EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE

Substantele descompuse in organism in urma proceselor metabolice se excreta pe urmatoarele cai : piele, plamani, bila, intestine si rinichi. Prin plamani, se elimina apa sub forma de vapori, bioxidul de carbon, precum si unii corpi cetonici cum ar fi acetona. Prin piele, sub forma de transpiratie sau perspiratie, se indeparteaza apa si unele saruri minerale. Ficatul, prin intermediul bilei, elimina produsii toxici exogeni sau endogeni ; iar din intestine, prin scaun, se indeparteaza resturile alimentare nedigerate.

Rinichiul este insa cel mai important organ excretor. Intervine in :1. reglarea echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic2. excretia prin urina a produsilor de catabolism din sange( uree,

creatinina, acid uric)3. excretia prin urina a substantelor chimice exogene din sange

In plus, mai are si alte functii cum ar fi : neoglucogeneza si producerea de substante sau hormoni :

eritropoietina, care controleaza productia de globule rosii de catre maduva osoasa

renina, care determina formarea angiotensinei si intervine in reglarea tensiunii arteriale

1,25 dihidroxicolecalciferol, care intervine in metabolismul calciului

prostaglandine Rinichiul formeaza si excreta urina in urma unor procese complexe de filtrare

glomerulara, reabsorbtie si secretie tubulara. Metodele de investigare a functiei renale pot fi clasificate astfel : metode

directe ( teste dinamice de explorare a functiei glomerulare si tubulare ), metode indirecte ( teste statice globale ) si metode complementare morfofunctionale.

Metode directe de explorare a functiei renale:

I. Explorarea functiei glomerulare :1. clearance-ul creatininei

2. clearance-ul ureei II. Explorarea functiei tubulare :

1. proba de dilutie si de concentrare a urinei2. determinarea clearance-ului PAH si a fluxului plasmatic renal3. explorarea secretiei tubulare prin proba cu PSP4. determinarea capacitatii maxime de reabsorbtie tubulara5. explorarea functiei de mentinere a echilibrului acido-bazic.

Functia glomerulara se poate aprecia prin metodele clearance-ului renal. Clearance-ul reprezinta cantitatea de plasma, exprimata in ml, depurata complet de o anumita substanta timp de 1 minut, ca urmare a eliminarii acesteia in urina.

Determinarea filtrarii glomerulare se realizeaza cel mai bine cu ajutorul inulinei deoarece aceasta este un polizaharid vegetal care nu se reabsoarbe in tubii uriniferi si nici nu este secretata in tubi si in plus are si o molecula mare care ii permite sa treaca liber prin membrana filtranta si sa se regaseasca in urina .

1

Pentru a studia clearence-ul inulinei este necesara perfuzarea intravenoasa continua a acesteia cu mentinerea unei concentratii plasmatice constante si apoi recoltarea de probe de sange si urina.

Clearance-ul plasmatic al inulinei este egal cu debitul filtrarii glomerulare si se determina dupa formula :

Cu x Vu Vp = ------------

Cp

Vp = Volumul plasmatic de inulina epurat intr-un minutC u = Concentratia urinara a inulinei ( mg/ml )V u = Volumul de urina pe minut, debitul urinar ( ml/min )C p = Concentratia plasmatica a inulinei

Deci, volumul filtratului glomerular, exprimat prin clearance-ul inulinei,este de aproximativ 125-130 ml / min.

Cele mai folosite metode sunt : clerance-ul creatininei si al ureei. 1. Clearance-ul creatininei

Creatinina este un produs rezultat in urma catabolismului muscular.Ea este filtrata glomerular dar si secretata tubular in procent de 20-30 %.

Calculul clearance-ului de creatinina se face dupa formula : U x V

C = --------- P

C = clearance creatinina ( ml/min ) U = concentratia creatininei in urina ( mg/ml )V = debitul urinar ( ml/min )

P = concentratia creatininei in sange ( mg/ml )Principiul metodei : Pentru determinarea clearance-ului creatininei sunt necesare recoltari de urina

si de sange. Se determina : creatinina plasmatica si urinara precum si volumul urinar pe o anumita perioada de timp.Valorile obtinute se introduc in formula si se afla clearance-ul de creatinina.

Tehnica de lucru : Dimineata, la prima ora, se goleste complet vezica ( corect prin sondaj ) si se

ingera 250 – 300 ml de apa sau ceai neindulcit pentru mentinerea diurezei. Dupa o ora, se recolteaza urina intr-un cilindru gradat si se masoara cantitatea ( V1 ) . Din acest volum se ia o proba de 10 ml din care se determina creatinina urinara ( U1 ). Subiectul ingera alti 250 – 300 ml de lichid.

Dupa inca o ora, se evacueaza iar vezica si se masoara din nou volumul ( V2 ). Se dozeaza la fel creatinuria ( U2 )

Se recolteaza apoi sange venos si se afla valoarea creatininei plasmatice ( P )V = debitul urinar mediu , rezulta din media aritmetica dintre V1 si V2 U = concentratia urinara a creatininei , rezulta din media celor doua

esantioane de urina recoltate si masurate.Calcul : 0,8 x 2,5

Clearance creatinina = ------------- = 133 ml/min 0,015

2

Valorile normale la adulti, corectate pentru 1,73 m2 de suprafata corporala, sunt :

- barbati : clearance creatinina = 100 – 140 ml /min - femei : clearance creatinina = 90 – 130 ml / min

Dupa varsta de 60 de ani, valorile scad la ambele sexe.Scaderea valorilor sub 80 ml/min la barbat si sub 60 ml/min la femeie indica

scaderea numarului de glomeruli functionali. Valori scazute fiziologic se intilnesc atunci cand diureza este scazuta, in efort fizic, regim hipocaloric, hiposodat, durere, teama, frig, caldura. Valori scazute patologic se intalnesc in glomerulonefrite, nefrite interstitiale, nefropatii diabetice etc..

Valori crescute apar in stari febrile.Importanta practica prezinta si calcularea raportului creatinina urinara /

creatinina sangvina care permite diagnosticul diferential intre o azotemie de cauza prerenala ( valoarea raportului > 40 ) si o hiperazotemie de cauza renala (raport < 20).

Pentru calcularea clearance-lui creatininei plasmatice, formula folosita este urmatoarea : ( 140 – V ) x G

Clearance creatinina = -------------------- 72 x Cp V = varsta (ani) G = greutatea corporala (Kg) Cp= creatinina plasmatica (mg/dl)

la femei, valoarea se inmulteste cu 0,85 Valori normale : 120 +/- 20ml/min

2. Clearance-ul ureei

Ureea este un produs rezultat in urma catabolismului proteic. Ea este reabsorbita partial, in procent de 40 %, la nivelul tubilor uriniferi iar restul se elimina prin urina. Clearence-ul ureei reprezinta un indice convenabil de apreciere a filtratului glomerular daca diureza este suficient de mare si impiedica retrodifuziunea ureei. Van Slyke a constatat ca pentru un volum urinar de 2 ml/min excretia ureei este proportionala cu volumul urinar realizand un cleareance de 75 ml/min, mai mic decat clearance-ul inulinei ( 125 – 130 ml/min ). Pentru un subiect normal valoarea reprezinta 2/3 din filtratul glomerular. Pentru un volum urinar sub 2 ml/min excretia ureei realizeaza un clearance standard de 54 ml/min.

