Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]

8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]

1/105


2/105


3/105

Definitie si terminologie

Early renal failure (ERF) = scaderea functiei

renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 50-80% din normal.

Chronic renal insufficiency (CRI) = scaderea

functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 25-50% din normal.


4/105

Definitie si terminologie

Chronic renal failure (CRF) = scaderea

functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 10-25% din normal.

End stage renal disease (ESRD) = scaderea

functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularade 10% din normal sau mai putin.


5/105

Etiologie

Anomaliile urologice: produc IRC inaintea varsteide 6 ani, desi in unele cazuri ea poate sa survina sidupa varsta de 8 12 ani.

anomalii obstructivehipoplazii renale,displazii renale,

boala polichistica. Glomerulonefritele cronicesi alte afectiuni renale

evolueaza spre insuficienta renala n adolescenta.


6/105

Fiziopatologia IRC

Manifestarile clinice din IRC rezulta ca ocombinatie ntre insuficienta mentineriiechilibrului hidro-electrolitic, acumulareametabolitilor toxici si lipsa hormonilor renali

(eritropoetina si forma bioactiva a 1,25dihidroxi - vitamina D3).


7/105

Fiziopatologia IRC Progresia bolilor renale spre IRC are urmatoarele

etape si cauze:

Teoria nefronului restant:

efecte favorabile asupra filtrarii glomerulareprin producerea hipertensiuniiintraglomerulare

efecte nefavorabile: hipertensiuneaintraglomerulara determinahiperfiltrare,aparitia proteinuriei cu implicareaei in leziunile renale(lez.tubulointerstitiale si

GSSFocala) si aparitia cercului vicios


8/105

Celulele mezangiale

Citokine (endotelina,factorul de crestere derivatplachetar, factorii de

transformare ai cresterii si, factorul de crestere insulin like 1, IL-1, IL-6, TNF )

Proces inflamator continuu +hipertrofie glomerulara(matrix)

Scleroza glomerulara

Fiziopatologia IRC

Metabolism celular

Hiperlipidemie

Coagulabilitatelocala


9/105

Principalele sindroame

fiziopatologice

Cresterea si dezvoltarea copilului cu IRCn IRC se nregistreaza stagnarea cresterii nnaltime.

Riscul este mai mare n cazul insuficientei renaleinstalate precoce si cnd Cl cr scade sub 40ml/minut/1,73 m2.


10/105

17 ani

15 ani


11/105

Cresterea si dezvoltarea

copilului cu IRC Factorii implicati sunt:

scaderea STH factorul de crestere insulin-like (mediaza efectele

metabolice ale STH asupra cartilajului)

tulburarea metabolismului P-Ca care poategenera deformari osoase


12/105

Cresterea si dezvoltarea

copilului cu IRC Acidoza metabolica, care participa att la

producerea osteodistrofiei ct si la ntrzierea ncrestere.

Anorexia determina scaderea aportului caloricgenernd malnutritie protein-calorica (MPC) cuconsecinte directe asupra cresterii.

Alti factori: anemia, HTA, problemele psihosociale. Durata de actiune a acestor factori.


13/105

Malnutritia protein - calorica

Cauze:a) Legate de afectiunea renala:

Anorexie, greturi, varsaturi Aport energetic scazut Hipercatabolism crescut (stare inflamatorie

coexistenta) Diminuarea factorilor de crestere


14/105


Cauze:b) Legate de dializa:

Pierderi factori nutriionali in lichidul dedializa

Apetit scazut datorita disconfortului produs

de cateter (DP) Bioincompatibilitati de membrana (HD)


15/105


Mecanisme patogenice: Utilizarea ineficienta a proteinelor si folosirea ca

sursa de energie alternativa a aminoacizilor culanturi ramificate, cu rol in crestere (valina, leucinasi izoleucina).

Administrarea de ketoacizi amelioreaza statusulnutritional. L-Carnitina faciliteaza metabolismul acizilor grasi,

ameliorand contractia miocardului.


16/105


Mecanisme patogenice:

Cresterea homocisteinei determina risccardiovascular crescut prin proliferareacelulelor musculare netede vasculare sihipercoagulabilitate.

Procesul inflamatorinduce: Hipercatabolism cu hiposerinemie Stress oxidativ


17/105


Mecanisme patogenice: HD induce inflamatie prin generarea citokinelor

proinflamatorii. Stressul oxidativ impreuna cu inflamatia genereazaleziuni endoteliale.

Dislipidemia (LDL crescut) creste riscul procesuluiaterosclerotic.

