PATOLOGIA B: NEOPLASIAS RENALES

AYUDANTE ALUMNO:MINETTO JULIAN

2015

“Elige un trabajo que te guste y no tendrás que trabajar ni un día de tu

vida”Confucio(551 AC-478 AC) Filósofo chino.

Tumores• Benignos:

-Adenoma papilar-Hamartoma: angiomiolipoma-Oncocitoma

• Malignos:-Carcinoma de células renales (85%)-Carcinoma uroteliales (5-10%)-Tumor de Wilms

Robbins 7ma

Angiomiolipomas• Tumor benigno formado y compuesto por células

musculares, tejido vascular y tejido graso.• Puede generar complicaciones como sangrados

retroperitoneales o en la via urinaria.• Aparece en la mitad de los pacientes con

esclerosis tuberosa.• El diagnostico por lo general se hace pre-

operatorio por imágenes.• El tratamiento es de control imagenologico, salvo

que llegue a mas de 4 cm o se complique y se recomienda cirugia conservadora

Angiomiolipoma: Vasos sanguíneos, células musculares y tejido adiposo.

Angiomiolipoma epiteliode con citoplasma eosinofilo y núcleo granular

Angiomiolipoma

Tumores Benignos• Adenoma papilar: son pequeños menos de 5mm

diámetro. Aparecen de forma fortuita en la pieza anatómica.Micro: Forman estructuras papilares en principio células no atípicas, núcleos chicos. Bajo grado.No hay forma inequívoca de distinguirlos con los carcinomas papilares.

• Oncocitoma: Micro: Formado por células grandes eosinofilas y núcleos de aspecto benigno.Macro: grandes, homogéneos y encapsulados.

SOCIEDAD ESPAÑOLA ANATOMIA PATOLOGICA: ADENOMA PAPILAR

SOCIEDAD ESPAÑOLA ANATOMIA PATOLOGICA

SOCIEDAD DE ESPAÑOLA DE ANATOMIA PATOLOGICA

“Aprender es como remar contra corriente: en cuanto se deja, se retrocede.”

Edward Benjamin Britten.1913-1976. Compositor, director de orquesta y pianista británico.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANATOMIA PATOLOGICA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANATOMIA PATOLOGICA

Carcinoma de células uroteliales• Aparecen 5-10% de los tumores renales.• Son neoplasias que se dan en urotelio, por lo tanto

en pelvis renal.• Dan hematuria mas rápido, pueden obstruir flujo

urinario y dan dolor y hidronefrosis.• Generalmente son múltiples y aparecen en toda la

via urinaria.• Mal pronostico a infiltrar rápido pelvis y cálices.• Macro: Plano, Nodular, papilar.• Micro: De bajo grado sin mitosis, aumento grosor

urotelio y agrandamiento nuclear difuso hasta alto grado con anaplasia y falta de cohesión celular.

¿¿Preguntas??

Carcinoma de células renales

• Es un Adenocarcinoma.• El 85% de los canceres renales en adultos• Edad presentación 60-70 años• Relación Hombre/mujeres 2:1• En su mayoría tiene presentación esporádica,

no hereditaria, aunque hay varios tipos relacionados.

Robbins 7ma edicion

Tabla 1: Distribución absoluta y relativa de casos incidentes de cáncer estimados por la IARC para Argentina en 2012 según localizaciones tumorales más frecuentes.

Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014

ANTE LA FALTA DE VHL, Mutado en 80% CA RENAL, el HIF-1 no se elimina y secreta los Factores crecimiento.

Medular menos 1%

“El trabajo del maestro no consiste tanto en enseñar todo lo aprendible, sino en producir en el alumno amor y estima por el conocimiento.”

John Locke1632-1704. Filósofo inglés que fue el iniciador de la Ilustración en Inglaterra y Francia, inspirador de la Constitución de los Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas• Asintomáticos:

El 50% de los canceres renales se diagnostica de forma fortuita.• Triada Diagnostica: Hematuria-Dolor lumbar-Masa palpable

abdominal. (en ese orden de frecuencia de aparición de síntomas)Esta presentación se da solo en 10% de los pacientes.

• Otros síntomas: Anemia, perdida de peso, fiebre, ERS elevada, disfunción hepática, edema en miembro inferior o varicocele.

• Síntomas de metástasis: tos o dolor óseo.• 30% de los casos dan síndromes paraneoplasicos los que incluyen:

HTA, hipercalcemia, policitemia, caquexia, síndromes neuromusculares.

Exámenes complementarios

• Laboratorio: Analítica bioquímica general, sobre todo hemograma (HB), hepatograma (sindrome Stauffer), FAL (MTS), creatinina y urea, ERS, LDH, ionograma (Calcemia). Orina completa.

• Ecografia renal bilateral con doppler.• Tomografia axial computada con contraste.• Resonancia magnética nuclear con contraste.

