Hemorragia Subaracnoidea

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“Hemorragia Subaracnoidea” Dr. Héctor Amico Jefe Departamento Neurología Hospital D.E Thompson, San Martín, Prov. Bs. As. I º CONGRESO ARGENTINO de PATOLOGIA de URGENCIA, EMERGENTOLOGIA, TRAUMA Y CUIDADOS CRITICOS.

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Definición, fisiopatología, diagnóstico, complicaciones y nociones de tratamiento

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“Hemorragia Subaracnoidea” Dr. Héctor Amico

Jefe Departamento Neurología

Hospital D.E Thompson, San Martín, Prov. Bs. As.

Iº CONGRESO ARGENTINO de PATOLOGIA de

URGENCIA, EMERGENTOLOGIA, TRAUMA Y

CUIDADOS CRITICOS.

Buenos Aires, 18 al 20 de Septiembre de 2006

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“Extravasación sanguínea en el

espacio por el que circula el

liquido cefalorraquídeo”

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EPIDEMIOLOGIA

5 % de todas las ECV agudas

1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años.

Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes

Mortalidad: 45% en los 30 días.(Bederson J.B;Circulation

2000;102:2300)

(10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria)

Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año.

Suecia: 13,3/100.000 personas año (Stegman B, y

Col; Stroke 2004)

Mundial, 10,5/ 100.000 personas año.

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ETIOLOGIA

Aneurisma cerebral, 75-80%

Malformaciones vasculares, 4-6%

Hemorragia arterial. Eclampsia, HTA.

Defectos de la coagulación.

Tratamiento anticoagulante.

Enfermedades tejido conectivo, meningitis, tumores.

Toxicidad por cocaína, anfetaminas, etc.

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Factores de Riesgo

En general los casos de HSA son esporádicos, en personas normales . . .

Tabaco

Alcohol

Cocaína

Hipertensión arterial

Enfermedad poliquística del riñón.

Displasia fibromuscular.

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PATOGENIA

Mecanismos: rotura pared vascular arterial (Aneurismas) o venosa(MAV)

Rotura de una vena en hemorragias de cisternas perimesencefálicas

Diapédesis. En los casos por trastornos de la coagulación, infección o tóxica.

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EVALUACION CLINICA

Intensidad y duración, “Depende de la causa y topografía”

CEFALEA: Súbita

“la peor de su vida”

nauseas, vómitos

con esfuerzo o no

nucal, fronto temporal

ipsilateral

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Se agrega. . . Nauseas, Vómitos, Fotofobia

Síndrome meníngeo. . .

Déficit de la conciencia hasta Coma

Dorsalgia

Convulsiones

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SIGNOS

¡BUSCAR LA RIGIDEZ DE NUCA!

A Carot Int y Cte Post: III par ipsilateral

A Cte Ant: Confusión mental, paresia crural

Signo Babinski bilateral

A Art Cerebral Media: Hemiparesia, afasia

A Cte Post: Hemianopsia homónima.

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I. Tomografía computada de cerebro (95%), ver magnitud del sangrado, si es parenquimatoso, Infarto asociado, Hidrocefalia,

II. TAC negativa: Punción lumbar

III. DE ELECCION: Angiografía cerebral o por

Sustracción Digital Angioresonancia cerebral en pacientes en mal

estado, alérgicos, discrasias sanguíneas,

ateroesclerosis femoral, aortica, carótida Angitomografía cerebral

DIAGNOSTICO

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ESCALA DE HUNT y HESS.

Grado I: asintomático, cefaleas y síndrome

meníngeo leve

Grado II: Cefalea moderada-severa, síndrome meníngeo,

pares craneales.

Grado III: somnolencia, confusión, déficit focal leve.

Grado IV: Sopor o coma superficial, hemiparesia moderada,

rigidez descerebración,

Grado V: Coma profundo, rigidez de descerebración,

apariencia moribundo.

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Escala de Fisher

I. --- no se detecta sangre subaracnoidea

II. --- sangre difusa o en cisternas verticales < de 1 mm

III. --- coagulo localizado y/o en cisternas verticales con > 0 = 1 mm ( 95% vasoespasmo )

IV. --- coagulo intracerebral o intraventricular con

sangrado difuso o sin el.

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WFNSESCALA

GLASGOWDEFICIT MOTOR

I 15 Ausente

II 13-14 Ausente

III 13-14 Presente

IV 7-12 Presente o

Ausente

V 3-6Presente o

Ausente

WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS ( Drake y col, 1988)

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COMPLICACIONES

RESANGRADO. 20 %

VASOESPASMO. Sintomático en 35%

HIDROCEFALIA: 15-21 %

CONVULSIONES. 3%

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NEGATIVA POSITIVA

MAV ANEURISMA

NEGATIVA POSITIVA

NEGATIVA

ALTA H Y H : GRADOS I- II H Y H : GRADOS III- IV- V

ANEURISMA COMPLEJO

O ASOCIADO A MAV

(Alvarez Simonettti L)

ANGIOGRAFIA Y

CIRUGIA DIFERIDA

CIRUGIA PRECOZ

CIRUGIA TARDIA

TRATAMIENTO MEDICO

TAC

TRATAMIENTO MEDICO

HSA H y H

PL

NUEVA PL,(6-8 hs)

ANGIOGRAFIA ANGIOTOMOGRAFIA- RNM

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Tratamiento General a todos . . .

Especial . . . ¿?

Cirugía Convencional vs. Endovascular

¿ en que pacientes ? ¿qué método?

¿cuándo, en que momento?

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Cabecera 30°, Habitación tranquila, pocas visitas, tratar cefalea, agitación, ansiedad, movilización cuidadosa. Evitar convulsiones con medidas habitueles.

Oxigenoterapia Po2 > 80.

Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5 lts/día-

Cateter SG?

Nimodipina 240-360 mg/día

PAM: >90-100

Tratamiento Médico

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MUCHAS GRACIAS. . .MUCHAS GRACIAS. . .

www.Neuroamico.blogspot.com