soyons
allergologues exclusifs,ou pneumologues,
ORL, pédiatre, dermatologues,…
attentif et un bon examen clinique de
résoudre « presque » tous les problèmes
de diagnostic allergologique qui nous sont
posés
Les bonnes pratiques des Tests Cutanés
Cas Cliniques
Cas Clinique n°1
• Mehdi, âgé de 12 ans, est adressé à la consultation d’allergologie pour dyspnée
sifflante évoluant depuis 3 mois, notion de prurit nasal et oculaire accompagnés
d’un écoulement nasal…..
- Bronchiolite à l’âge de 10 mois
- Dermatite atopique (à l’âge de 7 mois et guérie à l’âge de 2 ans)
• ATCD familiaux:
- Sœur asthmatique
- Habite dans une maison humide, au bord de la mer
Cas Clinique n°1
• HDM :
- Depuis l’âge de 6 ans, Mehdi présente une rhinorrhée muqueuse
per-annuelle accentuée au printemps, un prurit nasal et auriculaire associé
à des éternuements en salves et une obstruction nasal intermittente .
Cette symptomatologie est améliorée par les corticoïdes locaux et une
cure d’anti-histaminiques.
- Depuis 3 mois, apparition d’une oppression thoracique accompagnée de
sifflements thoraciques nocturnes avec des épisodes de prurit nasal et
oculaire saisonniers (automne et printemps).
• Examen physique : normal
Cas Clinique n°1
Question n°1: Quel est le bilan allergologique à demander en 1er lieu ?
37
Cas Clinique n°1
Question n°1 : Quel est le bilan allergologique à demander en 1er lieu ?
Réponse : Tests cutanés (Pricks tests)
- Hospitalisations pour bronchiolite
- Crise de dyspnée sifflante
- Maison humide, au bord de la mer
- Unité de temps et de lieu
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Cas Clinique n°1
Question n°2 : Quelles sont les précautions à prendre avant la
réalisation de ces tests?
Cas Clinique n°1
Question n°2 : Quelles sont les précautions à prendre avant la
réalisation de ces tests?
- Examen physique (auscultation pulmonaire ++)
- Pas de lésion dermatologique évolutive
- Pas de prise d’anti-H1
40
41
Réponse: Pneumallergènes
- Acariens (DPT,DF,BT)
- Pollen (5 graminées)
- Cyprès (cupressacae), Olivier
- Pariétaire, armoise, ambroisie
Cas Clinique n°1
Question n°4 : Décrire la technique du test allergologique que vous avez
demandez
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Cas Clinique n°1
Question n°4 : Décrire la technique du test allergologique que vous avez
demandez
Réponse:
(prise d’anti-H1, dermographisme, exacerbation d’asthme,….)
- Siège : avant bras, dos
- Effraction de l’épiderme à travers l’allergène déposé sur la peau
- Les allergènes déposés sur la peau doivent être espacés d’au moins 2-3 cm
- lecture au bout de 20 mn avec comparaison du diamètre de la papule par rapport
au témoin (+) et au témoin (-) 44
Cas Clinique n°1
Cas Clinique n°2
• Sonia, âgée de 27ans, non tabagique, est adressée à la consultation
d’allergologie pour tests cutanés aux pneumallergènes.
• ATCD personnels :
- Eczéma des plis et des plantes des pieds sous corticoïdes locaux
- Rhinite intermittente depuis l’âge de 10 ans traitée par anti H1 et
corticoïde nasal au moment des poussées
• ATCD familiaux : RAS
• Conditions d’habitat :
- Habite dans une villa bien aérée
- Présence d’un chat à la maison (dort sur le lit de Sonia..)
Cas Clinique n°2
• HDM :
- Depuis 2 ans, majoration des symptômes ORL et oculaire (prurit nasal et
oculaire, éternuements, obstruction nasale et rougeur oculaire) persistants près
de 6 semaines, survenant surtout entre le mois d’avril et le mois de juin,
résistants de plus en plus au traitement et empêchant souvent la pratique du
sport.