Inflamatia creste riscul depunerilor de calciu in peretelevascular (media), accentuand tulburarile de complianta sielasticitate vasculara.

Malnutritia creste riscul cardiovascular la copilul

cu IRC!


18/105

OSTEODISTROFIA RENALA

ODR este un termen care cuprinde totalitatea

modificrilor osoase produse n cadrul IRC. Leziunile depind de : -durata bolii

- vrsta pacientului


19/105

Patogenie1. Leziuni osoase cu turnover nalt (osteitis fibrosa)

sunt consecina hiperparatiroidismului secundar.n producerea acestei leziuni sunt incriminai:- vit. D- PTH Retenia de fosfor inhibiia 1 hidroxilazei

scderea sintezei de 1,25 (OH)2 D3 Alterarea metabolismului vit D3 hipocalcemie

(scade absorbia la nivelul tubului digestiv i lanivel renal) regleaz sinteza de PTH prinintermediul receptorilor vit D3


20/105

Are loc alterarea receptorilor de calciu localizai lanivelul rinichiului, glandelor paratiroide, SNC, tubdigestiv; nivelul calcemiei, chiar dac este normal,nu este perceput ca atare i se produce un rspunsexagerat la PTH.

Calcimimeticele reduc pragul activarii CaR ireduc secreia de PTH.

Rezistena scheletului la aciunea PTH

caracterizat prin mobilizarea ntrziat a Ca i Psub aciunea PTH.


21/105

2.Leziuni cu turnover sczut (boala

adinamic a osului)

Leziunile se produc

- n caz de insuficien de aport de Ca sau

vit D, n condiiile unei creteri rapide.- utilizarea kelatorilor de fosfor pe baza dealuminiu

Spre deosebire de forma anterioar, PTH iFA serice sunt sczute.


22/105

La copilul cu IRC, concentratiile serice demetabolit 1,25(OH)2 D3 sunt scazute, maiales cand RFG ajunge < 50 ml/minut/1,73 m2

ODR debuteaza foarte precoce!!


23/105

Semne clinice ntrzierea n cretere

durerile osoase n special pe articulaiilecare suport greutatea corporal (coloandorso-lombar, articulaia coxo-femural,genunchi, pumn)

Se accentueaz la schimbarea poziiei.


24/105

luxaia epifizar (femur, radius) care inducemers legnat/chioptat, limitarea micrilorarticulare

deformaiile osoase

copiii sub 4 ani leziuni asemntoare curahitismul D sensibil


25/105

La copiii mai mari se produc deformri ale

membrelor inferioare asemntoare bolii Blount. miopatia accentueaz tulburrile de mers idurerile la nivelul grupelor musculare.Se produce restricia activitilor, ceea ce

influeneaz calitatea vieii. calcificrile extrascheletice

Autopsia a 120 copii cu IRT aflai n dializ aidentificat calcificri ale esutului moale la 60%dintre ei (vase sanguine, plmn, miocard, arterecoronare, SNC, mucoasa gastric).

(Milliner DS.Kidney Int. 1990)


26/105

Calcificrile au fost asociate cu:- tratament excesiv cu Vit. D- Ca x P crescut (>60)- sexul masculin

Depunerea de Ca si P la nivelul conjunctivei sindromul de ochirou - descris la 10% din copiii dializai

Calcificarile corneene - lamp cu fant Calcificrile pulmonare IR Restrictiv n ciuda unor dialize eficiente Calcificrile periarticulare dureri i inflamaie local Calcificari cardiace (uneori vizibile la ex. Rx la adult)

* Afecteaz media vaselor (scleroza lui Mnckeberg)* Constituie factori predictivi ai decesului


27/105


28/105


29/105


30/105

Diagnosticul osteodistrofiei renale Modificari biochimice

n fazele precoce ale IRC, Ca si P sunt de obiceinormale si nu se coreleaza cu semnele radiologice simorfologia osoasa.

Cnd RFG < 25% apare hiperfosforemia,

hipocalcemia, cresterea fosfatazei alcaline (FA), sicresterea PTH.! Scaderile mici ale Ca seric si a 1,25(OH)2vitD3

stimuleaza secretia crescuta a PTH cu crestereagenei de expresie si ,consecutiv,o proliferare crescuta

a gl PT care poate deveni autonoma. Levi R,Silver J Pediatr Nephrol.3 2005


31/105

Modificari radiologice

resorbtia subperiostala a osului este vizibila la nivelulfalangelor proximale sau medii, a colului femural si aportiunii proximale a tibiei. Gradul de resorbtie osoasaeste proportional cu agravarea hiperparatiroidismului.

eroziunile si disparitia septurilor interalveolare ale

maxilarului reprezinta semne de hiperparatiroidismsecundar grav. semnele radiologice de rahitism sunt reprezentate de

lipsa mineralizarii matricei osoase la nivelul genunchilor sipumnilor.

osteoscleroza este mai putin evidenta la copil. Seobserva la nivelul corpilor vertebrali.

