RADIOFRECUENCIA EN TUMORES RENALES MALIGNOS.

RADIOFRECUENCIA EN RADIOFRECUENCIA EN TUMORES RENALES TUMORES RENALES

MALIGNOS.MALIGNOS.

García Diez, Jose Miguel; Torréns Martínez, Javier; Méndez Alonso, Santiago; García Diez, Jose Miguel; Torréns Martínez, Javier; Méndez Alonso, Santiago; Abadal Villayandre, Jose María; Romero Coronado, Juan; Morales García, Abadal Villayandre, Jose María; Romero Coronado, Juan; Morales García,

MiguelMiguelServicio de radiología Hospital Severo OchoaServicio de radiología Hospital Severo Ochoa

MADRID MADRID

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

Los objetivos de este trabajo es, Los objetivos de este trabajo es, mediante una amplia mediante una amplia revisión revisión bibliográficabibliográfica::

DescribirDescribir qué es y en qué consiste la qué es y en qué consiste la radiofrecuencia.radiofrecuencia.

Mostrarla como una Mostrarla como una alternativa terapéuticaalternativa terapéutica válida y eficaz en el válida y eficaz en el tratamiento de tumores tratamiento de tumores renales malignosrenales malignos mediante el desarrollo de mediante el desarrollo de sus indicaciones, técnicas y resultados.sus indicaciones, técnicas y resultados.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA? ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA?

– La La radiofrecuenciaradiofrecuencia forma parte de un grupo de forma parte de un grupo de nuevas terapias denominadas: nuevas terapias denominadas: ““procedimientos-técnicas minimamente procedimientos-técnicas minimamente invasivas :TMI invasivas :TMI ”” (Implicitamente hablamos de (Implicitamente hablamos de estas refiriéndonos a técnicas percutaneas.)estas refiriéndonos a técnicas percutaneas.)

– Se basa en la destrucción de los tejidos Se basa en la destrucción de los tejidos mediante la creación de calor en la punta de mediante la creación de calor en la punta de un electrodo (aguja de entre 21 y 14 G). El un electrodo (aguja de entre 21 y 14 G). El efecto biológico del efecto biológico del calorcalor es la es la muerte celularmuerte celular y y la producción de una necrosis coagulativa en la producción de una necrosis coagulativa en los tejidos, rodeada de un área con cambios los tejidos, rodeada de un área con cambios inflamatorios.inflamatorios.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA? ¿QUE ES LA RADIOFRECUENCIA?

– La La necrosis coagulativanecrosis coagulativa ocurre por ocurre por desnaturalización de las proteínas y ruptura de la desnaturalización de las proteínas y ruptura de la membrana celular que se produce en pocos membrana celular que se produce en pocos minutos cuando la temperatura es mayor de 50ºC. minutos cuando la temperatura es mayor de 50ºC. Si la temperatura asciende más de 60ºC la Si la temperatura asciende más de 60ºC la destrucción celular se produce instantáneamente. destrucción celular se produce instantáneamente.

– La La finalidadfinalidad es realizar lesiones lo más homogéneas es realizar lesiones lo más homogéneas posibles y que cubran cada vez mayor área de posibles y que cubran cada vez mayor área de tejido.tejido.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: BASES/PRINCIPIOS DE BASES/PRINCIPIOS DE

LA RF Y TIPOS DE LA RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS:EQUIPOS-ELECTRODOS:

– A) A) GENERADORES:GENERADORES: Para la RF se utiliza un Para la RF se utiliza un

generador de energíagenerador de energía (equipo de RF) con una (equipo de RF) con una potencia entre 50 y 200W, potencia entre 50 y 200W, que produce una corriente que produce una corriente eléctrica alterna, entre eléctrica alterna, entre 460 y 500 KHz. 460 y 500 KHz.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: BASES/PRINCIPIOS DE LA BASES/PRINCIPIOS DE LA

RF Y TIPOS DE EQUIPOS-RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS:ELECTRODOS:– B) B) ELECTRODOSELECTRODOS : :

Los Los electrodoselectrodos son unas son unas agujas gruesas simples ó con agujas gruesas simples ó con un sistema de microfibras un sistema de microfibras coaxialescoaxiales (en forma de (en forma de paraguas),que transforman paraguas),que transforman la energía eléctrica en la energía eléctrica en calorífica dentro de los calorífica dentro de los tejidos.tejidos.

