Prezentare de caz:Insuficienta renala acuta

Clinica de Nefrologie

Iasi

Caz clinic

Barbat, 72 ani

se prezinta la camera de primire urgente acuzind:

• dispnee,

• ortopnee

• dureri anginoase de repaus

Caz clinic

Anamnestic (pacientul si familia):

• dispnee de efort veche, progresiva, accentuata sever in ultimele 6 ore

• durere anginoasa, intermitenta, cu durata de de aprox. 15 min., instalata de 2 ore

Caz clinic

Examenul fizic:• obezitate gr. I (IMC 31 kg/m)• edeme gambiere importante, bilaterale• jugulare turgide, hepatomegalie dureroasa• crepitante si subcrepitante bilateral, 3/4

inferioare din torace• TA = 180/80 mmHg, AV= 90 b/min, zgomot de

galop (Z3)• sensibilitate la palparea rinichilor, bilateral• sensibilitate in hipogastru• t= 37,9 C

Diagnostic de etapa

• Insuficienta cardiaca congestiva globala

• Angor instabil

Caz clinicReluarea anamnezei:

• 1998: cardiopatie ischemica dureroasa, HTA

• 2003: adenom de prostata

• in urma cu 2 saptamini: retentie acuta de urina

(sondaj vezical)

• in urma cu 1 saptamina: infectie de tract respirator

(“raceala”)

• de 3 zile, sdr. diareic acut + greata

Caz clinic

Reluarea anamnezei:

• Diureza!

- redusa cantitativ si ca frecventa (nu poate preciza exact) - oligurie

- 2 mictiuni nocturne in general (nu si in ultimele zile)

- urina tulbure

Caz clinic

Reluarea anamnezei:

• Medicatia cronica: lisinopril 10 mg/zi, furosemid 40 mg/zi, ISMN 2 x 40 mg/zi, aspirina 100 mg/zi, trimetazidina SR 2 x 35 mg/zi

• Medicatie in plus in ultima saptamina:

Nurofen (ibuprofen) 2 tb/zi

Care sunt investigatiile necesare in

urgenta?

Radiografie toracica

ECG

Investigatii biochimice sangvine:

• uree - 160 mg/dl, creatinina 4, 4 mg/dl• Na 145 mmol/l, K 5,8 mmol/l, RA 15

mmol/l• L 14.000/mmc, Hb 14 g/dl, Tr 245000/mmc• glicemie: 115 mg/dl• TGO 14 UI/l, TGP 19 UI/l• troponina T - negativa

Examenul sumar de urina + sediment urinar

• Proteine +

• Leucocite ++

• Nitriti +

• Hematii +

• Sediment: hematii (morfologie normala) 6/HPF, leucocite 15/HPF, numerosi cilindri epieliali, flora microbiana

Diagnostic de etapa:

• Insuficienta renala

acuta sau cronica?

Diagnostic diferential

Ecografie renala:

• RS - 12 cm in axul lung

• RD -11,6 cm in acul lung

• indice parenchimatos de 17 mm

• accentuarea delimitarii cortico-medulare (medulara hipoecogena)

• + context clinic (agresiune recenta)

• + absenta anemiei

Insuficienta renala acuta

Etiologie - multifactoriala:

• hipovolemie absoluta - initial (deshidratare - lipsa de aport, diaree, varsaturi + diuretic de ansa)

• hipovolemie relativa (insuficienta cardiaca)

• afectarea hemodinamicii intrarenale (AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril)

• nefropatie tubulo-interstitiala acuta infectioasa (pielonefrita acuta)

Diagnostic

Este necesara biopsia renala?

NU!

Etiologia clara -

Forma clinico-patologica clara -

Necroza tubulara acuta + NIA infectioasa

IRA potential reversibila

Management:• oprirea medicatiei potential nefrotoxice

• monitorizarea functiilor vitale

• combaterea hiperhidratarii

• usurarea muncii inimii

• echilibrarea hidro-electrolitica

• echilibrarea acido-bazica

• tratament antiinfectios

• suport nutritional

• sustinere prin hemodializa?

Oprirea medicatiei potential nefrotoxice

• STOP IECA

• STOP AINS

• nu si furosemid (in aceasta situatie)

Monitorizarea functiilor vitale

• TA, puls

• temperatura

• diureza - orara/zilnica

• greutate zilnic! (scop - G cu 0,3-0,5 kg/zi)

• Uree, creatinina, ionograma - zilnic!

Combaterea hiperhidratarii

• Restrictie hidrica: diureza + 400 ml• diuretic de ansa in doze mari: 60-500 mg/zi,

in 3-4-… prize, functie de diureza

furosemid tableta 40 mg, fiola 20 mg

doze foarte mari de diuretic de ansa: nefrotoxicitate, ototoxicitate

• lipsa raspunsului diuretic: hemodializa - ultrafiltrare

Usurarea muncii inimii

• Combaterea hiperhidratarii

• Nitrati - NTG perfuzie/ISDN/ISMN per os

• beta-blocant: dupa rezolvarea IVS: carvedilol 2

x 3,125 mg, 2 x 6,25 mg, 2 x 12,5 mg, 2 x 25

mg/zi

• IECA - NU!

• Controlul TA: blocant calcic - dupa reolvarea

IVS

Echilibrarea hidro-electrolitica

• Combaterea hiperhidratarii

• Combaterea hiperkalemiei (usoare) - diuretic de ansa, alcalinizare

• atentie la hipokalemie

• atentie la hipo/hipersodemie

• monitorizarea zilnica a ionogramei (chiar mai des)

• cazuri extreme: hemodializa

Echilibrarea acido-bazica

• Acidoza metabolica moderata

• corectie blinda -risc de incarcare volemica

• Na bic 8,2% 2 x 100 ml pe zi, dupa depletizare

• cazuri extreme: hemodializa

Tratament antiinfectios

• Evitarea medicatiei nefrotoxice:

aminoglicozid numai la risc vital!

• Reducerea dozei de antibiotic: aminoglicozid 1/3, cefalosporina 1/2, chinolona 1/2, vancomicina 1/10 si mai mult...

Suport nutritional

• minim 2000 kcal/zi

• minim 100 g hidrocarbonate

• 40 g proteine cu valoare biologica ridicata

• lipide

• aminoacizi?

Sustinere prin hemodializa?

Numai daca:

• hipovolemia nu se rezolva conservator

• retentia azotata in crestere

• +/- aparitia semnelor de uremie

• tulburarile electrolitice/AB nu sunt controlate conservator

Prognostic

• Pe termen scurt - relativ bun - daca se restabileste perfuzia coronariana, debitul cardiac, se evita nefrotoxicele

• posibila vindecarea renala cu defect

• risc de IRA si in continuare - reinstruirea pacientului privind deshidratarea, medicatia

• consemnarea adecvata in biletul de iesire a vulnerabilitatii renale

Particularitatile cazului

• IRA multifactoriala

• importanta componenta iatrogena

• pacient virstnic - fragil

• comorbiditatea - insuficienta cardiaca - a predispus la IRA

• posibila stenoza bilaterala de artera renala?