Predispozitie la fracturi


32/105

n pediatrie sunt necesare valori de referinnormale privind persoane de aceeai vrst i sexpentru stabilirea z-scorului pentru masa osoasdeoarece pacienii cu IRC sunt ntrziai ca i

cretere.

Tehnicile au demonstrat o cretere a densitiiosului trabecular la pacieni cu turnover crescut io scdere a densitii la cei cu boal adinamic.


33/105

Biopsia osoasa se efectueaza foarte rar lacopil, locul de electie fiind creasta iliaca.

Indicatiile acesteia sunt: Nivelul PTH 100 450 pg/ml Diagnosticul bolii adinamice Inainte de paratiroidectomie


34/105

Aspecte anatomopatologice principale Osteitis fibrosa (hiperparatiroidism) = rata

mare de formare a osului, cresterea numarului deosteoclasti, cu cresterea remodelarii osoase. Esteo accentuare a fibrozei maduvei osoase (induceanemie secundara).Cea mai frecventa forma lacopil

Boala adinamica = defecte in formareaosteoidului cu o scadere a remodelarii osoasesi o rata scazuta de mineralizare (apare maifrecvent in cazul utilizarii kelatorilor pe baza deAl sau reprimarea PTH prin administrarenecontrolata de Ca sau/si vitD3 .Diagnosticatatot mai frecvent

Osteomalacia = volum de osteoid crescut cuscaderea mineralizarii.

Forme mixte


35/105

Tratament Prevenirea osteodistrofiei renale se face prin:

restrictia fosforului din alimentatie (lapte, produsede lapte, carne).

administrarea substantelor de blocare a fosforului lanivel intestinal (hidroxidul de aluminiu, rar utilizatdatorita toxicitatii sale).Se prefera utilizarea CaCO3

n timpul pranzurilor: 100-300 mg/Kgc/zi. recent au fost introdusi chelatorii noncalcici(Renagel)


36/105

Tratament

aportul de vitamina D se impune cnd RFG scade

sub 50%. 1,25(OH)2-D3 = Rocaltrol (0,25 mg/zi),

Dihidrotahisterol (DMT) = 0,125 mg/zi,

1 alfa hidroxi-vitamin D3 ( 0,5 - 3g/zi), D3 alfa (0,5 -3g/zi Analogi ai vit D ,care nu au efect hipercalcemiant.

Calcimimeticele


37/105

Tratament

Trebuie monitorizate: Calcemia (efectul negativ este cel de producere a

hipercalcemiei). Fosforemia, cnd produsul Ca P > 60 pot sa apara

depuneri de Ca n tesuturi si vase. Fosfataza alcalina serica

PTH-Reprimarea PTH poate favoriza boala adinamica.

Declinul FA si a PTH sunt markeri de evolutiefavorabila.


38/105

Tratament

ntrzierea n crestere necesita: Imbunatatirea alimentatiei Administrarea de STH inainte de instalarea

pubertaii amelioreaza si elasticitatea vasculara Tratamentul anemiei

Tratamentul corect al osteodistrofiei Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii) Tratamentul acidozei


39/105

ESTE OSTEODISTROFIA RENALADOAR O BOALA A OSULUI?


40/105

.

Momentul apariiei osteodistrofiei stadiiiniiale ale IRC, necesitnd inceperea

tratamentuluiSunt cunoscute: - formele histologice

- mecanismele de producere

- strategii de prevenire itratament


41/105

Sunt mai puin cunoscute la copii implicaiile:

- cardiovasculare i tratamentul lor

- hematologice


42/105

Implicaiile cardiovasculare ale osteodistrofieirenale La adulii uremici, cauza principal de deces

o reprezint afeciunile cardiovasculare(rata de deces > ca n populaia general de 10-20 ori) La grupa de vrst 25-35 ani, rata de deces >

ca n populaia general de aceeai vrst de100 ori.


43/105

Foley


44/105

La copilul uremic, cauzele principale de

deces: - infecia- afeciuni cardiovasculare (25%)

(Parker RS, Raportul anual asupra situaiei bolilorrenale terminale n SUA -2001,J Pediatrics. 2002)


45/105

Se pot ridica urmtoarele ntrebri:

Ce factori de risc cardiovasculari se

ntlnesc la copilul uremic?