Principiul metodei Pentru calcularea clearance-ului ureei, se dozeaza ureea in sange si in urina, si

se masoara debitul urinar. Tehnica de lucru : Se determina la fel ca si clearance-ul creatininei. Se recolteaza urina la o ora

dupa ce pacientul si-a golit complet vezica si apoi a baut 250-300 ml de apa. Se masoara si se noteaza V1. Se determina concentratia ureei in acest volum, U1.

Pacientul ingera apoi aceeasi cantitate de lichid pentru asigurarea fluxului urinar si dupa urmatoarea mictiune completa se masoara V2 si U2.

V = media volumelor urinare dupa prima si a doua ora, V1 si V2.

U = media concentratiilor urinare U1 si U2.Prin punctionarea unei vene periferice, se recolteaza sange si se determina

concentratia plasmatica a ureei ( P ).

3

Calcul : U x V Vrecoltat mediu

Clearance uree = --------- V = --------------- ~ 2 ml/min P 60 min

De exemplu, daca valorile sunt : V = 2 ml urina / min

U = 18 mg /ml , ureea urinara P = 0,5 mg /ml , ureea plasmatica

2 x 18 Clearance-ul ureei = ---------- = 72 ml /min

0,5 Normal, clearance-ul ureei ~ 75 ml/min

Scaderea clearance-ului ureei sub 50 % denota o insuficienta renala caracterizata printr-un deficit de resorbtie, iar cresteri de pana la 200 % indica o hiperfunctie renala.

Raportul intre concentratia ureei in urina si sange, cu ajutorul caruia se poate aprecia capacitatea rinichiului de eliminare a ureei, trebuie sa fie mai mare sau egal cu 20.

Uurinara

------------ > 20 Uplasmatica

Valori sub 20, de regula sub 10, se intalnesc in insuficienta renala acuta severa, valori peste 20, pana la 110, se intalnesc in hiperazotemiile functionale.

Functia tubulara se apreciaza cu ajutorul mai multor teste :

1. Proba de dilutie si de concentrare a urinii ( proba Volhard )

Se cunoaste faptul ca un rinichi sanatos, in conditii de supraincarcare hidrica produce o urina mai diluata iar in conditii de deshidratare o urina mai concentrata.

Proba de dilutie : pacientul goleste mai intai complet vezica urinara iar urina se arunca. Apoi ingera pe stomacul gol ( a jeun ) o cantitate de 1500 ml de lichid (apa sau ceai simplu ). Timp de 4 ore, din jumatate in jumatate de ora, va evacua continutul vezicii si se va calcula la fiecare proba volumul urinar si densitatea urinii.

In total, volumul calculat trebuie sa fie de cel putin 1300 ml pentru un rinichi normal , adica aproape intreaga cantitate de lichid ingerat trebuie sa se elimine in primele 4 ore iar densitatea trebuie sa scada treptat si sa fie maxim 1003-1005 in cel putin una din probe.

In caz de insuficienta renala, se constata o eliminare hidrica redusa sub jumatate din cantitatea ingerata in primele 4 ore ( opsiurie ) iar densitatea urinei nu scade sub 1010 ( izostenurie ).

Proba de concentrare se face in continuarea celei de dilutie. Pacientul se va alimenta ( regim uscat si hiperproteic ) si nu va mai consuma lichide.El va urina de 4 ori din 2 in 2 ore si se va masura de fiecare data cantitatea si densitatea.Tot ce pacientul urineaza in urmatoarele 12 ore se va colecta ca proba unica. Se masoara volumul si densitatea.

La un individ cu functie tubulara nealterata, se vor elimina 350-750 ml de urina a carei densitate va fi crescuta peste 1020 atingand in mod normal valoarea de 1035-1040 in cel putin o proba.

4

In nefropatiile cu insuficienta renala, eliminarile depasesc 1000 ml iar densitatea nu creste peste 1020 , in formele severe ramanand 1010 ( izostenurie ).

Atentie ! Intr-o leziune renala fara afectare tubulara, proba poate ramane normala.

Proba dilutiei este contraindicata la pacientii cu hipertensiune marcata, cu insuficienta cardiaca, cu edeme intinse etc. La acesti pacienti se face numai proba concentratiei iar daca densitatea depaseste 1025 , proba dilutiei nici nu mai este necesara deoarece un rinichi care poate astfel concentra are o capacitate functionala normala.

2. Determinarea clearance-ului PAH si a fluxului plasmatic renal

PAH = acidul paraaminohipuric trece foarte usor prin membrana glomerulara. Aproape tot PAH-ul ramas in plasma dupa filtrarea glomerulara este excretat din capilarele peritubulare in tubii uriniferi de catre epiteliul tubului proximal si eliminat prin urina si doar aproximativ o zecime din PAH ramane in sangele care paraseste rinichii.

Clearance-ul PAH poate fi astfel folosit pentru a estima fluxul plasmatic renal. Daca se determina cantitatea de plasma care este epurata intr-un minut de PAH ( clearance-ul )si se stie ca extractia sa renala este de 91 % ( PAH este eliminat prin urina, in special prin secretie tubulara) se poate determina cantitatea de plasma care a trecut prin rinichi in aceasta perioada de timp . Testul se face perfuzand PAH in ritm continuu , in asa fel incat concentratia plasmatica a substantei sa ramana joasa, dar constanta in tot timpul prelevarilor de sange si urina.

Fluxul plasmatic renal ( FPR ) adica volumul de plasma care perfuzeaza rinichii timp de un minut, are valoarea normala : 600-690 ml/min si se calculeaza dupa formula :

FPR = CPAH / EPAH

C = clearance-ul renal al PAHE = extractia renala a PAH

Fluxul sangvin renal ( FSR ) reprezinta cantitatea globala de sange care perfuzeaza cei doi rinichi in decurs de 1 minut. FPR

FSR = ---------------- Ht = hematocritul 100 – Ht

Valoarea normala la adult : 1165 ml/min

Fractia de filtrare ( FF ) Cam o cincime ( 20 % ) din fluxul plasmatic renal traverseaza membrana

capilara a gomerulului pentru a forma filtratul glomerular (120 ml/min ). Fractia de filtrare este raportul intre debitul filtrarii glomerulare si fluxul plasmatic renal

Filtratul glomerular este egal cu clearance-ul inulineiFluxul plasmatic renal este aproximat de clearance-ul PAH

Cl inulina

FF = --------------- = 0,20 Cl PAH

5

3 . Explorarea secretiei tubulare prin proba cu PSP

PSP = fenolsulfonftaleina este un acid slab care introdus in plasma se leaga de proteinele plasmatice astfel incat cantitatea filtrata la nivel glomerular este foarte mica ( 5 % ), in schimb , la nivelul tubilor, substanta este secretata in cantitate mare , in special la nivelul tubului proximal ( 85 % ).

