Crisis HipertensivasAbraham Adolfo Luna AyalaEmergencias, Dr. Claudio Ortíz MondragónUniversidad del Valle de México, Campus Querétaro

Volhard y Fahr

Hipertensión Acelerada Severa

Daño RenalCorazón / Cerebro /

RetinaFracaso Renal / Ictus / SICA

Aquella situación de marcado aumento de la Presión Arterial (PA diastólica > 120mmHg o PA sistólica > 210 mmHg)

Embarazad

a

>160/11

0

Factores de Riesgo• Hipertensión Resistente al Tx:• Edad avanzada• Sexo femenino• Obesidad• Presencia de Cardiopatía Hipertensiva• Consumo de sal• DM• AOS• Enfermedad Renal Crónica• Causas Adrenales

CH

Emergencia

Urgencia

Maligna

Pseudocrisis

Diferenciación

A E I O U

mergencia

rgencia- Manejo ambulatorio- Tratamiento vía oral- Descenso progresivo de la PA

- Ingreso hospitalario- Tratamiento por vía parenteral- Descenso de la PA en breve- Monitorización intensiva

Emergencia Hipertensiva• Afección aguda o progresiva de órganos diana • Dolor torácico tipo SICA (27% de los casos)• Disnea con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar (22%)• Déficit neurológico originado por encefalopatía, ictus o

hemorragia cerebral (21%)• Aneurisma disecante de aorta• Eclampsia

• Px HTA (+) PA sistólica > 200 mmHg sin encefalopatía

• Px no HTA Pb con cifras menores de PA diastólica >100

Urgencia Hipertensiva• 75% CH• Sujetos con HTA ya conocida• En general asintomática• Cefalea (22%)• Epistaxis (17%)• Mareo

• 90% resuelven de manera espontánea

Hipertensión Maligna• CH + exudados retinianos o edema de papila y

puede asociarse a nefropatia o encefalopatia.• Suele presentarse como:• Alteraciones Visuales• Alteraciones del Sedimento Urinario

• Requiere manejo hospitalario y multidisciplinario

>220/130

Pseudocrisis Hipertensiva

• Secundario a una situación estresante o por dolor intenso.

• Sin repercusión orgánica

• Tratar la causa desencadenante

Abordaje Inicial

Valoración• Historia Clínica• Duración y grado de control de HTA• Consumo de sustancias que produzcan elevación PA

• Síntomas de daño:• Cerebral• Cardiaco• Renal • Visual• Así como clínica de apnea obstructiva del sueño.

• Toma adecuada de T/A• 3 tomas consecutivas con intervalos de 2-3 minutos

Valoración• Exploración Física Completa• Exploración cardiopulmonar• Exploración abdominal básica• Exploración neurologica básica• Fondo de ojo

• Pruebas de laboratorio• BH / QS / Sedimento Urinario / Enzimas Cardíacas /

Gasometría

• Electrocardiograma• Datos de HVI / SICA / Arritmias

• Estudios de Imagen• TAC craneal / toracoabdominal

Datos Sugerentes• Exploración cardiopulmonar• Taquicardia, taquipnea, tercer tono o galope, ortopnea,

crepitantes, ingurgitacion yugular, edemas, soplo abdominal, asimetria de pulsos, signos de mala perfusion periferica, shock

• Exploración neurológica• Alteracion de la conciencia, coma, desorientacion, crisis

convulsivas, focalidades neurologicas o rigidez de nuca

• Fondo de ojo • Presencia de hemorragias, exudados (algodonosos o

duros) o papiledema

• Renal • Edemas, oliguria, proteinuria,hematuria

Presentaciones Clínicas

Encefalopatía Hipertensiva• Elevación marcada y brusca de la PA con clínica

neurológica acompañante• Reversibles

• Hiperperfusión cerebral -> Edema flujo sanguíneo

• Leucoencefalopatía• Parieto-occipital / Cerebelo / Tronco Cerebral

Síntomas aparecen progresivamente en las primeras 24-48hrs

con la reducción de la PA

Reducir la PAD a 100-

105mmHg 2 a 6hrs, descenso

máx 25%

Disección Aórtica Aguda• Pb en Px con dolor torácico agudo + aumento de

la PA• 75% de los Px con DA tipo A fallecen en dos

semanas por un episodio agudo.

