insuficienta renala ac

Click here to load reader

  • date post

    21-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    153
  • download

    9

Embed Size (px)

description

curs

Transcript of insuficienta renala ac

  • Prezentare de caz:Insuficienta renala acutaClinica de NefrologieIasi

  • Caz clinicBarbat, 72 anise prezinta la camera de primire urgente acuzind: dispnee, ortopnee dureri anginoase de repaus

  • Caz clinicAnamnestic (pacientul si familia):

    dispnee de efort veche, progresiva, accentuata sever in ultimele 6 ore

    durere anginoasa, intermitenta, cu durata de de aprox. 15 min., instalata de 2 ore

  • Caz clinicExamenul fizic:obezitate gr. I (IMC 31 kg/m)edeme gambiere importante, bilateralejugulare turgide, hepatomegalie dureroasacrepitante si subcrepitante bilateral, 3/4 inferioare din toraceTA = 180/80 mmHg, AV= 90 b/min, zgomot de galop (Z3)sensibilitate la palparea rinichilor, bilateralsensibilitate in hipogastrut= 37,9 C

  • Diagnostic de etapaInsuficienta cardiaca congestiva globala Angor instabil

  • Caz clinicReluarea anamnezei:1998: cardiopatie ischemica dureroasa, HTA2003: adenom de prostatain urma cu 2 saptamini: retentie acuta de urina (sondaj vezical)in urma cu 1 saptamina: infectie de tract respirator (raceala)de 3 zile, sdr. diareic acut + greata

  • Caz clinicReluarea anamnezei:Diureza!- redusa cantitativ si ca frecventa (nu poate preciza exact) - oligurie- 2 mictiuni nocturne in general (nu si in ultimele zile)- urina tulbure

  • Caz clinicReluarea anamnezei:Medicatia cronica: lisinopril 10 mg/zi, furosemid 40 mg/zi, ISMN 2 x 40 mg/zi, aspirina 100 mg/zi, trimetazidina SR 2 x 35 mg/zi

    Medicatie in plus in ultima saptamina:Nurofen (ibuprofen) 2 tb/zi

  • Care sunt investigatiile necesare in urgenta?

  • Radiografie toracica

  • ECG

  • Investigatii biochimice sangvine:uree - 160 mg/dl, creatinina 4, 4 mg/dlNa 145 mmol/l, K 5,8 mmol/l, RA 15 mmol/lL 14.000/mmc, Hb 14 g/dl, Tr 245000/mmcglicemie: 115 mg/dlTGO 14 UI/l, TGP 19 UI/ltroponina T - negativa

  • Examenul sumar de urina + sediment urinarProteine +Leucocite ++Nitriti +Hematii +Sediment: hematii (morfologie normala) 6/HPF, leucocite 15/HPF, numerosi cilindri epieliali, flora microbiana

  • Diagnostic de etapa:Insuficienta renala acuta sau cronica?

  • Diagnostic diferentialEcografie renala:RS - 12 cm in axul lungRD -11,6 cm in acul lungindice parenchimatos de 17 mmaccentuarea delimitarii cortico-medulare (medulara hipoecogena)+ context clinic (agresiune recenta)+ absenta anemiei

  • Insuficienta renala acutaEtiologie - multifactoriala:hipovolemie absoluta - initial (deshidratare - lipsa de aport, diaree, varsaturi + diuretic de ansa)hipovolemie relativa (insuficienta cardiaca)afectarea hemodinamicii intrarenale (AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril)nefropatie tubulo-interstitiala acuta infectioasa (pielonefrita acuta)

  • DiagnosticEste necesara biopsia renala?NU!Etiologia clara - Forma clinico-patologica clara - Necroza tubulara acuta + NIA infectioasa

    IRA potential reversibila

  • Management:oprirea medicatiei potential nefrotoxicemonitorizarea functiilor vitalecombaterea hiperhidratariiusurarea muncii inimiiechilibrarea hidro-electroliticaechilibrarea acido-bazicatratament antiinfectiossuport nutritionalsustinere prin hemodializa?

  • Oprirea medicatiei potential nefrotoxiceSTOP IECASTOP AINSnu si furosemid (in aceasta situatie)

  • Monitorizarea functiilor vitaleTA, pulstemperaturadiureza - orara/zilnicagreutate zilnic! (scop - G cu 0,3-0,5 kg/zi)

    Uree, creatinina, ionograma - zilnic!

  • Combaterea hiperhidratariiRestrictie hidrica: diureza + 400 mldiuretic de ansa in doze mari: 60-500 mg/zi, in 3-4- prize, functie de diureza furosemid tableta 40 mg, fiola 20 mg doze foarte mari de diuretic de ansa: nefrotoxicitate, ototoxicitatelipsa raspunsului diuretic: hemodializa - ultrafiltrare

  • Usurarea muncii inimiiCombaterea hiperhidratariiNitrati - NTG perfuzie/ISDN/ISMN per osbeta-blocant: dupa rezolvarea IVS: carvedilol 2 x 3,125 mg, 2 x 6,25 mg, 2 x 12,5 mg, 2 x 25 mg/ziIECA - NU!Controlul TA: blocant calcic - dupa reolvarea IVS

  • Echilibrarea hidro-electroliticaCombaterea hiperhidratariiCombaterea hiperkalemiei (usoare) - diuretic de ansa, alcalinizareatentie la hipokalemieatentie la hipo/hipersodemiemonitorizarea zilnica a ionogramei (chiar mai des)cazuri extreme: hemodializa

  • Echilibrarea acido-bazica

    Acidoza metabolica moderata

    corectie blinda -risc de incarcare volemicaNa bic 8,2% 2 x 100 ml pe zi, dupa depletizarecazuri extreme: hemodializa

  • Tratament antiinfectiosEvitarea medicatiei nefrotoxice:aminoglicozid numai la risc vital!

    Reducerea dozei de antibiotic: aminoglicozid 1/3, cefalosporina 1/2, chinolona 1/2, vancomicina 1/10 si mai mult...

  • Suport nutritional

    minim 2000 kcal/ziminim 100 g hidrocarbonate40 g proteine cu valoare biologica ridicatalipideaminoacizi?

  • Sustinere prin hemodializa?Numai daca:hipovolemia nu se rezolva conservatorretentia azotata in crestere+/- aparitia semnelor de uremietulburarile electrolitice/AB nu sunt controlate conservator

  • PrognosticPe termen scurt - relativ bun - daca se restabileste perfuzia coronariana, debitul cardiac, se evita nefrotoxiceleposibila vindecarea renala cu defectrisc de IRA si in continuare - reinstruirea pacientului privind deshidratarea, medicatiaconsemnarea adecvata in biletul de iesire a vulnerabilitatii renale

  • Particularitatile cazuluiIRA multifactorialaimportanta componenta iatrogenapacient virstnic - fragilcomorbiditatea - insuficienta cardiaca - a predispus la IRAposibila stenoza bilaterala de artera renala?