Hemorragia Subaracnoidea Post-traumatica

7/21/2019 Hemorragia Subaracnoidea Post-traumatica

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Hemorragia

subaracnoideapost-traumatica

Subtítulo



¿Qué es ?

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (entre lacapa aracnoidea y la píamadre).



Etiología

Problemas vasculares

Ruptura de aneurismasintracranealesal!ormacionesarteriovenosas ("#)

$umores %ue puedensangrar en el espaciosubaracnoideo

$raumatismos

craneoence!&licos



Epidemiologia

'a S" se presenta en el a *+, de los casos de $-E severo y es detectable precomente en la $"-

inicial'as caídas accidentales constituyen la causa m&scom/n (01,) seguido por los accidentes enve2ículo automotor (0,).

"!ecta con mayor !recuencia a pacientes del se3o

masculino (14,) entre los 4 y 54 a6os de edad'a presencia de S" eleva 7 a .* veces el riesgode evoluci8n des!avorable y muerte en el pacientecon $-E severo



Etiología

$atsuno y 'indenberg identi9caron los posiblesmecanismos en la S" traum&tica:

• "celeraci8n rotatoria causando movimientos oscilatorios de cortaduraci8n del cerebro

• Estir8n de arteria vertebrobasilar dada por la 2ipere3tensi8n• "umento repentino de la presi8n intracraneal (P;-) por golpe a laarteria car8tida cervical

Resultado de !uga de venas comunicantes o vasos

meníngeos< o también por la di!usi8n de sangre decontusiones corticales al espacio subaracnoideo

'a into3icaci8n alco28lica 2a sido un !actor asociado enla S" traum&tica



-aracterísticas clínicas

• El síntoma m&s com/n< presente 2asta en el=1, de los casos. >escrito como el peordolor de cabea de su vida@< este dolor

puede parar< esto se re9ere como2emorragia o ce!alea centinela< ocurre en el4A*4, de los pacientes con 2emorragiasubaracnoidea.

-e!alea

• Rigide nucal< principalmente a la Be3i8n<%ue se presenta en * a 70 2rs. El pacientepresenta signo de Cerning o Drudinsipositivo

eningismo



-oma posterior a 2emorragia subaracnoidea

• ;ncremento en la presi8n intracraneal• >a6o a teFido cerebral por 2emorragia

intraparen%uimatosa• idroce!alia• ;s%uemia di!usa• -onvulsiones•

>isminuci8n de BuFo sanguíneo por baFogasto cardiaco



• emorragia preretineana: se ve en

una !unduscopia< en un ++A, delos casos se encuentra sangre roFabrillante cerca del disco 8ptico %ueobscurece los vasos retinianospro3imales

• emorragia intraretiniana: seencuentra alrededor de la !8vea

• emorragia en 2umor vítreo< o

síndrome de $erson: es bilateral< seobserva opacidad vítrea< sepresenta +7 días después de la2emorragia subaracnoidea<.

emorragiaocular:

Puedenpresentarsetres tipos de2emorragia

ocular enasociaci8n

con la

2emorragiasubaracnoidea< puede

ocurrir en el74A04 ,



>iagnostico

E3iste una secuencia para la evaluaci8ndel paciente con sospec2a de 2emorragia

subaracnoideaE3&menes para diagnosticar 2emorragiasubaracnoidea

• $- de alta resoluci8n sin contraste• Punci8n lumbar en caso de $- negativa

"ngiogra!ía cerebral en casos con9rmadoso con alta sospec2a



allagos en punci8n lumbar

'i%uido sanguinolento sin co&gulos

Gantocromía: coloraci8n de '-R rosado o amarillento< debido a pigmentos del

grupo 2eme< sin embargo< tres de los pacientes con rigide nucal tienen punci8nlumbar negativa aun%ue e3ista presencia de sangre en el $-.

Hl8bulos roFos I+44<444 célulasJmm

Proteínas elevadas debido a la ruptura de eritrocitos

Hlucosa normal o reducida



Pronostico

El riesgo de evoluci8n des!avorable aumenta con la severidad de los2allagos tomogr&9cos. E3iste correlaci8n entre el puntaFe en laescala de coma de HlasgoK al ingreso< los 2allagos tomogr&9cos

basados en la escala propuesta por Hreene

'os pacientes con * a L puntos en la E-H y con $"- grado + tienenL, de probabilidad de buena recuperaci8n

'os pacientes con $"- grado y un HlasgoK baFo tienen +0, de

probabilidad de buena evoluci8n

'a presencia de $"- grado 0 se asocia a discapacidad severa en elL7, de los casos.