Testul se executa dimineata, pe nemancate. Individul ingera 500 – 700 ml de ceai neindulcit sau apa si dupa jumatate de ora /o ora isi goleste vezica. I se injecteaza i.v. 6 mg PSP, i se da sa bea un pahar cu apa si apoi, la 15 si la 60 minute dupa injectare, se recolteaza urina. Fenolsulftaleina se determina colorimetric in urina si se constata ca se elimina in procent de 90 % intr-un timp relativ scurt de la injectare.

La 15 min trebuie sa se elimine cel putin 30 % din substanta administrata. La 60 minute se elimina peste 60 % iar dupa 2 ore pana la 90 % . Excretia scade fiziologic, cu varsta. Daca eliminarea este sub 50 % suntem in prezenta unei tulburari a functiei de excretie renala.

4. Determinarea capacitatii maxime de reabsorbtie tubulara

Transportul maxim al glucozei ( TmG )

Glucoza, in limitele unei concentratii plasmatice sub 176mg/dl este reabsorbita complet in tubul proximal. In conditii normale ea este absenta in urina.

Peste 176 mg/dl reabsorbtia devine incompleta si apar urme de glucoza in urina dupa saturarea capacitatii de transport a nefronilor slab functionali.Acesta reprezinta pragul minim sau pragul de aparitie al glucozei. La aceasta concentratie plasmatica, incarcarea glomerulara este de 220 mg/min.

La o concentratie plasmatica de 256 mg/ml, cantitatea de glucoza cu care este incarcat fitratul devine de 320 mg/min . Glucoza care apare peste aceasta cantitate se regaseste integral in urina. Inseamna ca a fost depasita capacitatea maxima de transport a glucozei ( TmG ) care este in medie de 320 mg/min.

TmG este depasita evident in diabetul zaharat. Explorarea TmG constituie unica modalitate de diagnostic al diabetului renal glucozuric, in care celelalte mecanisme functionale renale sunt normale.

Practic, transportul maxim al glucozei se apreciaza prin administrarea de glucoza in perfuzie, crescand progresiv concentratia glucozei in sange pana la aparitia acesteia in urina mai intai sub forma de urme si apoi integral ca glucoza dozabila.

Tehnica Mai intai se masoara glicemia in conditii bazale. Apoi se injecteaza glucoza

i.v. ( 100 g in 300 ml apa distilata ) timp de 10 minute. In felul acesta, glicemia este marita progresiv. Se recolteaza 5 probe de sange si 4 probe de urina ( cel mai bine prin sondaj vezical )

Se dozeaza glucoza in probele de sange si urina si valorile se inscriu grafic pe un sistem de coordonate.

6

5. Explorarea functiei de mentinere a echilibrului acido-bazic

Testul acidifierii si alcalinizarii urinei studiaza capacitatea rinichiului de a excreta o urina mai acida sau mai alcalina pentru a mentine echilibrul acido-bazic al sangelui.

Testul acidifierii urinei. Dimineata, pe nemancate, se administreaza pacientului clorura de amoniu ( NH4Cl ) sub forma de drajeuri. Se recolteaza urina la pranz. Se observa ca pH-ul urinii scade sub 5 ceea ce arata ca un rinichi normal are puterea de a corecta acidoza sangvina prin cresterea eliminarilor de acizi.

Testul alcalinizarii urinei. Daca pacientul ingera bicarbonat de sodiu , se produce dupa doua ore o alcalinizare a urinei pana la un pH de 8. Tubii renali intervin in corectarea alcalozei prin cresterea eliminarilor de bicarbonati.

7

Metode indirecte de explorare a functiei renale

Ne putem da seama daca rinichiul participa satisfacator la mentinerea homeostaziei organismului urmarind urina si plasma sangvina .Aceste doua lichide pot pune in evidenta daca rinichiul este capabil sa-si indeplineasca functiile.

A. Examenul de urinaB. Examenul sangelui

A. EXAMENUL DE URINA

Formarea urinei reprezinta principala activitate renala si se realizeaza prin trei procese fundamentale : filtrarea glomerulara, reabsorbtia si secretia tubulara. Urina se formeaza la nivelul nefronilor.

Nefronul este alcatuit dintr-un glomerul format din capsula Bowman si un ghem de capilare si un tub urinifer lung impartit in mai multe portiuni : tubul proximal- care se gaseste in corticala renala impreuna cu glomerulul, ansa Henle- care coboara adanc in parenchimul rinichiului si tubul distal – care se gaseste tot in cortexul renal si se continua cu tubul colector cu o portiune corticala si una medulara.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Desen !!!!!!!!!!!!!!!La nivelul glomerulului se filtreaza plasma si se produce urina primara

( care este de fapt plasma deproteinizata ) numita si ultrafiltrat plasmatic. Filtratul glomerular, in drumul sau catre pelvisul renal, trece prin tubul urinifer unde au loc procesele de reabsorbtie, secretie, acidifiere, dilutie si concentrare si se formeaza urina definitiva.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Desen !!!!!!!!!!!!!!Examenul de laborator al urinei presupune :

1. examen macroscopic - volum urinar

- aspectul- culoarea- mirosul - consistenta urinei

2. examen microscopic – sedimentul urinar3. examen fizico-chimic

- densitatea urinei - pH-ul urinar - compozitia chimica 4. examene biochimice - proteinuria - glucozuria - osmolaritatea urinei - ionograma urinara - produsi de retentie azotata - cetonurie, pigmenti biliari, saruri biliare etc.

5. examenul bacteriologicRecoltarea urinei se face diferentiat in functie de determinarea care se

8

urmareste : pentru examenul sumar de urina, se foloseste urina de

dimineata ( are concentratie maxima ) pentru examenul complet de urina, se foloseste urina recoltata

timp de 24 de ore pentru identificarea glucidelor se foloseste urina proaspata,

recoltata la cel putin 48 de ore dupa ce subiectului nu i s-a mai administrat nimic

pentru determinarea electrolitilor, proteinelor, urina se conserva cu timol-izopropanol etc.

Pentru obtinerea unor rezultate corecte, urina trebuie sa fie examinata imediat dupa emisie sau dupa 2-3 ore.Daca acest lucru nu este posibil,urina trebuie sa fie congelata la – 20oC sau sa fie conservata cu substante care sa nu ii modifice compozitia ( de exemplu acid clorhidric diluat sau formaldehida 40 % ). Recipientele in care se recolteaza urina obligatoriu trebuie sa fie din sticla si dezinfectate in prealabil prin spalare cu solutie de carbonat de sodiu si clatire cu apa distilata.

