Insuficiena renal cronicConf. MIRCESCUSp. Carol DavilaAn v 2002-2003

Funciile rinichiului normal1)Excretorie - eliminarea:produilor de catabolism substanelor toxice2)Homeostatic - meninerea echilibrelor:hidro-electrolitic acido-bazic3)Metabolic - metabolizare:principii alimentaresubstane humoral-hormonale4)Endocrino-humoralsecreia de renin i alte substane vasoconstrictoaresecreia de eritropoietinhidroxilarea vitaminei D2

DefiniieSindrom:cu etiologie multipl, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funciile lor, avnd drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre exitus.

NomenclaturAzotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree, acid uric, creatinin) prin mecanism renal sau extrarenalUremie stadiul terminal al insuficienei renale n care apar manifestri viscerale multiple, datorit toxinelor uremicePseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderat)Insuficien renal incapacitatea rinichilor de a-i asigura funciile lor normale

Boala cronic de rinichiAfectare renal cu durat 3 luni, definit prin anomalii structurale sau funcionale ale rinichiului, manifestate prin:leziuni morfopatologice ale rinichiuluii/sauindicatori ai afectri renale, inclusiv investigaii ale sngelui, urinii sau imagistice anormalesauFG

Boala cronic de rinichi (BCR)

Avantajele conceptului de BCRPermite evaluarea n populaia general a:epidemiologiei BCRdefinirea complicaiilordefinirea evoluieiOfer un limbaj comun:practicienilorpacienilorRealizeaz un cadru unitar pentru abordarea bolnavilor,cu planuri de ngrijire adecvate stadiilor BCRNu elimin necesitatea diagnosticului afeciunii renale subjacente i a tratamentului specific al acesteia !!!

Prevalena bolii cronice de rinichi n SUA3.3% - Afectare renal cu FG >90mL/min0.1% - Decompensare renal FG

Epidemiologia TSFR (per milion locuitori)IncidenPrevalen

EtiologieRomEDTASUAGlomerulonefrite61,324,112,7Nefropatii interstiiale21,819,46,7Obstructive5,4Neobstructive16,4Pielonefrite9,3Toxic-medicamentoase2,1Metabolice3,9Nefropatie endemic balcanic1,1Polichistoz renal7,78,24,4Nefropatii vasculare29,831,2Nefropatii diabetice113,124,5Boli sistemice1,86,41,7Altele4,516,54,6Necunoscut014,42,3

Cauze frecvente ale BCR (bolnavi TSFR)RomniaSUAGNP45% 13%NI21% 4%DZ8%50%Boli vasculare renale6%27%Boli ereditare renale9%4%Alte cauze11%2%

Insuficiene renale evitabileGN post-streptocociceNefropatii interstiialeObstructivePielonefriteMetabolice (urice, nefrocalcinoze etc)Toxic-medicamentoase Nefropatii vasculare (Nefroangioscleroze)

IRC a cror evoluie poate fi ncetinitUnele glomerulonefrite (GNRP)Boli sistemice (colagenoze)VasculariteDiabet zaharatPolichistoza renalMalformaii reno-urinare necorectabile chirurgical

Insuficiene renale reversibile1.Obstrucii ale cii urinare2.Infecii reno-urinare3.Boli metabolice cu rsunet renal4.HTA/hTA5.Insuficiena cardiac6.EBSAIschemie renal (embolie, tromboz, stenoz art renal)8.Toxice/medicamente9.Dezechilibre H-E i acido-bazice severe

MorfopatologieMacroscopicrinichi mici atrofici, bilateralsuprafa neregulatdecapsulare dificilpe seciune: tergerea diferenei ntre cortical i medularchisturi dobnditeMicroscopictergerea structurii renaleesut fibros, sclerosinsulele Bright

PatogenieTeoria nefronului patologic (Oliver, 1950)Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)Modificri cantitative:reducerea FSR, FG, Tm tubularModificri calitative:modificarea EF a diferiilor solui, ca expresie a interveniei mecanismelor adaptative (compensatorii): crete EF a Na, K, Cl, PO4, urat etcModificri defective:reducerea capacitii de conservare a Nareducerea amoniogenezeireducerea capacitii de concentrare a urinii

PatogenieFactori etiologiciBoal renalReducerea masei funcionale renaleR-At-Ald, PG, Tx,IL-1, EDGF, ETFactori de reglare a funciilor tubulare(PTH, Ald)HTAModificri hemodinamiceintrarenaleHipertrofieHiperperfuzieHiperfiltrareProteinurieBiologie modificatcelule glomerulareScleroz glomerularModificri de excreiefracional solvii

Fiziopatologia stadiilor IRC

Stadiul de deplin compensare Numr nefroni funcionali:100%50%Mecanism compensator:rezervele anatomo-funcionaleCriterii:D>1025Us=N, Crs=NCl U=74, Cl Cr=12070, Cl PAH=650-325Nr. hematii > 4 milioane

