Revision tema hemorragia subaracnoidea

Wilmer Corzo RodríguezResidente I Medicina InternaHospital Universidad Del Norte.

Hemorragia Subaracnoidea

Contenido

Generalidades hemorragia subaracnoidea.

Pautas de tratamiento. Guía de manejo actual

evidencia y recomendación. Conclusiones.

Definición.

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente debe circular el líquido cefalorraquídeo.

En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma.

Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

Epidemiologia.

Constituye un 2 a 5 % de todos los nuevos accidentes cerebro vasculares y afecta a 27000 personas cada año en USA

La prevalencia de aneurismas en adultos es de 1-5 %.

La incidencia mundial de HSA es cerca de 10.5 casos por 100,000 personas por año.

La incidencia aumenta con la edad con una media de presentación de 55 años.Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D.

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

Epidemiologia.

64% de los pacientes son mujeres (1.6 mas riesgo de HSA).

Mas frecuentes en raza negra (2.1) hispanos y asiáticos.

La tasa de mortalidad es de 51 % y un tercio de los sobrevivientes queda con severas secuelas.

La mayor mortalidad ocurre en las primeras dos semanas, un 10% fallece antes de recibir atención médica, y un 25% de los pacientes fallece en las primeras 24 hs.

Fisiopatología.

Fisiopatología.

En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma.

10% Hemorragia perimesencefálica: escasa cantidad de sangre alrededor del tronco. Baja tasa de complicaciones y buen pronostico . Se cree que se debe a un sangrado venoso.

Otras causas: Malformaciones arteriovenosas (5%) ,

Vasculitis,Coagulopatías,Consumo de tóxicos (cocaína),Disección de arterias intracraneales, Hemorragias tumorales, Patología vascular espinal.

Fisiopatología.

Fisiopatología. Los aneurismas son generalmente

asintomáticos antes del sangrado. A veces producen clínica por

crecimiento agudo del aneurisma (focalidad neurológica, compresión par craneal, dolor) o por émbolos de aneurisma parcialmente trombosado (déficit isquémico).

80-90% se localizan en la circulación anterior y 10-30% pacientes tienen aneurismas múltiples.

Factores de riesgo.

La HSA se ha asociado con diferentes factoresde riesgo: Alcoholismo. Tabaquismo. Hipertensión. Uso de cocaína. Pacientes con historia familiar en

primer grado de hemorragia subaracnoidea.

Algunas enfermedades con desorden del tejido conectivo se asocian con la presencia de aneurismas cerebrales, tales como poliquistosis renal, displasia fibromuscular y sindrome de Marfan.


Manifestaciones clínicas.

Cefalea 74-80% Nauseas y vómitos 70-

80% Síndrome meníngeo

40-50% Déficit motor 30-40% Alteraciones del sensorio

60-70% Convulsiones 30-36% Déficit pares craneales 40-

50%Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D.

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

Diagnóstico.

Sospecha clínica… La TAC sin contraste es el estudio

con más crédito diagnóstico, con una sensibilidad del 95% si se realiza en las primeras 24 hs.

Punción lumbar: cuando hay fuerte sospecha y la TAC no es diagnóstica.

Angiografía digital: es el principal estudio para diagnosticar la causa de la HSA.

DTC: para seguimiento de la HSA.

Angiografía. Esencial para localizar la fuente de la

HSA y planificar el tratamiento. Es además terapeútica en un alto porcentaje de casos.

Si es normal se sospechará: Hemorragia perimesencefálica, aneurisma trombosado

vasoespasmo severo, origen medular del sangrado.

Repetir a las 2-3 semanas si la sospecha de HSA aneurismática es alta y la angiografía fue normal.

Diagnóstico.


Escala de Hunt y Hess.

Grado I: Asintomático, leve cefalea o leve rigidez de nuca.

Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresias o pares craneales.

Grado III: Obnubilación, confusión, leve déficit motor.

Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada a severa, transtornos neurovegetativos.

Grado V: Coma, rigidez de descerebración.


Escala de Hunt y Hess.

H y H I-II 75-90% de recuperación a los seis meses 5-15% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H III 55-75% de recuperación a los seis meses 15-30% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H IV 30-50% de recuperación a los seis meses 33-45% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H V 5-15% de recuperación a los seis meses 75-90% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

Escala de Fisher

1: No se detecta sangre en la TAC.

2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm

3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo

4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.

Predice riesgo de vasoespasmo.

Tratamiento.

Estabilización del paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular.