1.Examenul macroscopic al urinei

a. Volumul urinar

Volumul de urina pe 24 de ore ( diureza ) variaza in raport cu sexul, varsta, ingestia de lichide, efortul fizic depus, temperatura mediului ambiant :

- la barbati : in medie 1500 ml - la femei : in medie 1200 ml - la copil : intre 650-1000 ml - sub 1 an : 400-500 ml - la nou-nascut : 30-60 ml Modificarile volumului de urina masurat in 24 de ore la adult : ANURIA = diureza sub 100 – 150 ml OLIGURIA = scaderea diurezei sub 500 ml. Se intalneste fiziologic in cazul unui regim lipsit de apa, transpiratii profuze si patologic in caz de : varsaturi incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii etc. OLIGOANURIA = reducerea diurezei la 250 - 500 ml POLIURIA = cresterea diurezei peste 2000 ml. Se intalneste in stari fiziologice : ingerare de lichide in cantitate mare, alimentatie bogata in legume sau fructe cat si in stari patologice : diabet insipid, diabet zaharat. In timpul zilei se elimina 75 % din volumul total de urina iar noaptea se elimina restul de 25 % . Raport nictemeral = 1/4.

b. Aspectul urinei

In mod normal, urina proaspat emisa este limpede si transparenta. Ea devine tulbure in prezenta sarurilor ( fosfati, bicarbonati, oxalati, urati ) sau a puroiului. Pentru diagnosticul diferential intre cele doua se folosesc teste simple: incalzirea urinei pana la punctul de fierbere sau adaus de acizi in urina. Urina care contine puroi nu se limpezeste la cald sau prin adaus de acizi.

9

Daca opalescenta dispare dupa acidifiere cu acid acetic se admite prezenta fosfatilor sau a bicarbonatilor, dupa acid clorhidric se indica prezenta oxalatului de calciu iar daca se clarifica dupa incalzire inseamna prezenta uratilor.

c. Culoarea urinei

Urina normala are o culoare intre galben citrin si galben roscat datorita pigmentilor pe care ii contine( urobilina, urocromul ).Urinile mai diluate, mai alcaline, sunt mai deschise la culoare in timp ce urinile acide sunt mai inchise

Urini intens colorate apar fiziologic dupa o alimentatie hiperproteica , dupa un efort fizic. De asemenea urina de dimineata este mai inchisa decat cea di cursul zilei. Culoarea urinii poate fi modificata si de unele medicamente . Albastrul de metilen vireaza culoarea urinii in verde iar dupa administrarea de aspirina urina poate deveni rosiatica. Urini deschise la culoare, aproape incolore pot aparea in cazul ingestiei unei mari cantitati de lichide.

Modificarile patologice de culoare a urinii :1. hematurie ( hematii in urina ) = urina rosie2. icter ( pigmenti biliari, urobilinogen ) = urina

bruna3. febra, deshidratare = urina galben-portocalie

d. Mirosul urinei

Mirosul normal al urinei este de migdale amare datorita acizilor volatili din seria aromatica si a amoniacului. Patologic, urina din acidoza diabetica are miros de mere acre, urina in cazul bolilor infectioase poate avea miros de amoniac sau fetid.

e. Consistenta urinei

Urina normala are consistenta unei solutii slab saline. Prezenta albuminei se recunoaste dupa spuma persistenta care apare deasupra urinei.Urina care contine puroi este vascoasa si filanta.

2. Examenul microscopic al urinei - Sedimentul urinar

Principiul metodei Examinarea microscopica a sedimentului urinar permite aprecierea calitativa

a unor elemente ( leucocite, eritrocite, cilindrii ) dar si analiza lor cantitativa. Este utila pentru diagnosticarea bolilor renale si ale cailor urinare.

Material necesar

-microscop-lame de sticla-lamele-pipete Pasteur-centrifuga

10

-eprubete de centrifuga gradate-cilindru gradat-camera de numarat ( Burker )

DETERMINARE CALITATIVATehnica de lucru

Sedimentul urinar se efectueaza din prima urina de dimineata care este mai concentrata. Se obtine prin centrifugarea urinii timp de 5 minute la 2000 de turatii pe minut. Se decanteaza supernatantul clar iar din sedimentul ramas in eprubeta se ia o picatura cu pipeta Pasteur si se pune pe o lama care se acopera cu o lamela. Apoi se examineaza la microscop ( fara colorare ) mai intai cu obiectiv mic ( obiectiv 3+ ocular 5x sau 10x pentru orientare ). Dupa alegerea campului se continua examinarea cu obiectiv 7+ ocular 10x pentru a observa detaliile de structura.

Normal, pe un camp microscopic se pot intalni : o hematie, 3-5 leucocite, cativa cilindrii hialini, rare celule epiteliale, rare cristale, microorganisme.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Sedimentul urinar poate fi organizat sau neorganizat.Sediment organizat : in campul microscopic apar celule epiteliale, hematii,

leucocite, cilindri urinari, filamente de mucus etc. Hematiile - absente in urina normala

- discuri galbui , fara granulatii, fara nucleu - in urinile concentrate apar ratatinate - hematurie = prezenta lor in numar mare ( >1000 hematii/ml/min sau mai mult de 3 hematii pe camp) - eritrocitele decolorate caracterizeaza bolile renale

- eritrocitele bine colorate apartin cailor urinare

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Leucocitele – numar redus in urina normala, cel mult 5/camp

- globule sferice, granulate, cu nucleu polimorf - leucociturie ( > 10 leucocite/camp sau > 2000/ml/min, apare in infectii acute renale - leucocituria mai poate sa aparea si in apendicita - leucocitele mari, cu granulatii, animate de miscari browniene(celulele Sternheimer- Malbin)sunt caracteristice pielonefritei

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Celule epiteliale - numar redus in urina normala

- aspect polimorf, cu nucleu si citoplasma granulata, mai mari ca leucocitele - provin din stratul superficial al cailor excretorii, prin descuamare

- in numar mare( > 5-10/camp si grupate ) indica o inflamatie nivelul cailor urinare

11

Cilindrii urinari - se formeaza prin precipitare proteinelor filtrate si se gasesc in numar variabil in majoritatea bolilor renale

1. cilindrii celulari hematici = contin hematii intacte si atesta originea glomerulara a unei hematurii. Pot aparea si dupa eforturi mari.

2. cilindrii celulari leucocitari = apar in inflamatiile parenchimului renal ( pielonefrite ) ca o aglomerare de leucocite si certifica originea renala a unei leucociturii.

3. cilindrii celulari epiteliali = se intalnesc in afectiuni tubulare cu descuamare ( de exemplu in intoxicatii cu substante nefrotoxice )

4. cilindrii hialini = sunt constituiti dintr-o matrice mucoproteica -uromucoidul (proteina Tamm – Horsfall ),se gasesc putini de obicei in urina dar pot aparea in numar mare chiar si in urina subiectilor normali in conditii de efort intens, stres, ortostatism. Apar in aproape toate afectiunile renale.

5. cilindrii granulosi = apar in nefropatii acute si cronice decompensate

6. cilindrii grasosi = sunt granule de grasime dispuse pe cilindrii hialini sau granulosi. Se intalnesc in sindromul nefrotic.