- La patiente décrit aussi des paroxysmes de toux sèche associée à des
sifflements lorsqu’elle accompagne son père (agriculteur) dans les champs
depuis 5 ans.
- Elle a aussi constaté l’installation d’un prurit buccal suivi d’un œdème des lèvres
lors de la consommation de certains fruits (pomme, pêche, banane… )
Cas Clinique n°2
HDM (suite) :
- Il y a 6 mois, épisodes récurrents de sifflements nocturnes (2 à 3
fois/semaine), la patiente est asymptomatique entre les périodes
inter-critiques.
- Syndrome grippal il y a 2 semaines avec crises de dyspnée
sifflante journalières de plus en plus rapprochées et intenses
associée à une toux productive et des expectorations purulentes.
48
• Examen physique:
- FR = 28/mn FC = 100 b/mn TA = 120/70 mmHg Sat O2 = 94%
- Tirage intercostal et sus-sternal
- Auscultation cardiaque : normale
• Radiographie du thorax:
49
Cas Clinique n°2
Question n°1 : Peut-on pratiquer les tests cutanés chez ce patient
lors de cette consultation ?
Cas Clinique n°2
Question n°1 : Peut-on pratiquer les tests cutanés chez cette patiente
lors de cette consultation ?
Réponse : Non
- la patiente présente une exacerbation d’asthme secondaire à une surinfection
bronchique
- Symptomatologie clinique d’un asthme allergique (rhinite saisonnière et eczéma,
épisodes récurrents de dyspnée sifflante évoluant par poussées)
CAT : prise en charge de l’exacerbation d’e l’asthme
(BDCA + corticoïdes par voie général, antibiothérapie)
51
Cas Clinique n°2
Sonia est revue après un mois, elle décrit une nette amélioration de la
symptomatologie respiratoire avec disparition de la toux, dort bien le
soir, mais signale la persistance d’une rhinorrhée muqueuse.
DEP = 550 L/ mn (> 80% VT)
Les tests cutanés sont demandés
Question n°2 : Préciser au moins 2 conditions obligatoires à vérifier
chez cette patiente avant de réaliser ces tests
52
Cas Clinique n°2
Sonia est revue après un mois, elle décrit une nette amélioration de la
symptomatologie respiratoire avec disparition de la toux, dort bien le soir, mais
signale la persistance d’une rhinorrhée muqueuse.
DEP = 550 L/ mn (> 80% VT).
Les tests cutanés sont demandés
Question n°2 : Préciser au moins 2 conditions obligatoires à vérifier
chez cette patiente avant de réaliser ces tests
Réponse:
- En dehors d’une poussée d’eczéma
- Peau saine, pas d’application de corticoïdes locaux avant le test
- Pas de prise de traitement anti-H1
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54
Réponse:
- Pneumallergènes
55
− Histamine = 8 mm
− DPT/ DF/ Blomia = 2 / 1 / 0 mm
− Aliments natifs : Pomme = 4mm Pèche = 3mm Banane = 5 mm
Question n°4 : Interprétez ces résultats 56
Cas Clinique n°2
− Histamine = 8 mm Témoin négatif = 0 mm
− 5 graminées = 8 mm Olivier = 6 mm Cyprès = 0
− Poils de chat = 2 mm Poils de chien = 0 mm
− DPT/ DF/ Blomia = 2 / 1/ 0 mm
− Aliments natifs: Pomme = 4mm Pèche = 2mm Banane= 2 mm
Réponse:
- Tests cutanés (+) aux pollens (5 graminées et olivier) et à la pomme
57
Quelles seront les conséquences thérapeutiques ?
58
Réponse :
- Syndrome oral
- Allergie croisée : tests cutanés (+) aux pollens et à la pomme
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