“Hemorragia Subaracnoidea” Dr. Héctor Amico

Jefe Departamento Neurología

Hospital D.E Thompson, San Martín, Prov. Bs. As.

Iº CONGRESO ARGENTINO de PATOLOGIA de

URGENCIA, EMERGENTOLOGIA, TRAUMA Y

CUIDADOS CRITICOS.

Buenos Aires, 18 al 20 de Septiembre de 2006

“Extravasación sanguínea en el

espacio por el que circula el

liquido cefalorraquídeo”

EPIDEMIOLOGIA

5 % de todas las ECV agudas

1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años.

Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes

Mortalidad: 45% en los 30 días.(Bederson J.B;Circulation

2000;102:2300)

(10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria)

Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año.

Suecia: 13,3/100.000 personas año (Stegman B, y

Col; Stroke 2004)

Mundial, 10,5/ 100.000 personas año.

ETIOLOGIA

Aneurisma cerebral, 75-80%

Malformaciones vasculares, 4-6%

Hemorragia arterial. Eclampsia, HTA.

Defectos de la coagulación.

Tratamiento anticoagulante.

Enfermedades tejido conectivo, meningitis, tumores.

Toxicidad por cocaína, anfetaminas, etc.

Factores de Riesgo

En general los casos de HSA son esporádicos, en personas normales . . .

Tabaco

Alcohol

Cocaína

Hipertensión arterial

Enfermedad poliquística del riñón.

Displasia fibromuscular.

PATOGENIA

Mecanismos: rotura pared vascular arterial (Aneurismas) o venosa(MAV)

Rotura de una vena en hemorragias de cisternas perimesencefálicas

Diapédesis. En los casos por trastornos de la coagulación, infección o tóxica.

EVALUACION CLINICA

Intensidad y duración, “Depende de la causa y topografía”

CEFALEA: Súbita

“la peor de su vida”

nauseas, vómitos

con esfuerzo o no

nucal, fronto temporal

ipsilateral

Se agrega. . . Nauseas, Vómitos, Fotofobia

Síndrome meníngeo. . .

Déficit de la conciencia hasta Coma

Dorsalgia

Convulsiones

SIGNOS

¡BUSCAR LA RIGIDEZ DE NUCA!

A Carot Int y Cte Post: III par ipsilateral

A Cte Ant: Confusión mental, paresia crural

Signo Babinski bilateral

A Art Cerebral Media: Hemiparesia, afasia

A Cte Post: Hemianopsia homónima.

I. Tomografía computada de cerebro (95%), ver magnitud del sangrado, si es parenquimatoso, Infarto asociado, Hidrocefalia,

II. TAC negativa: Punción lumbar

III. DE ELECCION: Angiografía cerebral o por

Sustracción Digital Angioresonancia cerebral en pacientes en mal

estado, alérgicos, discrasias sanguíneas,

ateroesclerosis femoral, aortica, carótida Angitomografía cerebral

DIAGNOSTICO

ESCALA DE HUNT y HESS.

Grado I: asintomático, cefaleas y síndrome

meníngeo leve

Grado II: Cefalea moderada-severa, síndrome meníngeo,

pares craneales.

Grado III: somnolencia, confusión, déficit focal leve.

Grado IV: Sopor o coma superficial, hemiparesia moderada,

rigidez descerebración,

Grado V: Coma profundo, rigidez de descerebración,

apariencia moribundo.

Escala de Fisher

I. --- no se detecta sangre subaracnoidea

II. --- sangre difusa o en cisternas verticales < de 1 mm

III. --- coagulo localizado y/o en cisternas verticales con > 0 = 1 mm ( 95% vasoespasmo )

IV. --- coagulo intracerebral o intraventricular con

sangrado difuso o sin el.

WFNSESCALA

GLASGOWDEFICIT MOTOR

I 15 Ausente

II 13-14 Ausente

III 13-14 Presente

IV 7-12 Presente o

Ausente

V 3-6Presente o

Ausente

WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS ( Drake y col, 1988)

COMPLICACIONES

RESANGRADO. 20 %

VASOESPASMO. Sintomático en 35%

HIDROCEFALIA: 15-21 %

CONVULSIONES. 3%

NEGATIVA POSITIVA

MAV ANEURISMA

NEGATIVA POSITIVA

NEGATIVA

ALTA H Y H : GRADOS I- II H Y H : GRADOS III- IV- V

ANEURISMA COMPLEJO

O ASOCIADO A MAV

(Alvarez Simonettti L)

ANGIOGRAFIA Y

CIRUGIA DIFERIDA

CIRUGIA PRECOZ

CIRUGIA TARDIA

TRATAMIENTO MEDICO

TAC

TRATAMIENTO MEDICO

HSA H y H

PL

NUEVA PL,(6-8 hs)

ANGIOGRAFIA ANGIOTOMOGRAFIA- RNM

Tratamiento General a todos . . .

Especial . . . ¿?

Cirugía Convencional vs. Endovascular

¿ en que pacientes ? ¿qué método?

¿cuándo, en que momento?

Cabecera 30°, Habitación tranquila, pocas visitas, tratar cefalea, agitación, ansiedad, movilización cuidadosa. Evitar convulsiones con medidas habitueles.

Oxigenoterapia Po2 > 80.

Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5 lts/día-

Cateter SG?

Nimodipina 240-360 mg/día

PAM: >90-100

Tratamiento Médico

MUCHAS GRACIAS. . .MUCHAS GRACIAS. . .

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