Son situados en el interior de Son situados en el interior de los tejidos mediante los tejidos mediante guíaguía de de ultrasonidos, (US), ultrasonidos, (US), tomografía computerizada tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (TC), resonancia magnética (RM), o fluoroscopia. (RM), o fluoroscopia.

El notable El notable avance avance tecnológicotecnológico de los últimos de los últimos años, ha hecho que se años, ha hecho que se consigan tratar cada vez consigan tratar cada vez lesiones de mayor tamaño lesiones de mayor tamaño con áreas homogéneas. con áreas homogéneas.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: BASES/PRINCIPIOS DE LA BASES/PRINCIPIOS DE LA

RF Y TIPOS DE EQUIPOS-RF Y TIPOS DE EQUIPOS-ELECTRODOS:ELECTRODOS:– B) B) ELECTRODOS: ELECTRODOS:

Aquellos tumores centrales, Aquellos tumores centrales, cercanas a los grandes vasos cercanas a los grandes vasos permiten un efecto permiten un efecto “sumidero-lavado” ,debido a “sumidero-lavado” ,debido a la la convección convección que produce la que produce la sangre cercana,hecho que sangre cercana,hecho que puede dificultar que se puede dificultar que se alcance el rango de alcance el rango de temperatura suficiente para temperatura suficiente para un tratamiento efectivo.un tratamiento efectivo.

Los electrodos, en la punta, Los electrodos, en la punta, poseen sistemas de registro poseen sistemas de registro de temperatura y/o de temperatura y/o impedancia, y mediante impedancia, y mediante autorregulación autorregulación automática automática impiden la desecación y impiden la desecación y ebullición cerca de la punta ebullición cerca de la punta del electrodo.del electrodo.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: INDICACIONES Y LIMITACIONES DE RF:INDICACIONES Y LIMITACIONES DE RF:

A pesar de que el tratamiento electivo de los tumores renales A pesar de que el tratamiento electivo de los tumores renales continúa siendo el quirúrgico, las nuevas TMI están continúa siendo el quirúrgico, las nuevas TMI están cobrando cobrando mayor importanciamayor importancia: :

– Incremento en la incidencia de tumores renales Incremento en la incidencia de tumores renales malignos.malignos.

– Complicada situación de algunos pacientes.Complicada situación de algunos pacientes.

No existen aún indicaciones concretas y validadas para No existen aún indicaciones concretas y validadas para esta técnica en los tumores renales con estudios esta técnica en los tumores renales con estudios prospectivos que la avalen.prospectivos que la avalen. Hasta ahora no existen Hasta ahora no existen estudios que comparen la supervivencia a 5 años entre las estudios que comparen la supervivencia a 5 años entre las técnicas quirúrgicas, (la nefrectomía radical, nefrectomía técnicas quirúrgicas, (la nefrectomía radical, nefrectomía parcial y nefrectomía parcial laparoscópica) con la RF.parcial y nefrectomía parcial laparoscópica) con la RF.