Los mejores estudios para caracterizar masas renales son la RNM o la TAC, sin embargo la ecografía detecta quistes hasta de 0,5 cm y sólidos de menos de 3 cm inclusive.Por lo que son importantes en la detección precoz de las mismas.

Los limitantes para la ecografía en cuanto a la evaluación de las masas solidas son la ecogenicidad y el tamaño de la masa.

Consenso Intersociedades argentino2010

“En días de la semana, con horas calculadas……izamos la bandera un grupo de piratas. ”

Gustavo "Cucho" Parisi (1967- --)

Diagnostico definitivo.• Si existiera sospecha de tumor maligno, se

debe estadificar y realizar NEFRECTOMIA.

• Si la masa se caracteriza de dudosa, se puede realizar una Punción para descartar la presencia de células inflamatorias en caso de ser posible absceso renal o pielonefritis xantogranulomatosa.Si no es concluyente se hace NEFRECTOMIA

Consenso Argentino intersociedades 2010 Neoplasias renales intraparenquimatosas del adulto.

Estadificación• Laboratorio con hepatograma, calcemia,

fosfatasa alcalina.• TAC S/C de torax• RMN de abdomen y pelvis C/C (alternativo

TAC).• Si FAL o calcemia alta, realizar Gammagrafia

osea.• Si sintomas neurologicos o MTS pulmonares

se hace RMN C/C de encefalo. (TAC alternativa)

Consenso intersociedades Argentino 2010

Cátedra de diagnostico por imágenes FCM LA PLATA

LAS METASTASIS MAS FRECUENTES EN CARCINOMA RENAL POR FRECUENCIA SON:-PULMON-HUESO-HIGADO-SUPRARENALES-CEREBRO

¡¡¡No se duerman¡¡ Falta poco…

Medular menos 1%

Carcinoma de células claras• Es el sub-tipo mas frecuente 70-80%.• Micro : citoplasma claro, generalmente no hay

patrón papilar. Son bien diferenciados.• Unilaterales.• Sólidos predominantemente.• Tienen pseudocapsula fibrosa

Robbins 7ma

Fig. 5: Imagen macroscópica de un carcinoma de células claras esporádico mostrando un tumor de color amarillento con áreas hemorrágicas y con zonas centrales cicatriciales blanquecinas. La tumoración se encuentra bien delimitada del tejido renal adyacente.

http://www.patologia.es/volumen41/vol41-num3/41-3n02.htm

Fig. 7: Imagen histológica panorámica de un carcinoma de células claras esporádico mostrando el característico patrón de crecimiento sólido y en nidos con vascularización finamente ramificada (Hematoxilina-Eosina, x40).

http://www.patologia.es/volumen41/vol41-num3/41-3n02.htm

http://www.patologia.es/volumen41/vol41-num3/41-3n02.htm

Fig. 8: Detalle citológico de un carcinoma de células claras esporádico mostrando nidos sólidos de células claras con bordes nítidos (Hematoxilina-Eosina, x400).

Fig. 9: Detalle citológico de un carcinoma de células claras esporádico mostrando células de citoplasma parcialmente eosinófilo (Hematoxilina-Eosina, x400).

http://www.patologia.es/volumen41/vol41-num3/41-3n02.htm

julio 2008 Patología Renal II Cátedra de Patología B UNLP

CARCINOMA RENAL

Área sólida Área papilar

julio 2008 Patología Renal II Cátedra de Patología B UNLP

CARCINOMA RENAL

Células cuboides, núcleos redondosCitoplasma claroBien delimitadas

julio 2008 Patología Renal II Cátedra de Patología B UNLP

CARCINOMA RENAL

“Siempre que enseñes, enseña a la vez a dudar de lo que enseñes.”

José Ortega y Gasset1883-1955. Filósofo y ensayista español.

Carcinoma renal papilar- Son 10-15% de los subtipos de carcinoma renal.- Suelen se multifocales.- Hay dos subtipos 1 y 2 con características microscopicas y pronósticos distintos. Además de los tipos hereditarios y asociados a otros síndromes.- MICRO: Da formaciones papilares con células cubicas y células intersticiales espumosas. Pueden tener cuerpos de psammoma.- Macro: Pueden ser sólidos o parecer formaciones quísticas por necrosis y hemorragia.

Robbins 7ma

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANATOMIA PATOLOGICA

El tipo 1 (Fig. 1) es el más frecuentey el que tiene mejor pronóstico. Está constituido por células pequeñas, con escaso citoplasma basófilo, núcleo redondeado, y nucleolo poco aparenteque se disponen en hilera simple en los ejes hialino-vasculares de las papilas, en los cuales aparecen con frecuencia acúmulos de histiocitos espumosos y, ocasionalmente, cuerpos de psammoma. Se trata de tumores de bajo grado.