Stadiul compensat - Faza poliuricNumr nefroni funcionali:50% 35%Mecanisme compensatorii:hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanipoliuria compensatorieCriterii:D>1022Us=N, Crs=1.5-2.5Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl PAH=325-235Nr. hematii: 4 3,5 milioane

Stadiul compensat - Faza poliuricPoliuria compensatorie - IpotezeIpoteza lezional a lui VolhardIpoteza poliuriei de necesitate Frey (dezechilibru tub/glom)Ipoteza poliuriei forate a lui Volhard (osm)Ipoteza creterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilorIpoteza aciunii diuretice a guanidinelor Nereceptivitatea tubilor la AVPPe msura evoluiei IRC, poliuria este:poliurie moderat cu hipostenuriepoliurie accentuat cu izostenuriepseudonormalurie cu izostenurieoligurie cu izo- sau subizostenurieAtenie!Poliurie 50% nefroni funcionaliIzostenurie mai puin de 35% nefroni funcionali

Stadiul compensat - Faza de retenie azotat fixNumr nefroni funcionali:35%25%Mecanisme compensatorii:HTAretenia azotat fixCriterii:D>1017Us=50-100, Crs=3-4Cl U=4030, Cl Cr=2620, Cl PAH=235-165Nr. hematii: 3.5-3 milioane

Stadiul decompensat (pre-uremic)Numr nefroni funcionali:25%10%Mecanisme compensatorii - depite alterri ale- izovolemiei- izoioniei- izotoniei- izohidrieiCriterii:D>1010-1011Us=100, Crs>4.5Cl U=207.5, Cl Cr=40 12, Cl PAH=165-65Nr. hematii: 3- 2.5 milioane

Stadiul uremicNumr nefroni funcionali:< 10%Apar suferine plurivisceraleCriterii:D >1010 / 300-500; Crs >6Cl U

Stadiul de uremie depitSupravieuire posibil numai prin:HemodializDializ peritonealTransplant renalCriterii:U s, Cr s variabileCl U, Cl Cr variabileNr. hematii = 2 milioane

Fiziopatologia marilor sindroameSindromul de retenie azotat

Uree (GM 60 dal)SursEndogenCatabolim proteic endogen(N=5-20-50 g/24 ore)ExogenAport de proteine(100 g proteine=35 g uree)

Capital ureic al organismuluiApa totala x uree sanguin = 0.6 x G x uree seric (g/L)Uree seric(N=20-40-50 mg/dL)ExcreieRenal (90%) (N=20-40 g uree/24 ore)Extrarenal (10%)Uree endogen = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3100g proteine catabolizate furnizeaz 33-35g ureeproducia de uree endogen variaz ntre 5g 30-50g/24 oreexist un minim proteic necesar organismuluide 25-30g/ziuree = 2,16 * azot ureic (BUN)

Mecanismele reteniei de ureeRenalScderea filtratului glomerularScderea secreiei tubulare de ureeCreterea reabsorbiei tubulareExtrarenalAport crescut de proteineCreterea catabolismului endogenTulburri hidro-electrolitice (azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)

Consecine ale reteniei de ureeInhibiia NaK2Clmodficarea volumului celulardistribuia KScderea cAMPinhib iNOS macrofagicPrecursor al acidului guanidinsuccinic

Creatinina (GM 113 dal)Concentraia seric: 0,8-1,2mg/dLOrigine:Sursa endogen = deshidratare non-enzimatic a creatinei (1400 mg/zi - 90%)Sursa exogen = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)Eliminare renalfiltrare glomerularsecreie tubular

Relaia creatininemie clearance creatinin

Raportul uree/creatinin (plasm)Raport uree/creatinin > (20-30)1) Creterea produciei de ureeExces de proteine n intestinAport excesiv de proteineHemoragii digestiveHipercatabolismInflamaie (infecii, traumatisme, postoperator)Medicamente (corticoizi)InaniieEfort excesivAntianabolismTetracicline2) Reducerea eliminrii renale de ureeDeshidratare (global/intravascular)hTABoli vasculare renaleObstrucie a cii urinare3) Reducerea produciei de creatininMas muscular redusRaport uree/creatinin < (10-20)Scderea produciei de ureeAport redus de proteineSintez hepatic sczut de uree (hepatopatii)Creterea eliminrii de ureeVrsturi i diareeDializ

Acidul uricConcentraia seric: 1,5-5mg/dLConsecine alehiperuricemiei n IRC:progresia IRCpatogenia pericarditeipatogenia bolii vasculareextrem de rar, gut

Toxine uremiceCreatininDepresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemolizAcid guanidinosuccinicSindrom hemoragipar prin inhibarea FP3, inhibiie generare superoxid, convulsiiMetilguanidinTulburri digestive, neurologice, hemoliz,inhibarea eritropoezeiAcid guanidinopropionicHemoliz prin inhibiia G6PDAcid uricGut secundar, pericardit, boal vascularCompui fenoliciSindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburrineuro-psihiceDimetil- i trimetilamineNeurotoxiceMioinozitolNeurotoxic (in vitro)Polipeptide GM 500-2000Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)(molecule medii)