• 75% supervicencia a los 5 años

Tipo A Tipo BProximal o ascendente, con extensión o no al arco y aorta descendente

Distal o descendente

PAS <120 mmHg rápidamente (en 5-10 minutos) yuna PAM <80 mmHg + Disminuir fuerza de flujo pulsatil

CH por Liberación de Catecolaminas

• Pacientes:• con Feocromocitoma• en tratamiento con IMAO• que ingieren alimentos ricos en tiramina • suspenden bruscamente el tratamiento antihipertensivo

con fármacos como la clonidina o los antagonistas β-adrenérgicos• que consumen drogas simpaticomiméticas

Hipertensión Arterial Posoperatoria

• Elevación significativa de la PA en el periodo posoperatorio inmediato

• 2 horas de la cirugía, de corta duración• Se relaciona a Cx:• Cardiotorácica• Vascular• De cabeza y cuello• Procedimientos neuroquirúrgicos

• Incremento de la poscarga + PAS/PAD +/- taquicardia

Cx no Cardíaca Cx Cardíaca

A criterio del Médico

PA >140/90mmHg PAM >105mmHg

Preclampsia / Eclampsia

• HTA y proteinuria a partir de las 20 SDGHTA y

proteinuriaconvulsiones o

comaEclampsia

Patología cardiaca• Puede arrojar 3 formas:• ICC• EAP• SICA

Daño Renal• Se puede presentar como:• Fallo Renal Agudo• Insuficiencia Renal Crónica• Hematuria / Microhematuria• Proteinuria• Sx hemolítico-urémico

Manejo Hospitalario

Urgencia Hipertensiva• Objetivos:• Reducir la PA a niveles seguros <210/120mmHg• Disminución 20-25% de los valores iniciales en 2-3 horas• No normalizar totalmente el valor

De manera inicial:

1. Monitorizar al Px por 30min midiendo la PA• Confirmar el apego al Tx

2. Colocar al paciente en condiciones óptimas• Cuarto de exploración tranquilo y con poca luz• Si presenta ansiedad o nerviosismo• Diazepam 5-10mg V.O.

3. Si pasados 30min siguen valores >200 y/o 120mmHg

Hipotensores orales• Sin antecedentes de HAS• Captopril 25-50mg / Labetalol 50-100mg / Amlodipino 5-

10mg• Se podrá repetir la dosis 2-3 c/30min máximo 100 mg

• Con antecedentes de HAS• Ajustar la dosis del medicamento que está tomando

• Tras 2-3hrs PA > 210/120mmHg -> Hospitalización

• Siguientes 24-48hrs valorar al Px de manera ambulatoria

Emergencia Hipertensiva• Ingreso hospitalario de inmediato• Objetivos del manejo:• Disminuir la PA media en aprox 15-25% • PA diastólica por debajo de 100/110mmHg

De manera inicial1. Monitorizar al Px:• Monitoreo de SV / ECG / Edo de consciencia

2. Manejo agresivo farmacológico:1. Nitroprusiato de Na• 0.3mg/kg/min hasta 10μg/kg/min• Tiosulfato 12,5g IV (50mL de solución al 25%) a una

velocidad de 0,625 a 1,25g/minuto2. Labetalol• 20mg/2min, después c/10min se puede administrar

40-80mg. Dosis máx 300mg3. Nitroglicerina• 5-10μg/kg/min

Preclampsia / Eclampsia• Urgencia hipertensiva: • Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas.• Antihipertensivos orales.• Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no

invasivo de la tensión arterial.

• Emergencia hipertensiva: • Reducción de tensión arterial de manera inmediata.• Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales• Meta del tratamiento en embarazo: TAS140-150mmHg y

TAD 90-100mmHg • La disminución de TAD <90mmHg está asociada a

insuficiencia uteroplacentaria.

Sulfato de M

g a 4g

250cc Gluco

sa 5%

3ml/min

Medicamento Dosis

Hidralazina 5-10mg c/15-20min Max30mg

Labetalol10mg o 20mg -> 40mg -

> 80mg c/30min Max 300mg

Nitroglicerina10mg c/20min hasta 3 tabletas seguido de 1

c/6hrs

Nicardipino

Infusión a 5 mg/h Incremento de 2.5 mg/h c/5min hasta un máximo

de 10 mg/h

Nitroprusiato

Infusión continua inicial a 0.2μg/kg/min con un

incremento c/5min, hasta un máximo de

4μg/kg/min

Punto Claves• La elevación aguda de la PA ocurre en un 1% de los pacientes

con HTA crónica.• Las urgencias hipertensivas elevación aguda de la PA sin lesión

de OD• El manejo de CH consiste en un descenso progresivo de la PA• Las emergencias hipertensivas hay elevación aguda de la PA

acompañada de lesión aguda de órgano diana.• El manejo de las emergencias hipertensivas consiste en el

descenso rápido de la PA hasta niveles considerados seguros, dependiendo de la patología de base, con ingreso habitualmente en unidades de Cuidados Intensivos y tratamiento antihipertensivo por vía parenteral.

• La elección del fármaco antihipertensivo dependerá de la gravedad de la clínica y del tipo de afectación orgánica asociada.