7. cilindrii pigmentari = contin hemoglobina, mioglobina, bilirubina. 8. cilindrii cirosi = iau nastere prin deshidratarea puternica a

proteinelor cilindrice, apar in stadiul terminal al insuficientei renale

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Cilindrii urinari pot fi confundati uneori cu formatiuni fara semnificatie patologica cum ar fi cilinrdoizii ( precipitate de mucus din tubii colectori, cu forma alungita, filamentoasa, mai subtiri decat cilindrii ) sau cu pseudocilindrii ( aglomerari de diferite produse anorganice si organice ).

Filamentele de mucus - benzi subtiri albicioase care se gasesc in urinile normale dar si in inflamatii ale cailor urinare.

Flora microbiana - in urina pot sa apara germeni patogeni ceea ce impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor si a antibiogramei pentru stabilirea sensibilitatii lor la antibiotice.

Sedimentul neorganizat include substante cristaline sau amorfe.

Cristale de tipul acidului uric si oxalatului de calciu si uratii amorfi se intalnesc in urina acida iar in urina alcalina sunt prezenti fosfati amorfi si cristale de tipul fosfatilor amoniaco-magnezieni, uratului de amoniu si a carbonatului de calciu.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DETERMINARE CANTITATIVAPentru determinarea cantitativa a elementelor sedimentului urinar, in practica

sunt folosite doua metode : Hamburger si Addis.

Metoda Hamburger

12

Principiul metodei

Se determina in urina proaspata numarul de elemente celulare ( hematii, leucocite, cilindri ) eliminate in timp de 1 minut.

Tehnica de lucruCu o zi inaintea examenului, pacientul ingera alimente bogate in proteine si

cat mai putine lichide pentru a obtine o urina cat mai concentrata.In dimineata urmatoare, pacientul urineaza si prima urina se arunca. Dupa 3

ore se evacueaza din nou vezica si se masoara volumul urinar. Din acest volum se extrag 10 ml si se centrifugheaza 5 minute la 2000 de turatii . Se indeparteaza supernatantul si din sedimentul ramas se introduce cate o picatura pe ambele campuri ale hemocitometrului. Se numara elementele si se calculeaza numarul de elemente pe minut prin impartirea la 180( 3 ore =180min ).

Valori normale : * hematii = 0 – 100 / minut * leucocite = 0 – 500 / minut * cilindri = 1 – 7 / minut

Metoda Addis

Principiul metodei Se determina numarul de elemente ( hematii, leucocite, cilindri ) din urina pe

24 de ore.Tehnica de lucru

Din urina recoltata in 24 de ore se extrag 10 ml si se centrifugheaza 5 minute la 2000 turatii/minut, timp de 10 minute. Apoi se aspira din 0,5 ml de sediment o picatura cu o pipeta capilara si se introduce pe celula de numarat. Se lasa 5-10 minute in repaus.

Se numara : - hematiile si leucocitele cu obiectiv 40x 60x ( 6 – 7 ) pe o suprafata de 1 mm2 - cilindrii cu obiectiv 10x ( 3 ) pe suprafata de 9 mm2

Valori normale : * hematii < 500.000 / 24 ore * leucocite = 1 – 2 milioane / 24 ore * cilindri < 5000/ 24 ore

3.Examenul fizico-chimic al urinei

A ) Densitatea se determina cu urodensimetrul. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Urina se toarna intr-un cilindru gradat de 50 ml. Dupa indepartarea spumei cu hartie de filtru, se cufunda urodensimetrul care trebuie sa pluteasca liber fara sa atinga peretii vasului . Se citeste diviziunea la care se afla meniscul inferior al urinei. Se face corectia de temperatura ( urodensimetrele sunt etalonate de obicei pentru 150C ) , astfel : pentru fiecare 30C in plus, se adauga la densitatea citita 0,001. De asemenea, prezenta unor substante ( glucoza, proteine ) impune o corectie a cifrelor citite.

Valori normale : normostenurie = 1015 – 1025 Variatii : hiperstenurie > 1035 , in conditii de deshidratare sau ca urmare a unui continut crescut de albumina, Hb, saruri ( nefrita, diabet, hemoliza).

13

hipostenurie < 1012 apare fiziologic dupa ingestia de lichide in cantitate mare sau in diabetul insipid , tratament cu diuretice. Scadera marcata a densitatii urinare la valori ale densitatii plasmei deproteinizate ( 1010 ) izostenurie marcheaza o insuficienta renala avansata. !!!!!!!!!!!!!!!! Tabelul Bouchardat !!!!!!!!!!!!!!!!

Proba Zimnitki La omul sanatos, densitatea urinei variaza la fiecare mictiune . Aceste

variatii se datoresc capacitatii rinichiului de a concentra sau de a dilua urina pe seama eliminarii unor cantitati mai mici sau mai mari de apa si substante solvite. Pentru proba Zimnitki se recolteaza urina din 3 in 3 ore timp de 24 de ore si se noteaza volumul si densitatea fiecarei masuratori. Daca densitatea urinei ramane aproape constanta (1009-1011), inseamna ca rinichiul si-a pierdut elasticitatea (capacitatea de dilutie si concentrare a urinei) – de exemplu rinichiul sclerotic.

Osmolaritatea urinei este reprezentata de totalitatea ionilor continuti in urina . Exista o legatura intre osmolaritatea, densitatea si volumul urinei in sensul ca osmolaritatea variaza direct proportional cu densitatea si invers proportional cu diureza. Densitatea de 1020 corespunde, spre exemplu, unei presiuni osmotice de 300mOsm/l.

Valori normale : osmolaritatea urinei = 500-1400 mOsm/l

B) pH-ul urinar se determina in urina proaspata cu ajutorul hartiei indicatoare. Valoarea normala : pHurinar = 6 , usor acid

Prezinta variatii intre 4,5 si 8 in functie de regimul alimentar ( vegetarian – creste pH – ul , carnat – scade pH – ul ) si de momentul recoltarii ( urina de dimineata este mai acida ). Patologic, in diabet se intalnesc urini acide iar in infectiile urinare sau dupa varsaturi , urini alcaline.

C) Compozitia chimica Spre deosebire de plasma sangvina care contine 90 % apa, urina

contine 95 % apa si 5 % substante anorganice si organice. Din urina lipsesc substante importante pentru nutritie cum ar fi proteinele si glucoza. Aminoacizii se gasesc in cantitate mica. Urina are , in afara de apa , un continut ridicat de substante anorganice si organice.

Componenti ai plasmei si urineiValori medii

Apa Plasma 90 % Urina 95 % U / PDens. 1060 – 1054 1015 – 1025mOsm / l 300 300 – 1400pH 7,35 4,5 – 8

mg / dl Prot. 7000 urmeAminoaizi urmeGlucoza 100 Urme

mEq / l Na+ 142 128 0,9K+ 5 60 12Ca2+ 4 4,8 1,2Mg2+ 3 15 5

14

Cl- 103 134 1,3CO3H- 28 14 0,5PO4H-,H2

- 2 50 25SO- 0,7 33 47

mg / dl Uree mg % 28 1820 75Ac. uric 3 42 14Creatinina 1,1 196 140

Glucoza apare in urina in cantitate decelabila doar cand concentratia ei plasmatica depaseste valorile normale. Glucoza este deci o substanta cu prag de eliminare. Tot in functie de concentratia lor plasmatica sunt eliminate prin urina si o serie de substante cum ar fi electrolitii (cationii – Na +,K+,Ca2+, Mg2+ si anionii – Cl-, HCO3

-,HPO4- ). HCO3

- nu exista in urina finala decat daca concentratia lui plasmatica este excesiva, pentru ca se descompune in tubii uriniferi in CO2 si H2O.