•Hrado +(+,)

•Hrado 7

(0*,)•Hrado

(*+,)•Hrado 0(1L,)

El riesgo

deevoluci8ndes!avora

ble

aumentacon elgrado

tomogr&9co en laescala deMis2er :



$ratamiento

Principales preocupaciones del tratamiento

• Resangrado< es la mayor preocupaci8n durante laestabiliaci8n del paciente

• idroce!alia: principalmente es obstructiva por co&gulos%ue impiden el libre BuFo del '-R< pero en etapas tardíaspuede ser comunicante por el e!ecto to3ico %ue tiene losproductos de la muerte de eritrocitos

•

>é9cit neurol8gico is%uémico retrasado< usualmenteatribuido al vasoespasmo• iponatremia con 2ipovolemia• $#P y embolismo pulmonar• -onvulsiones•

>eterminar la !uente del sangrado



Plan de admisi8n

"dmitir al paciente en N-;

Signos vitales cada 2ora

Semi!oKler 4O

-uanti9car diuresis< vendaFe piernas< sondaMoley

>ieta: ayuno en caso de cirugía o si elpaciente se encuentra alerta< solo lí%uidos

Plan de lí%uidos: para prevenir la perdida desodio

Suero 9siol8gico 74 mE% C-'J'



edicamentos• Pro9la3is convulsiones ayuda a prevenir da6os

posteriores• !enitoina +1 mgJg dosis de impregnaci8n<

+44mg dosis de mantenimiento• Sedaci8n: con propo!ol• "nalgésicos: !entanilo 75A+44g cJ+ a 7 2rs• >e3ametasona para ayudar a aliviar la ce!alea y

la rigide nucal• "ntiemético: ondansetron 0mg ;# en 7A5 min<

repetir a las 0 y L 2rs< después cJ L 2rs durante 7

días• imodipino *4 mg cJ0 2rs durante las primeas =*

2rs del evento• Ranitidina o pantopraol para reducir el riesgo de

ulceras por estrés



T3igeno suplementario

-2ecar $"< debido %ue al paciente estar en2ipotensi8n puede llevarse a unvasoespasmo y la pérdida de sodio.

'aboratorio

• admisi8n: gases arteriales< biometría 2em&tica<tiempos de coagulaci8n< electrolitos séricos completos

• cada día : gases arteriales cJ* 2rs< electrolitos cJ+7 2rs<biometría 2em&tica por día

• EHT• Radiogra!ía de t8ra3



-omplicaciones

iponatremia

• Esto se debe al parecer a unaumento del péptido natriureticoauricular (P") y péptido

natriuretico cerebral (P-) los cualescrean un balance negativo delí%uidos.

• El tratamiento es administrando

in!usi8n ;# de cristaloides< o con



• Se 2an asociado arritmias

cardiacas y cambios en elE-H en 54, de los pacientescon S"

• 'os posibles mecanismos son

la is%uemia 2ipotal&micacausa incremento del tonosimp&tico y resulta en unadescarga de catecolaminasproduciendo is%uemia

subendocardica ovasoespasmo de arteriascoronarias.

Problem

ascardiacos



idroce!alia• 'a !recuencia de 2idroce!alia en el $-

después de la S" se presenta del =A*1,• 'os !actores %ue inBuyen en el aumento

de P;- son la inter!erencia del sangre conel BuFo del '-R a través del acueducto deSilvio< 0O ventrículo< o espaciosubaracnoideo

• 'os pacientes %ue ingresan conventrículos grandes con síntomas de P;-aumentada se debe de considerar unaventriculostomia %ue causa una meForía

2asta en el L4,



#asoespasmo

• $ambién es conocido como dé9citneurol8gico is%uémico retrasado< secaracteria por con!usi8n o alteraci8n del

estado de la conciencia con dé9citneurol8gico !ocal (a!asia o par&lisis) y sudiagnostico es por e3clusi8n

•

Es la causa m&s !recuente demorbimortalidad en pacientessobrevivientes de una S". Se presenteposterior a los días del evento. Nna ve%ue se encuentra en la angiogra!ía< seresuelve lentamente en A0 semanas

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