El tipo 2 (Fig. 2), menos frecuente, se caracteriza por tener papilas irregulares y células de gran tamaño con citoplasma amplio y eosinófilo, y núcleo voluminoso con nucleolo notorio. Los acúmulos histiocitarios y los cuerpos de psammoma aparecen con menos frecuencia. El grado nuclear es mayor en el tipo 2 que en el tipo 1.

Carcinoma Cromofobo-Son el 5% solamente.-Citoplasma eosinofilo con halo perinuclear.- Mejor pronostico celulas claras- Solidos

Carcinoma de conductos colectores

• Son de los carcinomas renales muy infrecuentes, menos del 1%.

• Suele ser mas agresivo que otros subtipos y en edades tempranas.

• Tienen localizacion medular, son grandes y aspecto microquistico, poco vascularizado y poco realze con contraste.

• Micro: Aparecen como celulas en nido con hiperplasia y atipia en conductos colectores y estroma fibrotico.

Robbins 7ma

Otro factores pronósticos

• Graduación nuclear Fhurman (grados 1-4 según núcleos)

• Subtipo histológico• Necrosis tumoral• Invasión microvascular• Tamaño macroscópico tumor• Invasión de suprarenal o vena renal• Hay sistemas de pronostico con diferentes

variables

Tratamiento• Sin Metástasis:

- T1 y T2: Menos de 4 cm, periférico, no multicéntrico y márgenes negativos= Nefrectomía Parcial. Sino tiene esas características, alternativo= Nefrectomía radical.

- T3-T4: Nefrectomía Radical. Si es inoperable o irresecable QXT.

• MTS única: Nefrectomia y reseccion de MTS si es posible. Si no es posible = QXT.A todos los que tengan MTS cerebral u ósea, se agrega RDT.

• MTS múltiples: QXT y si es necesario RDT local.

Nefrectomía radical incluye: Linfadenectomia regional y suprarenelctomia en tumores grandes o en polo superior.

Consenso Argentino intersociedades 2010 Neoplasias renales intraparenquimatosas del adulto.

“Tu Desconfianza Me Inquieta, Tu Silencio Me Ofende”

¿PREGUNTAS?

Miguel de Unamuno (1864-1936)

Bibliografía• - Robbins y Cotran 7ma edicion “Patologia estructural y funcional” • Consenso intersociedades Argentino “Diagnostico y tratamiento de neoplasias renales paranquimatosas del adulto”2010• “Actualizacion en Cancer renal” Medicine A Martinez, B Martinez, M Duran Poveda, M Sanchez Encinas 2013; 11(26): 1559-67• “Casos clinicos” O Castillo; A Foneron Rev chilena cirugia 60(5): 442-446 Octubre 2008• “Guia de practica clinica: Carcinoma de celulas renales” Sebastian España OSECAC Revision 2014• “Consideraciones generales y diagnóstico de las alteraciones urinarias asintomáticas (proteinuria/hematuria.” J. Egido y J. Rojas-

Rivera MEDICINE 2011; 10 (82); 5587-9• “Algoritmos en Nefrologia” F Rivera Hernandez Sociedad Española de Nefrologia 2012.• “Carcinoma urotelial micropapilar de vejiga: Aportacion de un caso y revision de la literatura” Astigueta Perez J, Abad Lichman M.

Actas Urol Esp 2008 : 32(5): 552-555• Guia “Cancer Renal” American Society Cancer 2014 • “Estudio ultrasonografico de masas renales pequeñas”E Sanz, R Garcia, R Rodrigues Arch Esp Urol ;59(4): 33-342 ; 2006• “Guia clinica sobre el carcinoma renal”B Lujgunberg N Cowan. European Association of Urology 210• “carcinomas renales con celulas claras” J I Lopez, A Ugalde Rev esp patol 2008 41(3): 169-182• “Carcinomas renales con papilas” J I Lopez, M Saiz Ruiz REV ESP PATOL 2008 41;(2): 99-107• “El Espectro del carcinoma renal papilar” A Ugalde, J I Lopez Actas urol esp 2008: 32;(8): 799-805• “Carcinoma renal de celulas cromofobas: una entidad excepcional en la infancia”I Fernandez Pineda, L Cabello, A Maravi Petri

Actas urologicas españolas 2008, 32 (6): 662-665• “Carcinoma renal de conductos colectores de bajo grado: Presentacion de un caso y revision de la literatura”P San Miguel Fraile,

JE Dos Santos, C Delgado Actas urol esp 2004; 28(6): 478-483• “Carcinoma renal metastasico de localizacion atipica: revision de la literatura”D Perez, M Blanco Actas uro esp 2005; 29 (7) 621-

630• “Carcinoma de celulas renales: estadificacion prequirurgica con tomografia y su analogia con anatomia patologica” M C Ortega, A

Ezquer, F Cenice Revista argentina radiologia 77(1) 2013• http://www.msal.gov.ar/ Instituto nacional del cancer.• http://www.dytlaplata.org/• http://www.patologia.es/volumen41/vol41-num3/41-3n02.htm

Muchas Gracias.

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