Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Hemorragia Subaracnoidea

Dra. Marilyn Méndez CanulResidente de 2do de Urgencias Médico-Quirúrgicas

Rotación: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

Definición

Traumático: Venas corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo.

No traumática: Ruptura de aneurisma

Rodriguez G., Rodriguez G. Hemorragia subaracnoidea: epidemiología, etiología, fisiopatología y tratamiento. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):59–73

Epidemiología

Representa el 5% de los EVC.

9 casos/100,000 habitantes.

Aumento a partir de los 50 años.

Mujeres con mayor afectación.

5% de los pacientes fallece antes de recibir atención

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Soc. Esp Neu 2012, 2-18

36%

26%

18%c

10%

Localizaciones de Aneurismas

Factores de Riesgo

Hipertensión arterial Tabaquismo y alcoholismo Drogas simpaticomiméticas. Enfermedades de tejido conectivo Sexo femenino Historia previa de HSA aneurismática

ó familiar. Aneurismas mayor 7 mm y

características.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. AHA/ASA. May 2012.


Fisiopatología

Vasoespasmo: Cantidad del

sangrado. Oxihemoglobin

a Contracción

del musculo liso

Formación de la aneurisma

Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009

Factores pronósticos



Manifestaciones clínicas

Cefalea “el peor” Nausea, vómito, rigidez de cuello. Pérdida de la conciencia o deterioro

neurológico focal. Cefalea centinela Convulsiones


Diagnóstico

Angiografía de sustracción dígital


Prevención del re-sangrado

Alta mortalidad y pobre pronóstico para la función.

Riesgo de resangrado en las primeras 2-12 h.

Factores asociados: largo tiempo de tratamiento, estado neurológico, pérdida de la conciencia, cefalea centinela, tamaño de la aneurisma, hipertensión arterial sistólica >160 mmHg


Cirugía vs Tx endovascular

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Quirúrgi

coEndovascular

Mortalidad 10.1% 8.1%

Discapacidad

21.6% 15.6%

Morbimortalidad

30.9% 23.5%

Sangrado y oclusión

+++++

Epilepsia ++++++



Tratamiento del vasoespasmo cerebral

Nimodipino oral, mejora el pronóstico funcional (no el vasoespasmo) 30 mg/4hr.

Mantener la euvolemia con soluciones salina a 15 ml/kg en 1 h.

STASH (SimvasTatin in Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage) Fase 3.

IMASH (Intravenous Magnesium sulfate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)



Tratamiento del vasoespasmo cerebral

CONSCIOUS-1 (Clazosentan to Overcome Neurological iSChemia and Infarct OccUrring after Subarachnoid hemorrhage).

CONSCIOUS-2: Pacientes con clipaje CONSCIOUS-3: Pacientes con

tx.embolizador



Terapia Triple H

Basado en la limitación del flujo sanguíneo cerebral.

Ley de Poiseuille: Modificables el gradiente de presión y la viscosidad.

Hemodilución, Hipertensión e Hipervolemia.

Complicaciones: Edema cerebral, resangrado, incremento de la PIC, hiponatremia dilucional e Insuf. Cardiaca con edema pulmonar.

Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009

Manejo de la hidrocefalia

Complicación precoz. Demora en el inicio de Tx y mala

puntuación en la escala de Hunt y Hess.

Drenaje ventricular transitorio. Ensayo: menor tasa de hidrocefalia

que se realiza drenaje precoz de LCR en el momento de la embolización.


Manejo de la Crisis convulsiva

La mayoría inicia antes de la evaluación médica.

Factores de riesgo: Aneurisma en la ACM, hematoma intracerebral, resangrado, infarto, pobre grado neurológico e historia de HAS.

El uso de anticonvulsivos demostraron una pobre evolución cognitiva.

Indicado sólo en pacientes con antecedente de epilepsia.


Manejo de las complicaciones

Síndrome del cerebro perdedor de Sal: Cristaloides o coloides. Uso de hidrocortisona

Fiebre (central). Hiperglucemia: Mal pronóstico. Anemia: La transfusión mejora el

aporte de oxígeno


Hemorragia subaracnoidea (HSA)

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