Ce posibilitate de identificare exist?


46/105

La adulii uremici:

S-au identificat 2 condiii patologice2 condiii patologice CV care coreleazstrns cu producerea decesului:- boala coronarian- hipertrofia VS

De asemenea, s-au identificatfactori de risc tradiionali ai

bolii coronariene, n proporie mai mare ca n populaiageneral:- HTA- DZ- hiperlipemia

- hiperhomocisteinemiaDar atenie! La adultul uremic, afectarea cardiac exist deja

n momentul afectrii renale ,pe cand la copil nu!!(Mitsnefes MM,J Pediatrics, 2002)


47/105

La aceti factori se adaug factori de risc CV noinon-traditionali

- anemia- hipoalbuminemia

- suprancrcarea volemic- inflamaia cronic- hiperparatiroidismul

Anemia, hipoalbuminemia, creterea volumuluicirculant hipertrofia VS la 75% din copiiidializai disfuncia VS deces

(Mitsnefes MM,Pediatr Nephrol, 2002)


48/105

Procesul aterogenetic debuteaz n copilrie

(Preliminary report from Pathological Determinants ofAtherosclerosis in Youth, JAMA 1990)

Studiul de la Bogalusa procesul de ATS este prezent lacopilul i adultul tnr putnd fi asociat cu obezitatea i

HTA.Copilul cu IRC prezint HTA + dislipidemie !! Goodman demonstreaz, cu ajutorul CT cu flux de

electroni, calcificri coronariene la adulii tineri (20-30

ani) aflai n program de dializ de la vrsta de 13 4ani.(Goodman WG,NEJM, 2000)


49/105

Sunt aceste calcificri consecina ATS? Argumente mpotriva interveniei ATS:

- Semnele de ischemie cardiac/cerebral caexpresie a procesului de ATS sunt foarte rar

ntlnite la copilul uremic. Decesul este de multeori subit, sugernd intervenia tulburrilor de ritm.

- Prezena calcificrilor coronare nu coreleaz cu

factorii de risc tradiionali ai ATS (dislipidemia) cicu markeri de inflamaie i cu cei netradiionali


50/105

La copiii uremici Rata de deces prin boli CV este mare, dei ei nuprezint, la nceperea, dializei nici DZ, nici ATS.

Totui, factori de risc ai bolii coronariene suntprezeni:

- HTA, 70-90% din copiii uremici

- dislipidemia i rezistena la insulin - se dezvolt

n timpul dializei


51/105

- Calcificrile arteriale ale uremicului nuafecteaz numai intima precum ATS ci maiales media peretelui vascular.

- Calcificrile au fost descrise i n artereneafectate de ATS.

( Moe SM,Pediatr Nephrol, 2000 )


52/105

Prin urmare, exis dou tipuri principale de calcificridescrise la pacienii aduli hemodializai:- comune ATS la nivelul intimei- afectarea mediei vasculare, care pare a fi legat de

tulburarea metabolismului fosfo-calcic.

Coates T (1998) recomand utilizarea termenului dearteriolopatie uremic calcifiant(AUC).

(Coates T,AmJ Kiney Dis, 1998)


53/105

Manifestarea AUC la vrste tinere

- pierderea elasticitii arteriale i cretereavelocitii undei pulsatile.

- calcificri coronariene-evidentiate

prin CT cu fascicul de electroni. (Goodman WG, Saluski IB, NEJM, 2000)

- Tereza Adragao comunic posibilitatea efecturii

unui scor al calcificrilor vasculare bazate peradiografia de bazin i a minii, vizualiznd calcificriale arterelor iliace, femurale, radiale i digitale la adult.


54/105

n consecin:

Querfeld consider c mortalitatea prin boli CV lavrsta tnr este rezultatul unei combinaii ntreefectele arteriolopatiei, a cardiomiopatiei uremicei n mai mic msur a procesului ATS.

(Querfeld UW ,Pediatr Nephrol, 2004)


55/105

Factori de risc pentru calcificrile coronariene

- P x Ca (seric) crescut.

- nivelurile crescute/sczute ale PTH.- administrarea vitaminei D.

- prezena inflamaiei.

- timpul scurs de la nceputul programului dedializ.


56/105

P x Ca Ca i P au balana pozitiv datorit:

- aportului de Ca administrat drept kelator de Pcare se adaug celui luat din dializat- vit. D crete absorbia de Ca i P intestinal- hiperparatiroidismul secundar determin

mobilizarea Ca i P din os avnd drept consecinCa x P cu valoare crescut, asociat cu utilizareavit. D, uneori n doze crescute.


