3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
-
Upload
istrate-alexandra -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
1/11
FIZIOPATOLOGIA RENAL
DISFUNCIILE RENALE ACUTE
Termenul de disfuncie renal acu! "DRA#a fost introdus de un grupde nefrologi i specialiti n urgene, ca nlocuitor al termenului deinsuficien renal acu!$ DRA este un sindrom cu multiple cauze,caracterizat funcional de un declin rapid al ratei de filtrare glomerular(GRF, asociat cu o cretere minim a creatininei serice p!n la
insuficien renal cu anurie" Astfel, DRA define%!e !ul&urrilefunci'nale sau s!ruc!urale renale a(ru!e )n *+ 're %idia,n's!ica&ile (rin crea!inina seric crescu!- i.a,is!ic sau(rin &i'(sie renal$
DRA este n general asimptomatic" #riteriile de diagnostic sta$ilitepentru DRA sunt%
cre%!ere a&s'lu! a crea!ininei serice (es!e /-0.,1dL )n*+'re
sau
cre%!ere a crea!ininei serice de (es!e 23$4'ri 5al'area&a6al "care se (resu(une a fi %!iu!# )n ul!i.ele 7 6ilesau
'li,urie /-4.l18,1'r- (en!ru ' (eri'ad .ai lun, de 9're$
&&& Din pcate, 'aloarea creatininei serice este un indicator tardi' inesigur, din mai multe moti'e%
#reatinina seric normal este influenat de mai muli factorie)trarenali, cum ar fi '!rsta, se)ul, masa musculara,
meta$olismul muscular, medicamente, starea de *idratare i denutriie, secreia tu$ular" +ai multe condiii patologice renale acute i cronice pot e)ista
fr o cretere a creatininei serice, datorit conceptului derezer' renal se estimeaz c peste -./ din funcia renaltre$uie s fi pierdut nainte de a crete creatinina seric"
0n situaii acute concentraiile serice de creatinin nu reflectscderea ade'rat a RFG, deoarece tre$uie s treac maimulte ore sau zile nainte ca un nou ec*ili$ru s se sta$ileascntre producia i e)creia de creatinin"
#reterea creatininei serice reprezint o indicaie tardi' a uneimodificri funcionale a GRF, precedat de sc*im$ristructurale importante "
Funciile renale:Excreia cataboliilor metabolici
Reglarea echilibrului hidro-electroliticReglarea echilibrului acido-bazic
Funcie endocrin
1
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
2/11
+onitorizarea creatininei tre$uie facut n dinamic"A'!nd n 'edere c incidena DRA n unitile de terapie intensi' estede apro)imati' 1-/ i rata mortalitii este de -.2./, este util s fiedepistai factorii de risc i modificrile structurale ce preced DRA cua3utorul unor $iomar4eri (e)" neutrop*il gelatinaseassociated lipocalin 5GA6"
Din punct de 'edere anatomic se disting trei categorii de DRA%7" DRA prerenale1" DRA renale (intrinseci
8" DRA postrenale"
DRA PRERENALE pot fi determinate de%7" :i('(erfu6ie renal(e)" trom$oz de arter renal, stenoz de
arter renal1" Reducerea 5'lu.ului fluidel'r e;!racelulare (e)" *emoragii,
des*idratri8" 9oli cu 'olum e)tracelular normal, dar 5'lu. circulan! efec!i5
sc6u!prin 'asodilataie sistemic i 'asoconstricie renal (e)"sepsis, insuficien cardiac congesti', stadii a'ansate de ciroz
:"
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
3/11
0n DRA RENALE disfunciile pot interesa orice parte din nefron iinterstiiul renal" 0n funcie de localizarea *istologic primar, DRA renalese mpart n disfuncii !u&ulare- in!ers!iiale- 5asculare sau,l'.erulare"
7" Disfunciile !u&ulare renale sunt denumite curent necr'6e
!u&ulare acu!e "NTA#" ;le pot fi secundare unei ischemii renalesau determinate de toxice renale"
0n cazul 5TA secundare isc=e.ieirenale e'oluia de la DRA prerenal la5TA se face progresi', n patru stadii clinice i celulare% iniiere,extindere, meninere i recuperare"
- 0n fa6a de iniierea 5TA are loc trecerea de la DRA prerenalla DRA renal prin apariia unei disfuncii celulare prindeficit de
ADP la ni'elul celulelor epiteliale tu$ulare, endoteliale imusculare netede 'asculare" #elulele tu$ulare pro)imale pierdmarginea n perie, polaritatea mem$ranei i 3onciunile
intercelulare"
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
4/11
- 6a sf!rit este fa6a de recu(erare, n care GFR sem$untete pe msur ce funcia celular i renal re'ine lanormal"
T';inele renalece induc 5TA acioneaz prin mai multe mecanisme%- toxic direct pe celulele tu$ulare (e)" anti$ioticele
aminoglicozidice, su$stane de radiocontrast intra'enoase"- produc substane endogene toxice renale (e)" cocaina induce
ra$domioliz, iar distrugerea fi$relor musculare striateeli$ereaz mioglo$in, care este to)ic renal
- vasoconstricie cu reducerea perfuziei renale (e)"antiinflamatoarele nonsteroidiene, ciclosporina
- precipitare intratubular a anumitor su$stane din urin cuo$strucie intratu$ular secundar (e)" etilenglicol, metotre)at"
1" Disfunciile renale in!ers!iiale sunt denumite nefri!ein!ers!iiale acu!e "NIA#"
;le pot fi determinate de%- +edicamente (e)"penicilina, cefalosporine, A=5>- Ageni patogeni (e)"$acterii, 'irusuri-
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
5/11
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
6/11
1" 6eziune (In@ur ? I# #reterea creatininei serice de peste 1 ori scderea GFR cu peste -./, diureza H."- m64g* timp de71 *
8" =nsuficien (Failure?F# #reterea creatininei serice de 8 ori scderea GFR cu peste J-/, diureza H."8 m64g* timp de 1: *sau anurie 71 *
:"
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
7/11
1" Te'ria nefr'nil'r le6ai% toi nefronii sunt lezai n diferite gradei asigur funcia renal prin restantul funcional"
0n fi6i'(a!'l',ia DRCau fost identificate c!te'a mecanisme%- +ecanismul $alanei- +ecanismul strii sta$ile
- +ecanismul intersc*im$ului"
RAA" #onsecina estehipertensiunea arterial" Dei o presiune arterial crescut cretefiltrarea i e)creia de sodiu, intersc*im$ul realizat, creterea'olemiei ca s se menin ec*ili$rul sodiului, este pltit cuhipertensiune arterial persistent.