Control de los SV, y examen neurológico.

Glasgow. Los pacientes en mal grado deben

ser intubados y ventilados.

Tratamiento.

Reposo y evitar esfuerzos, manejo de dolor

Estabilización de la TA, con medicación antihipertensiva si es necesario

Evitar la hipertermia o la hiperglucemia

Profilaxis de las convulsiones (Por corto tiempo y en pacientes que presentaron convulsiones al inicio, o tienen un riesgo aumentado para crisis).

Profilaxis para TVP y ulceras de estrés.

Evitar las maniobras de valsalva.

Complicaciones.

Resangrado Hidrocefalia Vasoespasmo Crisis convulsivas Complicaciones medicas /

metabólicasPatel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman

B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.


Prevención de la HSA1. El control de la presión arterial se relaciona con la disminución de incidencia de isquemia y hemorragia cerebral .2. Dejar de fumar reduce el riesgo de HSA (Clase IIa, Nivel B).3. Realizar estudios de búsqueda (screening) en poblaciones de riesgo es de valor incierto. El patrón de oro para el diagnóstico sigue siendo la arteriografía cerebral, la cual debe solicitarse en casos de alta sospecha de aneurisma.Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander

Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published


Historia Natural y pronóstico final1. Se debe determinar el grado de severidad en el cual se encuentra el paciente, lo antes posible, para planear el futuro.(Clase I, Nivel B).2. El tratamiento de un aneurisma roto debe instaurarse lo antes posible. El riesgo de resangrado es mayor en las primeras 24 horas (más en las 2 a 12 horas siguientes al ictus) - 3 a 4%-. El riesgo de resangrado en los posteriores dias es del 1 a 2% por día el primer mes y luego del tercer mes es del 3% por año. (Clase IIb, Nivel B).3. Deben identificarse tempranamente los pacientes con alto riesgo de resangrado (mayor intervalo sangrado-admisión, peor estado neurológico y una alta presión arterial al ingreso. (Clase IIb, Nivel B)

Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American

Heart Association, Stroke published


Manifestaciones Clínicas1. Debe sospecharse HSA en pacientes con cefalea intensa, de inicio súbito. (Clase I, Nivel B).2. Una tomografía cerebral (TAC) debe realizarse si se sospecha HSA. Si la TAC es negativa, se debe realizar una punción lumbar. (Clase I Nivel B).3. Se debe realizar una angiografía convencional si se diagnostica una hemorragia subaracnoidea, para detectar anomalias vasculares. (Clase I Nivel B). El 20 a 25% de las angiografías resultan negativas. Un 1 a 2% demuestran alguna aomalía al realizarse alrededor de una semana después.4.Si no se puede realizar una angiografía convencional se puede realzar una angiografia por TAC o Resonancia. (Clase IIb, Nivel B).

Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander



La utilización de escalas de clasificación pueden ser utiles en triage y pronóstico. (Clase IIa, nivel de evidencia B).

La presión arterial debe ser monitorizados y controlada para contrarrestar el riesgo nuevas hemorragias, y el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (Clase I, Nivel de evidencia B).

Antifibrinolíticos solo por periodo corto en pacientes quienes se realizara intervención temprana y/o con bajo riesgo de vasoespasmo. (Clase IIb, nivel de evidencia B).



Guidelines for the Management of

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Nimodipino oral esta indicado para

reducir malas evolución de HSA por ruptura aneurismatica (clase I, nivel de evidencia A). No hay evidencia con otros calcioantagonistas ni vía oral vs ev.

Es razonable la indicación de terapia triple H en vasoespasmo sintomático (Clase IIa, nivel de evidencia B).

Derivación ventricular en hidrocefalia crónica por HSA (Clase I, nivel de evidencia B).




Ventriculostomía si de evidencia ventriculomegalia y disminución del estado de conciencia en HSA aguda (Clase IIa, nivel de evidencia B).

Profilaxis anticonvulsiva en periodo inmediato post sangrado (Clase IIb, nivel de evidencia B). No se recomienda a largo plazo excepto en grupo de riesgo. (Clase III nivel de evidencia B). Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander


Conclusiones

Diagnóstico clínico , relacionando fisiopatología y manifestaciones clínicas

Tratamiento medico integral desde el ingreso al servicio de urgencias

Los pacientes con HSA deben ser manejados en centros con experiencia y con disponibilidad de cirujanos entrenados, unidades de intervencionismo, UCI neurovascular.

Gracias…

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