57/105

Vitamina D Este o arm cu dou tiuri

- Este necesar pentru prevenirea rahitismului renal ipentru creterea osului dar poate stimula calcificrilevasculare

Stimulare calcificrilor vasculare se produce prin:- creterea reabsorbiei Ca i P la nivel intestinal- blocarea eliberrii de Ca din os (reprim PTH i

induce un turnover osos sczut)

- efectele directe asupra peretelui vascular. Celulamuscular neted vascular exprim receptori ai vit.D i densitatea lor crete sub influena dozelorcrescute de calcitriol.


58/105

Inflamaia ? Exist o corelaie strns ntre calcificrile coronariene i CRP

(Oh, 2002 ; Wanner, 2002) CRP rmne un predictor puternic al mortalitii la adultul

hemodializat. Inflamaia coreleaz strns cu :

- stress-ul oxidativ- malnutriia- hipoalbuminemia- homocisteina plasmatic

Rita Sheth comunic 2 cazuri de copii cu vasculite ANCA +care prezint calcificri coronariene n perioada HD. Autoriiincrimineaz procesul inflamator cronic i malnutriia dreptfactori determinani n producerea calcificrilor.

(Rita Sheth,Pediatr Nephrol, 2003)


59/105

Consecinele rigidizrii arteriale la pacienii cuIRCT

Creterea presiunii sistolice izolate factor predictiv alhipertrofiei VS

(Levin, 1999)

Creterea presiunii pulsului Creterea postsarcinei VS Creterea velocitii undei pulsatile predictor al

mortalitii prin boli CV (Blancher 1999) Creterea presiunii pulsului asociat cu rigidizarea arterial

risc major de deces al pacienilor aflai n dializ

cronic


60/105

Procesul de cretere poate influena modificarile

vasculare?- STH i IGF-1 stimuleaz proliferarea celulelorendoteliale i a celulelor musculare netede in vitro.

- Tratamentul cu STH poate determina :Reducerea indicelui I-M carotidianAmelioreaz funcia VSAmelioreaz profilul lipidic

Normalizeaz disfunciile endoteliale


61/105

S-au identificat inhibitori ai calcificrilor vasculare:

- Fetuina A glicoprotein cu niveluri sczute n timpulinflamaiilor cronice favoriznd calcificrile.

Exist o corelaie strns ntre numrul

supravieuitorilor dializai i nivelul fetuinei A serice. (Ketteler A,Lancet, 2003)

- osteoprotegerina

- proteina gla din matrix.


62/105

n loc de concluzii:Terapia este limitat

*reducerea factorilor de risc tradiionali inontradiionali*micorarea ncrcrii minerale prin controlul

fosforului seric utilizarea de kelatori de fosfor

noncalcici (sevelamar hidroclorid)- hidroxid de magneziu

*creterea frecvenei dializei utiliznd soluii de dializatfr calciu. Principiul de baz extragerea calciului

din esuturi n timpul dializei.Se remarc scderea intradialitic a Ca n jurul

valorii de 6,7 mg%, cu revenire al valori normalepostdializ. (Llach F,NDT, 2001)


63/105

SINDROMUL ANEMIC N IRC

Anemia n IRC este normocroma,

normocitara si aregenerativa.Valoarea hematocritului variaza ntre 20-25%.

Severitatea anemiei se coreleaza foartestrns cu scaderea clearance-uluicreatininei endogene.


64/105

SINDROMUL ANEMIC N IRC

Factorii determinanti sunt: deficitul n eritropoetina

scurtarea vietii eritrocitare datorita: toxineloruremice, utilizarii chelatorilor de fosfor pe baza dealuminiu (n acest caz anemia devine microcitara,hipocroma, asemanatoare cu cea feripriva).Aluminiul interfera cu ncorporarea fierului n hem.

pierderea de snge n timpul hemodializei. deficienta de acid folic, produsa n special la copiii

dializati.


65/105

TULBURARILE HEMATOLOGICE

IRC avansata este asociata cu tendintacrescuta la sngerari. Cauzele cele maifrecvent implicate sunt:

defect n functia plachetelor- tulburari de agregare siproducere redusa de tromboxan.

adezivitatea la ADP, colagen si epinefrina este scazuta scaderea factorului 3 plachetar, din care cauza timpul de

retractie a cheagului este crescut. O parte a acestordefecte se amelioreaza sub dializa. defect al FVIII sau al factorului von Willebrand. Corectia

se face prin crioprecipitate si desmopresina.