n DR# creterea ('!ase.ieistimuleaz producia de aldosteroni astfel crete e)creia de potasiu"
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
8/11
metabolismul proteic este n balan negativ prin cata$olism crescutasociat cu aport sczut" %reea i ali catabolii proteici, ioniirezultai dinproteinele de depozit se acumuleaz i datorit to)icitii sistemicedetermin disfuncia mai multor organe i sisteme"
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
9/11
i deformri osoase" 6a adult deformrile osoase se asociaz cuosteomalacia i osteoporoza se'er"#ea mai important consecin a osteodistrofiei renale este apariiasecundar a calcifierilor vasculare i tisulare (e)" oculare,miocardice, pulmonare"
&&& 5u este ce'a neo$i3nuit ca DR# complet asimptomatic s fiediagnosticat pe $aza testelor de la$orator" +anifestrile clinice apartardi' n e'oluia DR# i de'in e'idente n stadii a'ansate"
Datorit mecanismelor comple)e, clinic se asociaz modificri multiplenespecifice%
+ecanism >indrom clinic
>istemic Anemie,inflamaie
Astenie, fatiga$ilitate
#ardio'ascular
?TA, anemie,*omocistinemie,calcifieri'asculare
Ateroscleroz, insuficien cardiac,accidente 'asculare cere$rale
5eurologic 5ecunoscutto)ic
;)cita$ilitate neuromuscular crescut,
disfuncii cogniti'e p!n la com,
neuropatie periferic
;ndocrin Disfuncia a)ului*ipotalamo
*ipofizar
Amenoree, menoragie, impoten,
oligospermie, *iperprolactinemie
Gastrointesti 5ecunoscutto)i Anore)ie, grea, 'rsturi, diaree,
,
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
10/11
nal c *emoragii gastrointestinale
Tegumente ?iperparatiroidism, depuneri defosfat de calciu
Ras*, prurit, calcifieri metastatice
>eroase 5ecunoscutto)i
c
Acumulare de fluid pericardic, pleural,
peritoneal
>istem imun Disfuncieleucocitar
=nfecii
?emostaz 5ecunoscutto)i
c
#oagulopatie >indrom *emoragic
Princi(alii fac!'ri de (r',resie )n DRC sun!>
1. persistena bolii renale cauzatoare1" hipertensiunea arterial, care apare timpuriu n DR# i apoicontri$uie la progresiaR! prin mai multe mecanisme%
- prin presiunea crescut poate induce leziuni renale direct"- ?ipertensiunea malign determin lezarea celulelor endoteliale din
arteriolele aferente glomerulare i astfel poate fa'oriza apariiatrombozeilocale"
- 6eziunile induse de *ipertensiunea cronic determin secundarleziuni ischemice difuzeglomerulare"
8" modificrile hemodinamice intrarenale, respecti' constriciapreferenial a arteriolelor eferente glomerulare, duce la creterea
presiunii intracapilare i *iperfiltrare preul pentru creterea GFReste lezarea capilalelor glomerulare"
:" albuminuria, care mpreun cu anumite componente legate deea este to)ic pentru celulele renale"
-" substanele nefroto"ice determin acti'area unui rspunsinflamator cu eli$erare de mediatori (e)" =672 i fi$roz renal(e)" n cazul persoanelor dializate cronic intraperitoneal,endoto)inele pot induce un rspuns inflamator i stres o)idati'"
6a pacienii cu *emodializ se asociaz un sindrom comple) de.alnu!riie?infla.aie" +ecanismul nu este complet elucidat, dar separe c reducerea apetitului datorit inflamaiei este o componenetimportant" Asociat apare o reducere a lipoproteinelor protectoare i ocretere a lipoproteinelor proinflamatoare i o)idate"Reducerea c'les!er'lului (las.a!iceste un indicator de prognosticnefa'ora$il n DR#"
S!adiali6area DRC
Au fost propuse - stadii e'oluti'e.
1.
-
8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1
11/11
S!adiu GFR".L1.in13$70 .# Se.ne- si.(!'.e
7 GFR normal sau crescut %KO.
Anemie :/, ?ipertensiune :./
1 >cdere uoar a GFR % I.C2O
Anemie :/, ?ipertensiune :./
8 >cdere moderat a GFR %8.C-O
Anemie J/, ?ipertensiune --/
: >cdere se'er a GFR % 7-C1O
?iperfosfatemie 1./, Anemie 1O/,?ipertensiune JJ/
- GFRH7- sau dializ ?iperfosfatemie -./, Anemie IO/,?ipertensiune KJ-/
11