Fiziopatologia marilor sindroameTulburarea echilibrului HE

Apa n IRCDistribuia normal a apeiDin apa totalDin greutateLitri(%)(%)Apa total1006042LSectorul intracelular553323LSector extracelular452719LLichid interstiial209LPlasm7.53Lesut conjunctiv7.53LOs7.53LApa transcelular2.51Ln IRC:Apa total creteApa interstiial creteApa intravascular scadeApa intracelular crete

Apa n IRCDeshidratarea extracelular (cea mai frecvent anomalie n IRC)Hiperhidratarea (global/extracelular):Sindrom nefroticCiroz hepaticInsuficien cardiacIatrogen

Sodiul n IRCA)Negativarea balanei sodiului - cea mai frecvent tulburare a homeostaziei sodiului n IRCMecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creterea excreiei fracionale)Consecine

Pierdere de sodiuAport redus de sodiuPierderi crescute de sodiuVrsturiAnorexieHipotonie osmotic extracelular

Sodiul n IRCB) Pozitivarea balanei sodiului Mecanisme:1. Scderea FG2. Hiperaldosteronism3. Creterea presiunii n calea urinarConsecine:Retenie corespunztoare de ap, rezultnd hiperhidratare

Potasiul n IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)Cauze i mecanisme1. Aport >60-90 mEq K+/ziAlimentarMedicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice2. Scderea excreiei renale a K+:a) Scderea FG (oligurie)b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K+:- Aport sczut de sodiu la nefronul distal: depleii de Na+; deshidratri;- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)c) Scderea aldosteronului: - Sintez deficitar (insuficien CSR) - Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron: amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR

Potasiul n IRC - hiperkaliemiaCauze i mecanisme3. Modificri ale distribuiei K+a) Acidozb) Hipoxie tisularc) Distrucii tisulare ntinsed) Hipercatabolism (infecii severe, hiperpirexie etc)e) Antianabolism (tetracicline)ManifestriCardio-vasculareNeuro-musculareDigestiveBradicardiePresteziiGreaAritmiiSbiciune muscularVrsturiAsurzirea zgomotelor cardiaceParalizie flascDureri abdominaleScderea PAIleus dinamicEKG:- Unde T ascuite, supranlate,- Diminu amplitutinea undei P- QT scurtat - Alungire PR- Subdenivelarea ST - Bloc AV- Lrgirea QRS - FV

Potasiul n IRC - hipokaliemia (

Potasiul n IRC - hipokaliemiaManifestri1. Neuro-musculare:Slbiciune muscularParalizie flasc, cu arefelxieConfuzie, depresie, apatie2. DigestiveIleus i dilataie gastric3. EKGBradicardieAmplitudine P crescutST deprimat progresivT izoelectric/bifazicU proeminentIntervalul QT creteDurata complexului QRS creteTulburri de coducere AVTulburri de ritm

Calciul n IRCMETABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUIAport alimentar: 1000 mg Ca/ziAbsorbie intestinal 350 mg mg Ca/zia) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximalb) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distalABSORBIA NET = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)Excreiea) renal 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)b) intestinal 600-800 mg/24 oreDistribuieCalciu osos988 gCalciu ic11 gCalciu ec 1 gCalciul total1000 gBilan interna) Se fixeaz n os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)b) Se elibereaz din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)

Calciul n IRCMETABOLISMUL CALCIULUI N IRCHipocalcemie (

Fosfaii n IRCMETABOLISMUL NORMAL AL FOSFAILORAport alimentar: 1.000 mg fosfai/ziAbsorbie intestinal 700 mg Caa) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximalb) Pasiv - intestin distalABSORBIA NET = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)Excreiea) renal 500-1.400 mg/24 oreb) intestinal 400 mg/24 oreDistribuieFosfat osos500-600 gFosfat ic140- 200 gFosfat ec 0.6-0.7 gFosfat total700-800 gBilan interna) Se fixeaz n os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)b) Se elibereaz din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL

Fosfaii n IRCHiperfosfatemie + HipofosfaturieMecanismele hiperfosfatemiei1)Scderea eliminrii renale (ClCr

Consecine clinice1)Osteodistrofia renal2)Nanism renal3)Calcificri ectopice4)Tulburri de excitabilitate neuro-muscularNu apare ns tetanie deoarece:a) nu se reduce calciul ionizat (acidoz)b) raportul Szent Gorgy nu se modific

Alte tublurri electrolitice n IRCMAGNEZIULHipermagneziemie reducere eliminare renal + aport crescutHipomagneziemie (rar, prin pierderi extrarenale)CLORULHipocloremieHipercloremieSULFAIIHipersulfatemieConsecine:1)Hipotonie plasmatic2)Acidoz metabolic3)mpiedic absorbia intestinal a calciului

Fiziopatologia marilor sindroame ale IRCTulburrile echilibrului AB

Echilibrul AB normalpH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)Rinichiul normal particip la meninerea EAB prin:eliminarea zilnic a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultai din metabolism, sub forma ionilor de amoniu (60%) i a aciditii titrabile (40%)resorbia (regenerarea) bicarbonailor