Produsii de catabolism ( uree, creatinina, acid uric ) se gasesc in urina in concentratie mult mai mare decat in sange, fiind eliminate de organism casubstante nefolositoare si toxice. Creatinina din tubii uriniferi se elimina integral, nu se reabsoarbe. Ea se si secreta. Aceasta substanta nu are prag de eliminare.

4. Examenul biochimic al urinei

a) Proteinuria nu poate fi identificata prin metodele uzuale si de aceea se considera ca proteinuria este absenta. Cantitatea normala de proteine din urina este de 150 mg / 24 ore , proteinele fiind 1/3 albumine si restul globuline cu GM mica. Proteinele care se gasesc in urina provin din plasma sau sunt secretate la nivel renal ( glicoproteina Tamm-Horsfal secretata de celulele tubulare distale si ale portiunii ascendente a ansei Henle ).

Valori normale : proteine urina = 0,02 – 0,03 g/lProteinuria poate creste in exercitiu fizic, expunere la frig, in

ortostatism la tineri ( proteinurie hiperlordotica < 1 g / 24 ore ) si are in aceste cazuri semnificatie benigna.

Proteinurii cu semnificatie patologica se intalnesc in : - glomerulonefrita : 1 – 3 g/l - sindrom nefrotic : 9 - 15 g/l

Dupa confirmarea proteinuriei trebuie masurata cantitata de proteine si eventual urmeaza determinarea tipului de proteine ( electroforeza si imunelectroforeza proteinelor).

Tehnici de evidentiere a proteinelor urinare

Principiu : Precipitarea proteinelor prin metode fizice ( la cald ) sau chimice ( in mediu acid ). DETERMINARE CALITATIVA Proba cu acid tricloracetic : Se adauga peste 5 ml de urina , 1 ml de solutie de acid tricloracetic , intr-o eprubeta. Eprubeta se incalzeste.Daca apare un precipitat la cald, acest lucru indica prezenta proteinelor.

15

Proba cu acid sulfosalicilic : Se adauga peste 4 ml de urina, 4 picaturi de acid sulfosalicilic , intr-o eprubeta. Proba se agita usor apoi se lasa in repaus 10 minute. Prezenta proteinelor va fi marcata de aparitia unui precipitat. Reactia Esbach : Se adauga peste 1ml de urina, 1 ml de reactiv Esbach, intr-o eprubeta. Daca apare precipitarea si precipitatul devine mai abundent dupa incalzirea eprubetei, inseamna ca exista albuminurie.

DETERMINARE CANTITATIVA In anumite conditii , datele clinice, proteinemia, intensitatea reactiilor calitative pot necesita completarea investigatiilor prin determinari cantitative. Dozarea proteinelor in urina se face din urina pe 24 de ore si poate realiza prin mai multe metode : determinare spectrotometrica dupa precipitare cu acizi, metoda Folin-Ciocalteu, determinare fotocolorimetrica prin metoda biuretului, prin ultrafiltrare, ultracentrifugare etc. Se mai poate determina si cu ajutorul uroalbuminomerului Esbach. Acesta este constituit dintr-o eprubeta marcata cu doua repere U ( la mijloc ) si R ( in partea superioara ) . In partea inferioara, eprubeta este gradata. Se introduce urina pana la U si reactivul Esbach pana la R si se lasa eprubeta in repaus 24 de ore. Se citeste sedimentul depus dupa gradatiile tubului si aceasta valoare corespunde cantitatii de albumina in g/l.

b) Glucozuria in conditii normale este minima, sub 300 mg / 24 ore sau absenta in urina definitiva, deoarece glucoza se filtreaza si este reabsorbita in totalitate din urina primara la nivelul tubului proximal daca concentratia sa plasmatica nu depaseste valoarea prag de 180 mg % .

Valori normale : glucozaurinara = 100 – 300 mg %o

DETERMINARE CALITATIVAReactia Fehling : intr-o eprubeta se introduc 2-3 ml de urina si 2-3 ml

reactiv Fehling . Daca dupa incalzire in baia de apa culoarea vireaza catre rosu caramiziu, reactia este pozitiva pentru glucozurie.

Reactia Benedict : intr-o eprubeta se introduc 5 ml de urina peste care se adauga 5 picaturi de reactiv Benedict. Amestecul se agita si se incalzeste 5 minute in baie de apa si apoi este racit timp de 5 minute. Daca urina nu contine glucoza, culoarea nu se modifica. Daca la racire apare o culoare verzuie, urina are urme de glucoza , la 0,5 g % glucoza - apare culoarea bruna, la 1 g % - galbena, iar peste 2 g % glucoza , precipitatul are culoarea rosie.

DETERMINAREA CANTITATIVASe face prin metode adaptate tehnicilor calitative bazate pe proprietatile

reducatoare ale glucozei, metoda Fehling, Benedict, cu ortotoluidina sau polarimetrie.

Examenul cel mai folosit in practica este sumarul de urina ce cuprinde examenul calitativ al proteinuriei, glucozuriei si examenul microscopic al sedimentului urinar.

c) Osmolaritatea urinei este reprezentata de totalitatea ionilor continuti in urina. Valoarea sa este direct proportionala cu densitatea urinii si invers proportionala cu volumul de urina.

Normal : osmolaritate urinara = 500 – 1400 mOsm/l.

d) Ionograma urinaraValorile normale ale electrolitilor urinari sunt :

Electroliti mEq/l mg % g %o

16

urinariNa+ 110 – 180 2,5 -7,8 4 (3–5)K+ 35 – 55 1,3 – 2 2 (1,5–3)

Ca2+ 7 – 10 0,14 – 0,20 0,2 (0,15–0,3)Mg2+ 7 – 8 0,08 – 0,15 0,15 (0,1-0,2)Cl- 110-180 3,5 – 6,5 7 (4,5-9)

PO43- 25 – 30 1,2 – 1,5 1,3(1-1,5)

SO42- 20 – 30 0,9 – 1,5 1,8-2,5

e) Produsi de retentie azotata

1. Creatinina urinara se elimina integral in urina, nu se reabsoarbe in tubi. Cresterea creatinuriei apare fiziologic dupa eforturi fizice. Scaderea se produce dupa imobilizare prelungita si in insuficienta renala, prin scaderea numarului de nefroni functionali.