Las Las indicacionesindicaciones pueden separarse en factores dependientes pueden separarse en factores dependientes de los pacientes (de los pacientes (AA) y dependientes de los tumores (B) ) y dependientes de los tumores (B)

A) A) PACIENTEPACIENTE:: Las Las indicaciones de RFindicaciones de RF en tumores renales en tumores renales deben reservarse para:deben reservarse para:

1.-1.- Pacientes Pacientes no candidatos a cirugíano candidatos a cirugía por coexistencia por coexistencia de otras enfermedades concomitantes.de otras enfermedades concomitantes.2.-2.- Pacientes con Pacientes con riñón únicoriñón único..3.-3.- Pacientes con Pacientes con múltiples tumores renales o múltiples tumores renales o enfermedad de Vonenfermedad de Von Hippel Lindau.Hippel Lindau.4.-4.- Pacientes con Pacientes con limitación de la función renal.limitación de la función renal.5.-5.- Pacientes con Pacientes con tumores renales familiares-tumores renales familiares-hereditarios.hereditarios.6.-6.- Pacientes con Pacientes con esperanza de vida mayor de un año.esperanza de vida mayor de un año.


Las Las indicacionesindicaciones pueden separarse en factores dependientes pueden separarse en factores dependientes de los pacientes (A) y dependientes de los tumores (de los pacientes (A) y dependientes de los tumores (BB) )

B)B) TUMOR:TUMOR: Según los estudios publicados hasta la actualidad Según los estudios publicados hasta la actualidad los los mejores casos para tratamiento mediante RF serianmejores casos para tratamiento mediante RF serian::

--Tamaño tumoralTamaño tumoral : los mejores candidatos son las lesiones : los mejores candidatos son las lesiones “pequeñas”, con rango de hasta 4 cm.“pequeñas”, con rango de hasta 4 cm.

--Localización tumoralLocalización tumoral : las lesiones ideales son las : las lesiones ideales son las exofíticas exofíticas rodeadas de grasa perirrenal.rodeadas de grasa perirrenal.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA:

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:

– Coagulopatía incorregible.Coagulopatía incorregible.– Enfermedades concomitantes agudas graves Enfermedades concomitantes agudas graves

(como la sepsis).(como la sepsis).– Esperanza de vida menor de un año. Esperanza de vida menor de un año. – Existencia de metástasis múltiples.Existencia de metástasis múltiples.– Dificultad de tratamiento con éxito.Dificultad de tratamiento con éxito.


TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA:TÉCNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA:

– Crucial la colaboración entre urólogos y radiólogos intervencionistas para una adecuada selección del paciente.

– La realización de la técnica como electiva-curativa exige:

– No extensión fuera de la fascia de Gerota.– No invasión de la vena renal o nódulos

linfáticos.– No existencia de metástasis a distancia.

– Lo habitual es que la técnica se realice bajo sedación y analgesia. Existen autores que realizan el procedimiento bajo anestesia general.



– Es muy importante la elección de la modalidad guía (TC, ECO o RM), así como la planificación del abordaje, elección del tipo de electrodos y generadores, en base a localización y tamaño tumoral, y las características personales del paciente.

– En general usemos la modalidad guía que usemos, precisamos realizar una destrucción del tumor al menos con un margen de seguridad de 1 cm, para estar seguros de que el tratamiento ha sido completo.

– Finalmente, cuando se completa el procedimiento percutáneo, la ablación en retirada del tracto de inserción del electrodo protege de la hemorragia y de la siembra tumoral



AA: El TAC con contraste muestra una masa posterolateral en riñón derecho (flecha), que realza tras la administración de contraste, en un paciente con contraindicación de cirugía.



B,B, C C y DD: Se realiza RF tumoral guiada por TAC (con paciente en prono), primero colocando el electrodo en el centro del tumor, avanzándolo hasta el margen anterior, y luego recolocando el electrodo dos veces para tratar por completo la lesión.



EE: TAC postRF renal sin contraste i.v; y FF: TAC postRF renal con contraste i.v, donde se comprueba que dicha lesión no capta contraste y por tanto no hay restos tumorales y el tratamiento se ha completado con éxito.