66/105

MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI

ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Acidoza metabolica este produsa prin

incapacitatea excretiei de ioni de hidrogensau a radicalilor acizi endogeni, datoritaimposibilitatii formarii amoniului nsegmentul distal al nefronului.

Aciditatea titrabila este normala.

Pierderea bicarbonatilorpe cale renala siretentia de fosfati, sulfati si urati poateagrava acidoza.


67/105


ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Sodiul (Na) Rinichiul mentine o natremie normala prin

cresterea excretiei de Na n nefronii restanti.

Factorul natriuretic atrial (FNA) este crescut laacesti pacienti si se pare ca participa lahomeostazia sodiului.

n ciuda acestor modificari adaptative, totusieliminarile de Na se fac mai lent. La o filtrare

glomerulara de 30ml/minut/1,73m2, este eliminatadoar jumatate din cantitatea eliminata n modnormal.


68/105


ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC n consecinta, o administrare crescuta

de Na la un bolnav cu IRC poate

produce o crestere a volumului circulantdatorita ntrzierii n eliminarea Na-ului. Invers, o dieta restrictiva de Na poate

reduce eliminarile rinichiului normalpna la zero, n timp ce la pacientul cuIRC rinichiul nu are aceasta capacitate.


69/105


ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Potasiul (K)

n IRC se remarca incapacitatea de

eliminare a potasiului. Homeostazia estementinuta prin cresterea eliminarilor renalesi extrarenale.

Are loc o crestere a excretiei fractionate

(secretia de K la nivelul tubului) n nefroniicare supravietuiesc si o crestere aeliminarilor extrarenale prin materii fecale(peste 75% din potasiul ingerat).


70/105

MODIFICARI ALE ECHILIBRULUIELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC

Balanta lichidiana n IRC exista un deficit de concentrare urinara,

concentratia maxima fiind de 300 mOsm/l (normal:

350 mOsm/l). Asfel, densitatea urinara siosmolaritatea ajung sa fie egale cu ale plasmei(ultrafiltratul glomerular nu este supus reabsorbtieiapei rezultnd izostenuria).

Izostenuria este rezistenta la administrareaexterna de hormon antidiuretic, sugernd un defecttubular n raspunsul la acest hormon.

Retentia de lichide devine semnificativa la copiii cuRFG < 20%.


71/105

TULBURARILE METABOLICE

Metabolismul glucidicn IRC apare intoleranta la glucoza, n

ciuda unui nivel crescut al insulinemiei. Aceasta se datoreaza rezistentei periferice

la insulina endogena si toxinelor uremice(dializa mbunatateste toleranta la

glucoza).


72/105


Metabolismul proteinelor Nivelul serinelor si a transferinei sunt

normale n IRC, daca nu se asociaza o

enteropatie exsudativasau alte cauze de hipercatabolism.

n schimb nivelele valinei, leucinei,

izoleucinei, histidinei si tirozinei suntscazute. Dializa nu mbunatateste semnificativ

profilul aminoacizilor.


73/105


Metabolismul lipidic IRC se caracterizeaza prin dislipidemie,

manifestata prin hiperlipemie,hipertrigliceridemie si valori normale alecolesterolului total, dar cu VLDL-colesterolcrescut si HDL-colesterol scazut.

Dislipidemia poate juca rol in progresialeziunilor renale prin oxidarea LDL siaccelerarea leziunilor de ateroscleroza.


74/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Hipertensiunea arteriala (HTA) se poate complica cu

encefalopatie hipertensiva. Cresterea brutala a TA poate genera edem cerebral sinecroza arteriolara intracerebrala. Clinic se manifesta prinalterarea senzoriului, cefalee, convulsii tonico-clonice, coma.

Criza hipertensiva poate avea consecinte ca-hemoragia intracerebrala sau intraventriculara, ce pot duce ladeficite neurologice grave si deces

-ICC.


75/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA

Vasoconstrictia poate fi o consecinta a activariiSRAA, a sistemului nervos simpatic, precum si aeliberarii de substante vasoconstrictoare derivatedin endoteliu (endotelina 1).

Aceste fenomene produc o crestere a rezistenteivasculare sistemice, iar persistenta lor va crestepostsarcina cardiaca .


76/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA

Mecanismele fiziopatologice ale HTA se rezuma laprezenta hipervolemiei si a vasoconstrictiei. Supraincarcarea de volum este principalul

mecanism de producere a HTA la copilul cu IRC.Volumul sangvin circulant creste datorita retentieihidrosaline.


