Cefalea: Hemorragia Subaracnoidea
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A L I C I A S Á N C H E Z A M A D O R
R E S I D E N T E 2 º M F Y C
“Doctora, me duele la cabeza”
M A R Í A J O S É C A N O C A N O M É D I C O A D J U N T O U R G E N C I A S
Motivo de atención
Hombre de 70 años…
…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución
…náuseas y dos vómitos
…no permite descanso nocturno
…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem
Caso 1
Hombre de 70 años…
…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución
…náuseas y dos vómitos
…no permite descanso nocturno
…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem
- HTA : Amlodipino 5mg + Candesartan 8mg
- DM2 : Efficib 50/1000mg
- Dislipemia : Simvastatina 20mg
- SAHS : no usa su CPAP
Antecedentes
Caso 1 Motivo de atención
Exploración
- TA: 141/60mmHg FC:71lpm SatO2(sin O2): 98%
- Tº timpánica: 36,7ºC
- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.
- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas
isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales
conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra
focalidad.
- Signos meníngeos negativos
Caso 1
Mujer 65 años…
…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución
…no cede con analgesia
…vómitos
…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla
derechos
…no otra sintomatología
Caso 2 Motivo de atención
Mujer 65 años…
…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución
…no cede con analgesia
…vómitos
…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla derechos
…no otra sintomatología
- HTA : Sutril Neo 5mg - DM2 : Metformina 850mg - Dislipemia : Secalip 145mg - Hipotiroidismo : Eutirox 88mg - Prótesis rodilla derecha y fijación lumbar
Antecedentes
Caso 2 Motivo de atención
Exploración
- TA: 151/55mmHg FC:62lpm SatO2(sin O2): 99%
- Tº timpánica: 35,4ºC
- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.
- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas
isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales
conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra
focalidad.
- Signos meníngeos negativos
Caso 2
¿Qué pruebas
pediríamos?
HEMOGRAMA
Hemoglobina 13,8 g/dL
Hematocrito 43%
Leucocitos 7.800
Neutrofilos 4.99
Plaquetas 235.000
BIOQUÍMICA
Glucosa 121 mg/dl
Urea 38 mg/dl
Creatinina 1.2 mg/dl
Sodio 138 mEq/l
Potasio 4.8 mEq/l
HEMOGRAMA
Hemoglobina 12,8 g/dL
Hematocrito 38,40%
Leucocitos 16.000
Neutrofilos 10.000
Plaquetas 328.000
BIOQUÍMICA
Glucosa 176 mg/dl
Urea 32 mg/dl
Creatinina 0.55 mg/dl
Sodio 124 mEq/l
Potasio 4.6 mEq/l
Analítica sangre Caso 2 Caso 1
Analítica orina
Caso 2
ORINA
Densidad 1.025
Nitritos Negativo
Glucosa 500
Cuerpos cetónicos/billirubina 0
Hemoglobina Negativo
Leucocitos 250
Sedimento Bacteriuria intensa
RX abdomen RX tórax
Caso 2
¿Pediríamos TAC
cerebral?
Inicio tardio > 50 años
Súbita (con o sin relación a esfuerzo)
Intratable / No respeta descanso nocturno
Fiebre o meningismo
Focalidad neurológica
Deterioro nivel de conciencia y /o crisis comicial
Datos de HIC (náuseas y vómitos, papiledema, parálisis VI par)
Empeora con decúbito o esfuerzo
Antecedentes de neoplasia
Signos de alarma cefalea
Inicio tardio (70 y 65 años)
Intratable / No respeta descanso nocturno
Datos de HIC (náuseas y vómitos)
Caso 2 Caso 1
Caso 1
Caso 1
Sangrado en tercer ventrículo y en surcos de convexidad cerebral temporoparietal
derecha, compatible con HSA.
Caso 2
Caso 2
Pequeña colección hemática en cisterna interpeduncular en relación con HSA.
HSA
HSA
EMERGENCIA NEUROLÓGICA
Epidemiología
Incidencia aumenta con la edad:
50 % pacientes < 55 años
5-6% de los ictus
Alta tasa de morbimortalidad:
Mortalidad 50% y si hay resangrado 80%
10% antes de llegar al hospital 25% en las primeras 24hs 45% en los primeros 30 días 1/3 cuidados a largo plazo 1/2 deterioro cognitivo, del estado funcional y de calidad de vida
Factores de mal pronóstico
Disminución nivel de
conciencia al ingreso
Gran cantidad de sangre en TAC inicial
Edad avanzada
Causas
Traumática
Espontánea
Causas HSA espontánea
·MAV ·Hemorragia tumoral ·Aneurismas micóticos ·Alteración coagulación ·Vasculitis SNC ·Drogas (cocaína)
Rotura aneurismas cerebrales
85%
15%
Factores de riesgo
Modificables
HTA
Tabaco
Alcohol
No Modificables
Antecedentes 1ºGrado
Poliquistosis Renal
Enf. Tejido Conectivo
Neoplasia Endocrina Múltiple I
“EL PEOR DOLOR
DE CABEZA”
• Súbita, intensa 80% • “Cefalea centinela” 25- 30%
CEFALEA
• 7o-80% NÁUSEAS Y VÓMITOS
• 60-70% ALTERACIÓN DE LA
CONCIENCIA
CRISIS COMICIALES
• 50% FOCALIDAD NEUROLÓGICA
Clínica
CERVICALGIA, LUMBALGIA, PARADA CARDIACA
No todas las cefaleas súbitas son HSA,
ni en todas las HSA la cefalea tiene las características
descritas.