Echilibrul AB n IRCACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)Mecanisme:Reducerea amonioformriiReducerea aciditii titrabile (FG

Echilibrul AB n IRCACIDOZ HIPERCLOREMIC (rar)Mecanisme:Tulburare n regenerarea bicarbonailor la nivelul tcp. Consecutiv, pentru a se menine electroneutralitatea, sodiul este reabsorbit mpreun cu clorulDefect distal de secreie a hidrogenului, anionii nevolatili fiind eliminai mpreun cu sodiu pentru a se menine elecroneutralitatea, ceea ce limiteaz regenerarea bicarbonailorConsecine: acidoz, fr HA mare, hipercloremie

Fiziopatologia marilor sindroameTulburrile metabolismului intermediar

Tulburrile metabolismului glucidicA) Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremiciTulburri n utilizarea periferic a glucozeiCreterea neoglucogenezeiHiperinsulinismGlicemie a jeun normalHiperinsulinismul se explic prin:Activarea celulelor beta de lipsa de utilizare periferic a insulineiScderea catabolismului renal al insulineiLipsa de utilizare periferic a insulineiRezistena tisular la aciunea insulinei se datoreaz:Secreiei unei insuline cu structur modificatExistenei unui antagonist circulant al insulineiPerturbrilor metabolismului celular produse de toxinele uremiceHiperglucagonemieiB) Crize hipoglicemice severe (rar)

Tulburrile metabolismului lipidicHipertrigliceridemie moderat, cu valori normale ale colesterolului, acizilor grai liberi i fosfolipidelorModificri ale compoziiei lipoproteinelor:Crete concentraia TG n toate clasele de lipoproteine, resturi VLDL, IDLRedistribuia colestrerolului: scade colesterolul din HDL i sdLDL,Mecanisme:Diet bogat n grsimi i glucideHiperinsulinismul, care impune creterea sintezei hepatice a TGScderea activitii lipoproteinlipazeiModificarea structurii apoproteinelor Consecine:Ateroscleroza acceleratProgresia IRC

Tulburrile metabolismului protidicIntoleran la proteineEchilibrul azotat se menine timp ndelungat (necesarul de proteine este mai mic la bolnavii uremici)Pierderi n dializant lichidul de hemodializ (aa eseniali) sau n lichidul de dializ peritoneal

Manifestrile clinice ale IRC

Manifestrile clinice ale uremiei

NEUROLOGICCefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen,iritabilitate muscular, asterixis,Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic

RESPIRATORDispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-StokesPlmnul uremic, Pneumopatii acutePleurezie

GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATICGur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerridigestive, colici intestinale, diareeInsuficien pancreatic, pancreatitAlterri ale funciilor metabolice hepaticeHepatite virale B i C

HEMATOLOGICAnemie normocrom, normocitarLeucocitoz moderatSindrom hemoragipar mixt

NEUROPATIE PERIFERICSd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu-lare, sughi, paralizieSd. de tunel carpian

IMUNOLOGICDeficit imunitarInfecii bacteriene i virale

PSIHICEuforie nemotivat, depresie,astenie, anxietate, demen, psihoz

OCULARSd. de ochi roii, conjunctivit,keratit, calcificri pericorneene,retinopatie hipertensiv

ENDOCRINHiperparatiroidism secundarTulburri gonadice: - amenoree, infertilitate - disfuncie sexual, impoten - pierderea libidoului, aspermieInsulin, glucagon Disfuncii tiroidiene

CARDIOVASCULARHTA, pericardit, cardiomiopatiaAteroscleroz, IVS acut, ICAritmii diverse

DERMATOLOGICUscciunea tegumentelor, paloaretegumentar cu tent murdar,pigmentare (semn Terry), prurit, chi-ciura uremic, echimo-ze,erupii di-verse, edeme faciale i la glezne0

BIOCHIMICProdui retenie azotat crescuiAlterri ale ionogramei sanguine (Na+,K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),acidoz metabolic, Cluree,ClCr, ClPAH sczute

URINAOligurie, nicturieIzo-/subizostenurieProteinurieLeucociturieCilindrurieInfecii urinareLitiaz

METABOLICDeshidratare, rareori hiperhidratare,Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,Malnutriie protein-caloricDureri osoase, gut, condrocalcinozosteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),amiloidoza beta2-microglobulinicHipotermie

IRCPRINCIPALELE MANIFESTRI

Manifestrile digestiveBucaleFoetorGlositaGingivitaStomatitaParotidite: uni-/bilateraleGastrice - Gastrita uremicIntestinale - Enterocolita uremicPancreatice - PancreatitHepaticeHepatozHepatitHemocromatozMecanismeretenia azotatdescompunerea ureei NH3uree+NH3=carbamat de amoniutulburri hidro-electroliticeSubstratinflamaiehemoragiinecroze perforaii