77/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA Mecanisme asociate:

Productia scazuta de oxid nitric, care amplifica efectulvasoconstrictor

Hiperparatiroidismul induce o crestere a ionului de calciuintracelular

Cresterea rigiditatii vasculare prin alterarea glicozilarii

fibrelor de colagen si aparitia arteriolopatiei uremicecalcifiante, induce scaderea compliantei vasculare. Administrarea eritropoietinei Factori genetici


78/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Consecintele HTA: Accelerarea progresiei IRC prin hiperfiltrare sau ischemie

glomerulara

Accelerarea instalarii leziunilor de ateroscleroza vasculara Ingrosarea peretelui vascular si remodelare (hipertrofia si

hiperplazia intimei si mediei) arterioscleroza! Complianta arteriala alterata

Disfunctia endoteliala Hipertrofia VS Disfunctie sistolica si diastolica a VS Insuficienta cardiaca congestiva


79/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Pericardita este o complicatie a formelor

avansate de uremie la pacientii nedializati,aparnd mai rar la pacientii cu dializaperitoneala.

Factorii determinanti sunt: retentia de toxine uremice, suprancarcarea lichidiana, agentii infectiosi, heparinizarea la dializati

TULBURARILE


80/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Pericardita

Clinic se manifesta prin: febra dureri toracice, frecatura pericardica (naintea acumularii de lichid -

pericardita uscata). Dupa acumularea de lichid,frecatura dispare.

zgomotele cordului asurzite.

TULBURARILE


81/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Tamponada cardiaca apare n special n formelede pericardita hemoragica si se manifesta clinicprin: hipotensiune, turgescenta jugularelor, pulsul paradoxal se remarca la o scadere a TAs sub 10

mm Hg si se caracterizeaza prin scaderea sau disparitia

pulsului periferic n inspir. soc apexian diminuat, zgomotele cordului ndepartate, hepatomegalie,

uneori edeme periferice.

TULBURARILE


82/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE

Tamponada cardiaca Radiografia toracica evidentiaza siluetacordului largita, cu scaderea sau disparitiapulsatiilorla radioscopie.

TULBURARILE


83/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE

Afectarea miocardului se manifesta prinscaderea tolerantei la efort, aceastacrescnd semnificativ dupa corectiaanemiei prin terapia cu eritropoetina si

dupa hemodializa.

TULBURARILE


84/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Cardiomiopatia uremica se manifesta

printr-o disfunctie cardiaca ceevolueaza spre insuficienta cardiaca sise datoreaza:

suprancarii volemice, anemiei, HTA, toxinelor uremice.

TULBURARILE


85/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Coates (1998) introduce termenul de

arteriolopatie calcifianta uremica. Exista 2 tipuri de calcificari: La nivelul intimei, comune ATS La nivelul mediei, legate de tulburarile fosfo

calcice, mai frecvent descrise la tineri.

TULBURARILE


86/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Consecinte:

Pierderea elasticitatii si cresterea velocitatii vasculare Cresterea presiunii sistolice cu aparitia HVS Calcificari coronariene cu risc de infarct (Goodman W,

Saluski IB 2000)

Mortalitatea prin boli cardiovasculare la copil esterezultatul mai degraba al arteriolopatiei calcifiante si maiputin al aterosclerozei (Querfield 2004).

TULBURARILE


87/105

TULBURARILE

CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Factori de risc pentru producerea calcificarilor vasculare:

Ca P crescut

Nivele PTH crescute Vitamina D in exces Inflamatia Timpul scurs de la includerea in programul de dializa cronica

Factori de risc cardiovasculari netraditionali ai mortalitatii:hiposerinemia, anemia, hiperparatiroidismul.

METABOLISMUL


88/105

METABOLISMUL

HORMONALNivel plasmatic Cauza posibilaHipofiza

STH diminuarea excretiei renaleIGF-1 /N interferenta cu toxinele uremiceIGF-2 scaderea degradarii renaleProlactina cresterea secretiei si scaderea degradarii

ACTH NTiroida

TBG NTSH NT3 scaderea conversiei periferice a T4 n T3T4 N

Parathormon hiperfosfatemia

Insulina scaderea catabolismului si a excretiei renale

Glucagon scaderea degradarii

Medulosuprarenala

Cortizol N

COMPLICATIILE


89/105

COMPLICATIILE

NEUROLOGICE Neuropatia periferica se caracterizeaza

prin: parestezii, necroze musculare. greutatea n mers si tumefierea picioarelor pierderea sensibilitatii distale diminuarea ROT.