Exploración
1. Nivel de conciencia
2. Focalidad neurológica
3. Signos meníngeos
4. Fondo de ojo
Escala Glasgow
1) Nivel de conciencia
- Pupilas
- Pares craneales
- Funciones corticales
- Fuerza y sensibilidad
- Reflejos
- Coordinación y marcha
2) Exploración neurológica
3) Signos meníngeos
Brudzinski
Kerning
4) Fondo de ojo
Síndrome de
Terson
Severidad de una HSA
Grado HUNT - HESS WFNS*
GCS Focalidad
I Asintomático, leve cefalea o rigidez
de nuca leve 15 Ausente
II Cefalea moderada a severa, rigidez
de nuca, compromiso pares craneales
13-14 Ausente
III Obnubilación, confusión, leve déficit
motor 13-14 Presente
IV
Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebracción
temprana o trastornos neurovegetativos
7-12 Presente o ausente
V Coma, rigidez de descerebración 3-6 Presente o ausente
*WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS
Pruebas complementarias
TAC sin contraste
“Realizar ante sospecha de HSA”
Sensibilidad:
- 96% en las primeras 12hs
- 93% en las primeras 24hs
- 74% al tercer día
Diagnóstico de complicaciones: edema cerebral,
hidrocefalia, infarto cerebral…
AngioTAC
Diagnóstico etiológico.
Sensibilidad: >95% en aneurismas >= 3 milímetros.
Si normal:
-sangrado perimesencefálico
-aneurisma trombosado
-vasoespasmo grave
¿Cuándo se hace punción lumbar en HSA?
Sospecha clínica de HSA con TAC negativo
Xantocrómico
Hemático
(no se aclara)
Hemático
(con aclarado)
HSA vs Punción Traumática
HSA HSA Punción
traumática
Manejo de la HSA
en Urgencias
Medidas generales
Asegurar ventilación y oxigenación:
IOT o ventilación mecánica si: Glasgow <o=8 Insuficiencia respiratoria Taquipnea Aumento de trabajo respiratorio
pO2 80-100mmHg ó SatO2=o> 95% pCO2 35- 45mmHg
Reposo absoluto en cama a 30º
Luz indirecta y dieta absoluta
Canalizar vía venosa
Analgesia
Fluidos: SF (evitar hipotónicos)
Medidas generales
Monitorización neurológica:
- Nivel de conciencia
- Reactividad pupilar
- Focalidad neurológica
Control glucemias: 80-120mg
Control temperatura: < 37ºC
Medidas generales
Medidas generales
Previene vasoespasmo
1mg/h IV
( 2 horas)
- Si <70 kg 0,5mg/h
Oral: 60mg/4hs
Previene vasoespasmo
3-15 mg/h IV
(durante 15 min)
5-20 mg IV
(2 min)
- Repetir a los 10 min (max 300mg)
- Perfusión:
1- 2 mg/min
NIMODIPINO NICARDIPINO
LABETALOL
Monitorizar tensión arterial: TAS 90-140mmhg
Evitar esfuerzos:
náuseas y vómitos: Metoclopramida
tos: Codeína
estreñimiento: Laxantes
Si crisis convulsiva: Fenitoína
Profilaxis TVP: Medias compresión fuerte o compresión neumática secuencial
Medidas generales
Hemograma, bioquímica y coagulación:
- Hiponatremia (SIADH, Sdm. pierde sal cerebral)
- Hipernatremia
- Hipomagnesemia
- Hipopotasemia
- Anemia
- Lesión miocárdica
Medidas generales
ECG:
Arritmias
Alargamiento del segmento QT
Ondas T ancha, prominente y negativas
Elevación o inversión del segmento ST
Ondas U
Medidas generales
ECG:
Arritmias
Alargamiento del segmento QT
Ondas T ancha, prominente y negativas
Elevación o inversión del segmento ST
Ondas U
Medidas generales
Alteraciones cardiacas son complicaciones frecuentes:
morbimortalidad
ECG HSA
Avisar a Neurocirugía
Hospital La Fe
Medidas generales
Patología con mayor probabilidad de tener mal resultado como consecuencia de
complicaciones.
Complicaciones neurológicas
VASOESPASMO HIDROCEFALIA RESANGRADO
4% pacientes 80% de mortalidad mayor riesgo en primeras 24hs Factores de riesgo:
- Demora en el ingreso y en el tratamiento - PAS>160mmHg - Mala situación neurológica inicial
• Exclusión del aneurisma de la circulación
Complicaciones neurológicas
VASOESPASMO HIDROCEFALIA RESANGRADO
angiográfico 66% sintomático 30% 4 y 12 día tras episodio Clínica: deterioro neurológico con o sin focalidad Prevención: antagonistas calcio Nimodipino
HIDROCEFALIA
Complicaciones neurológicas
VASOESPASMO RESANGRADO
20% pacientes riesgo en las primeras horas Factores de riesgo: - Demora en el ingreso y en el tratamiento - Hunt-Hess 3-5 • Drenaje ventricular
¿Qué sucedió con
nuestros pacientes?
Hospital La Fe
Deterioro de nivel de consciencia, Glasgow 12, y desorientado.
TAC: aumento de hemorragia y dilatación de ventrículos.
Arteriografía: aneurisma sacular 8x6mm en arteria comunicante anterior.
Tratamiento: craniectomia y clipaje de aneurisma ACA.
Caso 1
Hospital La Fe
AngioTAC: No se identifican aneurismas ni estenosis significativas arteriales.
Arteriografía: No se aprecian MAV ni aneurismas cerebrales.
Caso 2
Gracias