Manifestri cardio-vasculareHTAPrevalen - 70-80% la iniierea TSFRMecanismeHipervolemie (retenie hidro-salin)Intervenia SRA AIntervenia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)Disfuncia endotelial: ET NO (Inhibarea NO-sintetazei) Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNAHiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele vasoconstrictoare (creterea coninutului n Na+ al pereilor arteriali)Creterea Ca2+ intracelular (?)Inhibitori circulani ai Na+K+-ATP-azei (?)Ali factori (medicamente, complian perei vasculari)

Manifestri cardio-vascularehTAMecanismeHipovolemieExces de medicaie antihipertensivDisfuncie miocardic sistolicDisfuncie SNV - polineuropatie vegetativPericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)

Manifestri cardio-vascularePericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827Frecven - 30% din uremiciPatogenieTeoria toxicTeoria mecanic (Widal i Weil)Teoria infecioas (Merrill)Teoria miocarditei corticaleTeoria dismetabolicTeoria sindromului hemoragiparClinic:pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ

Manifestri cardio-vasculareMiocardopatia uremicFrecven - 66%Patogenie1)Factori vasculariHTAAteroscleroz coronarianFistula arterio-venoas2)SanguiniAnemiaTulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)Tulburri ale EABToxine uremice nedializabile3)MetaboliciCarene proteice/vitaminiceAmiloidozaHPTHemocromatoza4)MiocardiciCardiomegaliaAritmii

Manifestri cardio-vasculareTulburrile de ritmCauze: boala ischemic cardiac hipertrofia ventricular stngtulburri hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)pericarditaamiloidoz cardiacintoxicaia digitalicTipuri de tulburri de ritmextrasistole atriale/ventricularefibrilaie atrialtahicardie paroxistic supraventricular/ventricular

Manifestri respiratoriiDispneesine materia - KssmaulCheyne-StockesPlmn uremicPatogenieSuprancrcare hidric, HTA, insuficien cardiacToxine uremice, hipoxia, anemiaHipoproteinemiaMecanisme imunologiceAlterarea surfactantului alveolarAnatomie patologicExudat fibrinoid intra-alveolar i interstiialReacie celular (celule alveolare mari)Clinic: discrepan grad dispnee - examen obiectivRadiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar, fr contur net, de intensitate subcostal, neomogenePleurita/pleurezia uremic

Manifestri neurologiceENCEFALOPATIA UREMICPatogenie:Tulburrile HE i ABSindromul de dezechilibru osmoticEdem cerebral de cauz hipertensivEfect advers al medicaieiHiperparatiroidism, intoxicaie cu aluminiuClinic:Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei i concentrrii, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir, somnolen, comManifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii, eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)EEG: micorarea frecvenei i creterea amplitudinii undelor alfa + complexe rapide, vrf-undLCR: modificri nespecifice

Manifestri neurologicePOLINEUROPATIA UREMICPatogenie:Suferin metabolic axonal, care nu poate fi suplinit de corpul neuronal:transketolazNa/K ATP-azaalte enzimeDeterminat de:Acumularea de molecule mediiAcumularea de mioinozitol, metilguaninAcumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)Deficit de tiamin

Manifestri neurologicePOLINEUROPATIA UREMICMorfopatologic:Scderea densitii fibrelor de mielin, demielinizare, degenerescen axonal, preponderent n nervii lungiDegenerescen neuronal retrogradClinic:Senzitivo-motorie, simetric, distal (preponderent la membrele inferioare), lent progresiv centripetVCN

Manifestri endocrineHIPERPARATIROIDISMUL SECUNDARPatogenie:HipocalcemiaHiperfosfatemia Deficit de 1,25 (OH)2D3Deficit de catabolism renal al PTHRezistena scheletului la aciunea PTHAcidoza de lung duratCreterea nivelurilor circulante ale vit APierderea calciului n baia de dializAccentuarea hiperfosfatemiei(diet liber - diurez absent)Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)Heparinoterapia de lung durat

Excreie PO43-Hiperfosfatemie Ca X P [Ca2+] PTHInhibiie 1a vit D3 hidroxialaz Calcitriol absorbie intestinal Ca2+ Distrucie nefroniCalcificrimetastatice supresia calcitriol dependent a secreiei PTH

Insuficien renal cronic

Osteodistofie renalOsteitis fibrozaForme mixteOsteomalacie

Reglarea secreiei de PTHPTH-mARNSintez PTHSecreie PTH

Efecte ale creterii concentraiei PTH n uremie1) Tinde s refac calcemia prinmobilizarea calciului din oscreterea absorbiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea 1alfa-25OH D3 hidroxilazeiscderea eliminrii renale a calciului, prin creterea reabsorbiei tubularecreterea eliminrii de fosfai (scade reabsorbia tubular a PO4)3)La nivelul scheletului ososcrete numrul i activitatea osteoblastelorcrete numrul i activitatea osteoclastelor4)La nivelul ficatuluicrete gliconeogenezacrete glicogenoliza5)La nivelul MO hematoformatoaremielofibroztulburri ale eritroformrii