Valori normale : 0,5 – 1 g / l urina 2. Ureea urinara se elimina in urina in cantitatea cea mai crescuta. Creste in cadrul regimului hiperproteic, in stari cu catabolism proteic crescut ( stari febrile, leucemii, diabet ). Scade in insuficienta renala, ca urmare a deficitului de eliminare renala. Valori normale : 15 – 35 g / l urina 3. Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor purinice care se elimina prin urina. Creste in regimul bogat in carne si in guta. Scade in insuficienta renala.Valori normale : 0, 5 -1 g / l urina

f ) Cetonuria inseamna prezenta corpilor cetonici in urina. Corpii cetonici rezulta din metabolismul incomplet al grasimilor si pot indica o acidoza metabolica. Apar de obicei in diabetul zaharat decompensat. Alte situatii in care apar corpii cetonici sunt legate de catabolismul grasimilor in conditiile unui aport limitat si cerinte crescute ( expunere la frig, exercitiu fizic ). Valori normale : 15 - 30 mg / 24 de ore

Pigmentii urinari sunt : urocromul si urobilina.Sarurile biliare se elimina in urina in cantitati reduse, nedozabile.

Lipiduria . In mod normal, lipidele se elimina prin urina sub forma de acizi grasi, grasimi neutre, colesterol, pana la 10 mg / 24 de ore. Cantitati crescute se elimina in sindroamele nefrotice, ajungand chiar la 1 g % .

Tot prin urina se elimina : acizi aminati, oxalati, citrati, vitamine ( C in exces si B ), enzime ( lacticdehidrogenaza – LDH ), acid vanilmandelic, estrogeni. 5. Examenul bacteriologic al urinei (urocultura)

Se recolteaza 10–15 ml de urina din jetul urinar mijlociu intr-o eprubeta sterila si se fac insamantari pe medii de cultura. Se considera patologica bacteriuria care depaseste 100.000 de germeni/ml urina. Testarea sensibilitatii germenilor la antibiotice se face prin efectuarea antibiogramei.

In urinile cu densitate crescuta, infectia are sanse mici de aparitie.

B. EXAMENUL SANGELUI

17

Prin examenul sangelui se studiaza eficienta rinichiului in epurarea produsilor de catabolism proteic si in mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic pentru asigurarea homeostaziei organismului.

a) Epurarea produsilor de catabolismTulburarile functiei renale se vor repercuta asupra compozitiei sangvine a

unor substante si in special asupra produsilor azotati.Valorile normale ale produsilor azotati in sange :

Uree 20-40 mg/dlCreatinina 0,6-1,2 mg/dlAcid uric 40-60 mg/dl

1. Ureea sangvina reprezinta principalul produs azotat din sange. Valoarea sa depinde de aportul de lichide dar si de cantitatea de proteine din alimentatie. Cresterea marcata a concentratiei ureei in sange este semn de insuficienta renala. Daca se corecteaza dupa hidratare se traduce existenta unui mecanism prerenal al afectarii renale.

2. Creatinina sangvina este un indicator mult mai sigur al functiei de filtrare glomerulara caci nu este influentata de ingestia de proteine sau de aportul lichidian. Valori de peste 2 mg % indica reducerea cu cel putin 50 % a functiei renale. La peste 2 mg % aprecierea exacta a deficitului functional renal se face cu ajutorul clearance-ului de creatinina :

( 140 – varsta ) x GreutateaClearance creatinina = -----------------------------------------

72 x creatinina serica * la femei se inmulteste cu 0,85

3. Acidul uric este substanta de deseu a catabolismului nucleo-protidic. Concentratia serica a acidului uric creste in guta, in insuficienta renala cronica etc. Valori scazute se intalnesc in bolile neoplazice.

4. Proteinele plasmatice pot oferi date utile in nefropatii . Scadera proteinelor plasmatice se poate datora pierderii lor pe cale renala. Scaderea proteinemiei determina scaderea presiunii coloidosmotice a sangelui si, ca urmare, apa ramane in interstitiu generand edemele. Edemul renal apare in sindromul nefrotic, este generalizat, moale, alb si nedureros.

5. Produsii de putrefactie intestinala : fenoli, amine, urati, acizi hidroxiaromatici. Au valori constant crescute in insuficienta renala.

b) Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic Ionograma serica : Determinarea principalilor electroliti are mare

importanta tinand cont de rolul deosebit care ii revine rinichiului in mentinerea echilibrului hidro-electrolitic.

Valorile normale ale electrolitilor din sange sunt :

Electrolitul mEq/l mg %Na+ 135-145 320-330K+ 3,5-5,5 14-22

18

Ca2+ 2,1-2,6 4,3-5,25Mg2+ 1,5-2,5 1,6-4Cl- 90-110 350-375

PO43- 1,2-2,6 3-4,5

SO42- 0,5-1,5 1

c) Mentinera echilibrului acido-bazic

Rinichiul intervine in mentinerea echilibrului acido-bazic prin mai multe mecanisme :

1. secretia tubulara a ionului de hidrogen2. reabsorbtia aproape totala abicarbonatului3. acidifierea sarurilor fosfatice din sistemul tampon al fosfatilor4. excretia de amoniac

Secretia tubulara a H+ mentine un pH normal in ciuda productiei continue de metaboliti acizi ( acizi nonvolatili : fosforic, sulfuric, lactic, beta-oxibutiric ) ca rezultat al proceselor de catabolism celular . Se elimina 50-80 mmol de H+ pe zi . Aceasta epurare, desi apare nesemnificativa in raport cu acizii volatili eliminati sub forma de CO2 in cantitate de aproximativ 15.000 mmoli pe zi este esentiala pentru reglarea echilibrului acido-bazic.

Rinichiul compenseaza acizii formati in exces excretandu-i si in acelasi timp recuperand bazele.Secretia unui H+ de catre rinichi se acompaniaza de reabsorbtia unui ion HCO3

-. In acest fel este mentinuta concentratia fiziologica a HCO3

- ( in medie 25 mmol/l ) care reprezinta un punct crucial in controlul pH-ului sangvin.

Ph-ul este termenul folosit pentru a exprima aciditatea / alcalinitatea unei solutii sau a sangelui. Acesta este negativul logaritmului concentratiei ionilor de hidrogen. 1

pH = log ---- [ H+]

Compensarea renala a unui pH anormal : Rinichiul intervine in

controlul concentratiei ionilor de H+ prin excretia de urina acida sau alcalina , adica prin titrarea incompleta a ionilor de H+ cu bicarbonat.

In acidoza, rata secretiei protonilor in tubi este crescuta. Excesul de protoni se combina cu sistemele tampon din lichidul tubular si se elimina prin urina. Astfel, are loc si o sinteza suplimentara de HCO3

- in celulele epiteliale tubulare care se asociaza cu reabsorbtia intregii cantitati de bicarbonat. Indepartarea acizilor si cresterea componentei bazice au ca efect aducerea pH –ului aproape de normal.

In alcaloza, au loc procese similare dar in sens invers, adica scade secretia protonilor in tubi si este diminuata reabsorbtia renala de bicarbonat.

Global, aceste mecanisme asigura compensarea metabolica a tulburarilor respiratorii ale echilibrului acido-bazic. Rinichiul are nevoie de cateva zile pentru a readuce pH-ul la valoarea normala. Cu toate acestea este cel mai eficient in reglarea EAB.