COMPLICATIILE


90/105

COMPLICATIILE

NEUROLOGICE Neuro-dezvoltarea copiilor uremici

Perimetrul cranian creste mai lent, daca uremiaapare n perioada de nou-nascut.n timp se instaleaza deficiente motorii grave,

modificari EEG, encefalopatie progresiva la

pacientii care nu sunt supusi programului dehemodializa (convulsii mioclonice, disfunctiicerebeloase si retard motor cu regresie ndezvoltare).

COMPLICATIILE


91/105

COMPLICATIILE

NEUROLOGICE Neuro-dezvoltarea copiilor uremici

Etiologia este multifactoriala: malnutritia, toxinele uremice, utilizarea chelatorilor pe baza de aluminiu


92/105

IMUNITATEA LA UREMICI

Defectele de aparare apar cnd RFG scade sub25ml/minut/1,73m2.

Se constata tendinta la limfopenie desisubpopulatiile limfocitare (T4 helper si T8 supresor)sunt normale.

n acelasi timp exista un raspuns scazut alneutrofilului fata de agentii infectiosi si insuficientafunctiei receptorilor Fc.


93/105

Diagnostic Istoricul bolii

Datele istorice care pledeaza pentru IRC suntreprezentate de:

infectii recidivante ale tractului urinar, scaderea apetitului si a activitatii fizice, oboseala, poliurie sau enurezis secundar, polidpsie, administrarea de medicamente nefrotoxice. n istoric se urmaresc semnele unei boli ereditare care ar

putea pleda pentru sindrom Alport sau rinichi polichistic. Antecedentele renale pledeaza pentru GNC sau PNC.


94/105

Diagnostic

Examenul fizic poate remarca :

ntrzieri n crestere, prezenta semnelor de rahitism sau fracturi

patologice,

HTA.


95/105

Diagnostic

Examenele de laborator evidentiaza: anemie normocroma, normocitara, aregenerativa.

retentie azotata si scaderea clearance-ului decreatinina

acidoza metabolica, hiperkaliemie,

hiperfosfatemie, hipocalcemie, hiponatremie sediment urinar cu proteinurie sau hematuriesugernd o afectiune glomerulara veche.


96/105

Tratament

Administrarea proteinelor

Se impune reducerea aportului proteic la o cantitatede 0,8-1,1 g/Kgc/zi care nu influenteazasemnificativ cresterea, dar nici progresia spre IRC.

Sunt recomandate proteine cu valoare biologica

nalta, aminoacizi esentiali, scaderea fosforului dinalimentatie.


97/105

Tratament

Ingestia de lichide

Lichidele sunt liberalizate pna la un clearance decreatinina de 35-40 ml/minut/1,73 m2. Daca este prezenta oliguria sau anuria se impune

restrictia lichidiana (volumul urinar plus pierderile

insensibile).


98/105

Tratament Administrarea de Na si K

Daca RFG nu a scazut cu mai mult de 10% dinnormal, nu se impune restrictia de Na si K.

n HTA si toleranta scazuta la administrarea deNa, acesta se reduce la 1-2 mEq/Kgc /zi.

Se recomanda un aport suplimentar de Na de 1-3

mEq/Kgc/zi, la pacientii cu leziuni tubulare,displazii renale, care elimina o cantitate crescutade Na.


99/105

Tratament

Riscul hiperkaliemiei exista la pacientii care primescIECA, propranolol, sau n caz de hiposerinemie,hipoaldosteronism.

Sunt interzise citricele, bananele, ciocolata, rosiile,cartofii.

Se pot administra rasini schimbatoare de ioni:Kayexalate 0,5 1g /Kgc, n 3 prize.


100/105

Tratament

Corectarea acidozei se face prinadministrarea bicarbonatului de Na 1-5mEq/Kg/zi


101/105

Tratament

Tratamentul anemiei se bazeaza peadministrarea Eritropoetinei umane 50-150UI/Kgc 3/ saptamana.


102/105

Tratament

Tratamentul HTA consta n:

restrictia de Na. administrare de Furosemid (daca pacientul are ncadiureza).

antihipertensive (beta-blocante, inhibitori aicanalelor de calciu).


103/105

Tratament

ntrzierea n crestere necesita: Imbunatatirea alimentatiei

Administrarea de STH inainte de instalareapubertarii amelioreaza si elasticitatea vasculara

Tratamentul anemiei

Tratamentul corect al osteodistrofiei Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii)


104/105

Tratament

Sngerarile uremice necesita:

transfuzii de crioprecipitat, desmopresin(induce eliberarea de factor von Willebrandendogen) 0,3 mg/Kgc sau 3g ,nadministrare intranazala.


105/105

Tratament

Hemodializa cronica sau dializaperitoneala continua

Transplantul renal.

Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]

Documents

Transcript of Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]