Osteodistrofia renalClinic:Dureri osoaseScderea duritii osuluiEventual, fracturi spontaneDeformri osoaseArtrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)Rupturi de tendoanePruritCalcifilaxieRar, miopatie proximal

Osteodistrofia renalHistopatologic:Creterea numrului i activitii osteoclastelorCreterea suprafeei de osteoresorbieCreterea numrului i activitii osteoblastelorCreterea cantitii de osteoidViteza mineralizrii sczutFibroz endostalBiochimicCalciu seric N / sczutFosfai serici mult crescuiFosfataza alcalin seric crescutPTH mult crescutRadiologic:Eroziuni subperiostale (falange medii deget III) Fasciculizarea compacteiChisturi i geode osoaseNeoostoza subperiostal

Calcificrile prilor moiApar cnd produsul fosfo-calcic (n mg/dL) depete 70LocalizareArticular, periarticular - pseudoguta McCarthyOculare (conjunctivale, corneene) - ochii roiiCutanate - pruritVasculare (subintimal sau n medie, precoce la art pedioas)Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

Boala osoas renalAlte forme(Si, F, Fe etc)Intoxicaia cu aluminiuODRAmiloidoza beta2microglobulinic

Manifestri endocrineTulburrile gonadiceTestosteronulScade, datorit:creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)scderii produciei de testosteron prin:alterarea celulelor Leydig i depozitele de apatit n tubii seminiferistimulare insuficient testicular prin LHEstradiolulCrete, datorit activrii transformrii extrahepatice a testosteronuluiAndrostendionul i estrona - normaleAlterarea sistemului hipotalamus-hipofiz-testiculScad FSH i LH:Suprimarea spermatogenezeiGinecomastie bilateral

Manifestri endocrineTulburrile gonadiceConsecine:la brbai:impotenginecomastiela femei:dismenoreemetroragiila ambele sexe:scderea libidouluisterilitate

Anemia renal - CaracteristiciNormocrom, normocitar(foarte rar, macrocitar sau hipocrom, microcitar)Anizocitoz (schizocite, sferocite)Poikilocitoz (celule burr)Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)Bine tolerat clinic:acidozcretere 2,3DPG intraeritrocitarAlte caracteristici:scurtarea duratei de via a eritrocitelorabsena anticorpilor anti-eritrocitariscderea captrii fierului de mduva osoasCelelalte elemente figurate:reticulocite: normale sau uor crescuteleucocite: leucocitoz moderattrombocite: normale sau sczute, deficitare calitativMduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare

Anemia renal - Patogenie1)Scderea produciei medulare de eritrocitea)Deficit de producie renal a Epob)Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotatc)Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fed)Carenele proteice (diet carenat)e)Perfuziile repetate de snge2)Scurtarea duratei de via a hematiilora)Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulanteb)Deficitul de acid folic i de Vit B12c)Hemoliza microangiopatic3)Pierderi de snge a)sngerri (diferite localizri)b)pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai

PolicitemieCauzePolichistozHidronefrozeTuberculoza renalTumori renale

Alte manifestri hematologiceSINDROMUL HEMORAGIPARPatogenie:Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)Fragilitate capilar crescutDeficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)Accentuate de anemieManifestri clinice:1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitonealeLEUCOCITOZA (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei

Toxine uremice NOAlterare legareGp IIb-IIIa/ fibrinogenAnemie

Insuficien renal cronic

Defect de formarea trombusului PGVasodilataieDisfuncie trombocitar Producia de ADP Agregare eritrocite

Depresia imunFrecven ridicat i gravitate mai mare a infeciilor (inclusiv tuberculoza)Utilitate redus a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRCInsucces frecvent al vaccinriiCreterea incidenei neoplaziilorAccelerarea bolii osoase i a suferinei vasculare

Manifestri cutanate1) PALOARE MURDAR1. Anemie2. Vasoconstricie cutanat3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de rinichiul insuficient2)PRURIT1. Atrofia glandelor sebacee2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)3. Depozitare intradermic de calciu4. Proliferare intradermic a mastocitelor5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate3) UREMIDE4) CHICIURA UREMIC

MalnutriiaAport redus (calorii + proteine)Restricie dieteticSpitalizri frecvente i proceduri chirurgicaleFactori economici i psiho-socialiDializa indecvatSurse de inflamaie (infecii)MedicaieEfectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia glucozei din dializant)HipercatabolismFactori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii endocrine, inflamaie, acidoz)Factori legai de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de glucoz, stimuli inflamatori declanai de bioincompatibilitate)Factori legai de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de proteine, stimului inflamatori declanai de bioincompatibilitate, peritonite)

Tratamentul insuficienei renale croniceTratamentul profilactic

Profilaxia primar (a nefropatiilor)1) Evitarea efortului fizic2) Diet controlat:LichideNaClAport caloric i proteine3) Evitarea (tratarea precoce) a infeciilor, traumatismelor, arsurilor etc4) Evitarea:medicamentelor cu potenial nefrotoxicvaccinrii, seroterapieiperfuziilor cu snge i derivate, soluii proteiceProfilaxia secundar a IRC