19

Studiul practic al echilibrului acido-bazic se face prin analiza catorva parametri masurati pe un esantion de sange arterial.

pH –ul sangvin, normal : 7,35 – 7,45.PCO2 reprezinta presiunea partiala a boixidului de carbon. CO2

este elementul acid, acesta se combina cu apa formand acidul carbonic. Nivel normal : 35 – 45 mmHgHCO3

- ionul bicarbonic, exprima bicarbonatul plasmatic, normal : 25 mmol / l ( 23 – 27 mmol/l )

Scaderea pH-ului < 7,30 indica acidoza iar cresterea pH-ului > 7,5 denota alcaloza. Limitele de pH la care un individ poate supravietui cateva ore sunt : 6,8-7,8.

1. ACIDOZA ( pH scazut )

pH ↓ ↓ ↓ ↓ ↓PCO2 ↑ ↑ ↑ N ↓

HCO3- N ↑ ↓ ↓ ↓

Tip Resp. Resp Mixta Metab. Metab.Comp. - Metab. - - Resp.

„ Metabolic impreuna ”= in acidoza metabolica, pH-ul si bicarbonatul se modifica in acelasi sens ( pH ↓ , HCO3

- ↓ ). Raspunsul compensator respirator la ↓ pH este hiperventilatia alveolara urmata de ↓ PCO2.

Principalele cauze de acidoza metabolica sunt :- productie crescuta de acizi : de exemplu acid lactic care se

acumuleaza in cursul metabolismului anaerob sau cetoacizi in diabetul zaharat, alcoolism, inanitie.

- pierderi alcaline, in diaree.Insuficienta renala poate sa induca acidoza metabolica prin

ambele mecanisme : secretie scazuta de acizi ( echivalentul unei acumulari de acizi in sange ) sau printr-o reabsorbtie insuficienta de bicarbonat ( pierdere de baze ).

Acidoza metabolica prelungita poate sa stimuleze ventilatia prin intermediul chemoreceptorilor sensibili si poate produce ↓ PCO2 . Aceasta compensare respiratorie tinde sa creasca pH-ul limitand efectele dezechilibrului metabolic.

Corectia PCO2 se face dupa formula :PCO2 = 1,5 x HCO3- +8,3

Daca PCO2 citita pe buletinul de analiza corespunde cu PCO2 calculata, inseamna ca exista compensare respiratorie. Daca nu, inseamna ca tulburarea este mixta ( la acidoza metabolica asociindu-se si acidoza / alcaloza respiratorie ).

Acidoza respiratorie traduce o acumulare de CO2 ( PCO2 ↑ ) cu pH ↓ . Daca acidoza respiratorie se prelungeste , poate aparea o crestere secundara a bicarbonatului ( ↑ HCO3

- ) si un exces de baze datorita cresterii reabsorbtiei renale a HCO3

- in schimbul eliminarii crescute a H+ Acest mecanism contribuie la revenirea pH-ului pana la valorile normale Compensarea metabolica se instaleaza complet in cateva zile iar intre timp reflecta o acidoza respiratorie cronica.

Tabelul compensarii respiratorii :

20

pH PCO2 HCO3-

7,2 80 28 (26 – 29)7,3 60 26 (25 – 28)7,4 40 25 (23 – 27)7,5 30 22 (21 – 26)7,6 20 20 (18 – 23)

2. ALCALOZA ( pH crescut )

pH ↑ ↑ ↑ ↑ ↑PCO2 ↓ ↓ ↓ N ↑

HCO3- N ↓ ↑ ↑ ↑

Tip Resp. Resp. Mixta Metab. Metab.Comp. - Metab - - Resp.

In alcaloza metabolica, pH-ul si bicarbonatul se modifica in acelasi sens ( pH ↑ , HCO3

- ↑ ). Se datoreaza unei pierderi de acizi, de exemplu acid gastric dupa varsaturi prelungite sau unui aport excesiv de substante alcaline, in cursul unei perfuzii cu bicarbonat. In cateva ore , alcaloza metabolica va deprima respiratia crescand PCO2 ↑ , ceea ce va asigura o compensare respiratorie la perturbarea metabolica. Spre deosebire de raspunsul promt si previzibil la acidoza metabolica, raspunsul ventilator la alcaloza metabolica este variabil.

Alcaloza respiratorie este datorata unei hiperventilatii care scade ↓ PCO2 . Se intalneste in cazuri de anxietate, isterie,dar si in unele boli pulmonare cum ar fi pneumonia. Poate sa apara compensarea metabolica prin diminuarea reabsorbtiei renale de bicarbonat, cu scaderea ↓ HCO3

- plasmatic.

Metode complementare morfofunctionale

1. Examene radiologice2. Metode imagistice3. Explorarea cu radioizotopi4. Punctia biopsie renala

1. Examene radiologice a) Radiografia renala simpla ofera informatii asupra formei, pozitiei,

dimensiunilor rinichilor si pune in evidenta prezenta calculilor.b) Urografia intravenoasa Se injecteaza intravenos o substanta de

contrast si se fac radiografii seriate la 5, 15, 30 minute urmarindu-se eliminarea renala a substantei si umplerea maxima a vezicii. Este cel mai utilizat examen radiologic renal.

c) Pielografia ascendenta Se injecteaza substanta de contrast prin cateterism uretral. Metoda se practica cand urografia este contraindicata.

21

d) Cistografia consta in introducerea pe sonda urinara a substantei de contrast in vezica si efectuarea de radiografii care arata forma si continutul vezicii urinare.

e) Aortografia, arteriografia selectiva sau flebografia renala constau in introducerea substantei de contrast in aorta, arterele renale sau venele renale si efectuarea de radiografii pentru depistarea anomaliilor vasculare.

2. Metode imagisticea) Echografia renala este o metoda neinvaziva, fara riscuri, care

foloseste ultrasunetele pentru realizarea unei imagini cu care se studiaza rinichiul si se stabileste diagnosticul multor afectiuni.

b) Tomografia computerizata se foloseste mai mult in cazul dubiilor de diagnostic sau pentru a demonstra prezenta tumorilor.

c) Rezonanta magnetica nucleara da aceleasi informatii ca si tomografia computerizata dar are avantajul ca nu expune pacientul la radiatii ionizante. Este costisitoare.

3. Explorarea cu radioizotopi a) Nefrograma radioizotopica se realizeaza prin administrarea

intravenoasa a unor substante cu eliminare renala ( acid paraaminohipuric marcat cu iod radioactiv ) si inregistrarea curbei radioactivitatii. Metoda permite evaluarea functiei secretorii si a circulatiei renale.

b) Scintigrafia renala se efectueaza prin administrarea unui diuretic mercurial ( neohidrinul ) marcat cu mercur radioactiv care se fixeaza la nivelul tubilor renali proximali. Zonele renale nefunctionale apar ca „ lacune scintigrafice” .

4. Punctia biopsie renala se realizeaza prin introducerea acului de punctie sub ghidaj echografic si prelevarea unui fragment de rinichi care va fi studiat la microscop pentru confirmarea diagnosticului unor boli renale.

22