Profilaxia secundar a IRC5) Combaterea factorilor de progresie a IRCa)HTA - control conform intelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcie renal normal (130/85mmHg)b)Proteinuria:mijloace specifice (tratament patogenic)mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)c)Hiperlipoproteinemiastatinefibraid)Anemia - epoietine)Hiperfosfatemiaf)Hiperuricemia

Strategia tratamentului de reducere a progresiei Obiectivele tratamentuluiFiltrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreteriiPresiune arterial100mg/dL (2.6mmol/L)Momentul iniierii tratamentuluict mai precocebeneficiaz de tratament i bolnavii cu FG 30-10mL/minDurata tratamentuluitoat viaa

Strategia tratamentului de reducere a progresieiReducerea aportului de sarePrimul medicamentIECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:FG (reduceri

Strategia tratamentului de reducere a progresieiAl treilea medicament

K 5.5mEq/LBlocant calciu non-dihidropiridinic sauBeta blocantCreterea dozelor pn laatingerea obiectivelor terapeuticedoza maxim toleratAl patrulea medicament n lipsa controlului PA !Blocant calciu non-dihidropiridinic sauBeta blocantAl cincilea medicamentBlocant calciu dihidropiridinic cu durat lungAl aselea medicamentAlfa blocant periferic

Strategia tratamentului de reducere a progresieiAsocieri probabil eficienteStatineAntialdosteronice

Tratamentul insuficienei renale croniceTratamentul patogenic

DietaLichideForma comun 2000 mLForma poliuric 2500 mLForma oliguric: volumul diurezei + 500 mLSareForma comun4-6 g/ziForma cu pierdere de sare6-8 g/zi HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme2-3 g/ziCalciu 800-1000mg/ziFosfai

DietaAport caloric - 30-35cal/kg ziGlucide 4-5g/kg ziLipide 0.8-1 g/kg ziProteineCl CrProteineCl UProteineStadiulProteine(mL/min)(g/kg zi)(mL/min)(g/kg zi)IRC(g/kg zi)10-15 0.51020-25Deplin1 15-200.551525-30compensare20-250.602030-35Compensat0.5-0.625-300.652535-40Decompensat25-30 30-350.703040-50Uremic 25-3035-400.753550-60

Tratamentul insuficienei renale croniceCorectarea tulburrilor fiziopatologice

Tratamentul tulburrilor metabolismului NaDeshidratareaaport corect de sodiurepleie volemic cu soluie fiziologicHDHiperhidratareacorectarea aportului de ap i sarediuretice de ans n doz mare HD

Tratamentul tulburrilor metabolismului KHiperkaliemiaReducerea aportului exogen (alimente, medicamente)Redistribuia potasiuluiGlucoz 10-20% 500mL + insulin ( 1UI/4g glucoz)Soluie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL ivBetamimetice - salbutamol 0,5mg ivAntagonizare efecteGluconat de calciu 10%. 10-30mL iv Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL ivEliminare crescutCale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-50g po/clismCale renal - Furosemid ivEpuraie extrarenalHipokaliemiaKCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic1)Corectarea aportului dietetic Ca/PO42)Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfailor:carbonat de calciu (iniial, 1,5g calciu elemental/zi apoi pn la 3,0g/zi)acetat de calciu (iniial 0,6g calciu elemental/zi, apoi pn la 1,2-1,5g calciu elemental pe zi);hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu sunt formal contraindicate sevelamer hidrocloric (Renagel).4)Suplimentarea aportului de calciu5)Derivai activi ai vitaminei D1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol inj 2g/mL)1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic6) ParatiroidectomiaIndicaiiHiperparatiroidism sever manifestat prin:osteopatie fibro-chistic progresiv (dureri osoase, fracturi, rupturi spontane de tendoane) sub tratament medical corectosteopatie fibro-chistic sever asociat cu prurit sever/calcifilaxiecalcificri ectopice n ciuda msurilor de control al fosfatemieiHiperparatiroidism sever autonom, manifestat prin:hipercalcemie, hiperfosfatemie, PTH >1000pg/mLglande paratiroide > 1cm (ecografic)Tehnicparatitoidecomie subtotal;paratiroidectomie total;paratiroidectomie total cu autogrefa unei glande subcutanat

Tratamentul acidozeiBicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL ivTHAM 100-200mL iv/zi

HTAPericarditaInsuficiena cardiacTratamentul manifestrilor CV

Tratamentul tulburrilor digestiveIgien bucal corectCorectarea tulburrilor HE/ABAntiemeticeDiaree - T-ra opii 3 x10 pic/zi + Carbonat de calciuVaccinare anti HB

Tratamentul anemiei renaleI. Deficitul de eritropoietinEpoietinAndrogeni de sintezClorur de cobaltTransplant renalReducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitarII. Inhibiia toxic" a MOTratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremiceTratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)III. Aciunea mediului uremic asupra hematiilorTratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremiceTratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)

Tratamentul anemiei renaleIV. Tulburrile metabolismului fieruluiTerapie marial iv 100mg/sptmnpo 100-120mg fier elemental/ziHistidin (1,5g histidin hidrocloric/zi)Tratamentul infeciilorV. Deficitul de acid folicAcid folic (1-5mg)VI. Alte mecanisme patogenice:HipersplenismSplenectomieHemolizCorticoiziAltele:Perfuzie de mas eritrocitar (cnd Hb

Tratamentul cu epoietininta tratamentului - Ht 34-37%Inducie - 50-100 UI/kg (1-3 prize)/spt scMeninere - 100-300 UI/kg (1-3 prize) spt scMonitorizare:Hb, Ht, RetEvaluarea depozitelor de fierProcent hematii hipocromeIndice saturare transferinFeritin seric

Cauze ale lipsei de rspuns la epoietinFrecventDeficit de fierIntoxicaie cu aluminiuInfecii, inflamaii, boli neoplaziceInteraciuni medicamentoaseHiperparatiroidism secundarRarHemolizSngerareDeficite vitaminice (acid folic, vitamin B12, B6)DenutriieFactori uremici/Tehnica de dializEfecte asupra receptorilor EpoInfiltrare medular (mielom multiplu, amiloidoz)Hipotiroidie

Efecte adverse ale epoietinEfecte adverse determinate de aciunea farmacodinamic a Epo-r-HuHipertensiunea arterialCefaleeaConvulsiiTendina de coagulare a circuitului extracorporal i/sau a accesului vascularScderea eficienei dializeiEfecte adverse care in de medicament Sindromul pseudogripal (flu-like)Dureri la injectarea subcutanatOchi roiiAnemie aplazic

Tratamentul sindromului hemoragiparTratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)DDAVP (desmopresin) 0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min 0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 oriefect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 oreEstrogenii conjugai (Presomen)IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.Crioprecipitat10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore, Hemostatice capilareDializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)

Tratament simptomaticCefaleea corectarea tulburrilor hidro-electroliticecontrol PAtratament retenie azotatHydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi poConvulsiileDiazepam iv/pocontrolul HTAcontrolul tulburrilor HEEdemelereducere aport sarediuretice de ansSughiCalciu gluconic 1-2 f/zi iv Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

Tratamentul substitutiv al IRCHemodializaDializa peritonealTransplantul renal

Fazele tratamentului IRC

HD i DPCA

Indicaii de iniiere de urgen a dializeiInsuficiena renal cronic cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:severe;necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;Insuficiena renal cronic cu simptomatologie intens sau cu risc vital: pericardit;insuficien cardic rezistent la terapia clasic; malnutriie;tulburri neurologice.

Contraindicaiile HDRelative:Vrsta naintat (peste 75 ani);Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe (insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever, insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);capital vascular deficitar.Absolute:IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de supravieuire

Indicaii difereniale DPCA/HDCapital vascular deficitar;Bolnavi de diabet zaharat;Bolnavi cu vrste extreme;Instabilitate hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;Sindrom hemoragipar;Alergie la heparin.

Contraindicaiile DPCAAbsolute:Rezecii mezenterice ntinse;Tumori abdominale mari;Ileus;Obezitate extrema;Comunicri pleuro-peritoneale largi nnascute/dobndite;Intervenii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;Enterostomii;

Cisto-/ureterostomii;Insuficien respiratorie;Cecitate;Bolnavi sub 18 ani, fr aparintori care s i asume responsabilitatea terapiei; Psihoze, demen, retardare mintal, Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcional al minilor- mpiedicnd efectuarea schimburilor.

Contraindicaiile DPCARelative:Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;Hernii;Radioterapie pe abdomen n antecedente;Discopatii lombare;Drenaj post-operator al cavitii abdominale;Sarcina avansat;Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;Diverticuloza colonic.

anse de supravieuire HD

Suprvieuirea bolnavilor dializai n RomniaCumulative survival probabilityTime (yrs)(n=2284)

Domnule preedinte,Stimai colegi, A dori s mulumesc pentru invitaia de a prezenta la acest simpozion unele date despre relevana tipurilor neuro-hormonale de hipertensiune arterial. Din mai multe motive, voi circumscrie prezentarea la domeniul hipertensiunii arteriale eseniale i, n cadrul acesteia, la relevana pentru practic clinic a profilrii activitii reninice a plasmei n acest context. i anume- sistemul R-AT joac un rol central n patogenia HTAE;- ncercarea de profilare a reninei n HTAE a fost obiectul aa numeroase controverse, care au permis progrese semnificative n nelegerea patogeniei HTAE.

Conceptul de profilare a activitii reninei n hipertensiunea arterial esenial a fost introdus de Laragh et al n anii 70.Primul studiu adresat prevalenei IR n populaia generalFace din BCR o problem de sntate public (prevalena apropiat de cea a bolilor cu frecven mare)Transportor pentru uree