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: RESULTADOS CLÍNICOS:RESULTADOS CLÍNICOS:

Por lo que se puede deducir de este trabajo, Por lo que se puede deducir de este trabajo, los tumores que mejor los tumores que mejor responden a radiofrecuencia sonresponden a radiofrecuencia son: :

De localización periférica.De localización periférica. Menores de 3cmMenores de 3cm.

Tumores/Tumores/

pacientespacientesTamaño del Tamaño del

tumortumorLocalizaciónLocalización Resultado de la RFResultado de la RF

Gervais et al.Gervais et al. 42/3442/34 1.1-8.9;1.1-8.9;

media 3.2media 3.229 exofíticos29 exofíticos

2 2 parenquimatosoparenquimatoso

ss

4 centrales4 centrales

31/31(100%) exofiticos o 31/31(100%) exofiticos o parenquimatososparenquimatosos

5/11(45%) centrales5/11(45%) centrales

< 3cm: 20/20 (100%)< 3cm: 20/20 (100%)

>3cm: 16/22 (73%)>3cm: 16/22 (73%)

Farrel et al.Farrel et al. 35/2035/20 0.9-3.6; media 0.9-3.6; media 1,71,7

22 exofiticos22 exofiticos


ss

35/35 (100%)35/35 (100%)

Su et al.Su et al. 35/2935/29 1.0-4.0; media 1.0-4.0; media 2,22,2



ss

33/35 (94%)33/35 (94%)

Mayo-Simith et Mayo-Simith et al.al.

32/3232/32 1.0-5.0; media 1.0-5.0; media 2,62,6


3 mixtos3 mixtos31/32 (97%)31/32 (97%)

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: RESULTADOS CLÍNICOS:RESULTADOS CLÍNICOS: La La ausencia de recidiva tumoralausencia de recidiva tumoral entre los 9-13 meses de seguimiento, entre los 9-13 meses de seguimiento, es del es del 85-100%.85-100%.

Método guíaMétodo guía Pacientes/ Pacientes/ tumorestumores

Tamaño medioTamaño medio Libre de Libre de enfermedadenfermedad

Seguimiento Seguimiento (meses) (meses)

Gervais et al.Gervais et al. TAC TAC percutaneopercutaneo

34/4234/42 3,2 cm3,2 cm 36/4236/42 13,213,2

Farrel et al.Farrel et al. TAC/ECOTAC/ECO Percutaneo y Percutaneo y ECO ECO intraoperatoriaintraoperatoria..

20/3520/35 1,7cm 1,7cm 35/3535/35 99

Su et al.Su et al. TAC TAC percutaneopercutaneo

29/3529/35 2,2cm2,2cm 35/3535/35 99

Mayo-Smith et Mayo-Smith et al.al.

TAC/ECO TAC/ECO percutaneopercutaneo

32/3232/32 2,6cm2,6cm 31/3231/32 99

REVISIÓN DEL TEMA:REVISIÓN DEL TEMA: COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

Se han descrito pocas complicaciones causadas por la ablación mediante RF de tumores renales

– Hematuria: ocurre infrecuentemente, es autolimitada y se resuelve en 24 horas de tratamiento. .

– Daño térmico a estructuras intestinales adyacentes: Por la localización del riñón, se debe tener mucho cuidado para evitar el daño térmico a las estructuras intestinales adyacentes. Como mínimo debe haber 5mm de grasa interpuesta entre el intestino y el tumor a tratar, ya que la grasa sirve como aislante .

– Liberación de catecolaminas vasoactivas: La ablación de CCR adyacentes a las glándulas suprarrenales puede producir la liberación de catecolaminas vasoactivas, por lo que en estos casos el operador debe estar preparado para administrar bloqueadores alfa-adrenérgicos:

– Hemorragia perirrenal (no clínicamente significativo).– Metástasis en tracto de inserción del electrodo (1,

resuelta tras nueva RF).


SEGUIMIENTO:SEGUIMIENTO:

Debido a que la ablación por radiofrecuencia trata el tumor in situ, sin resección quirúrgica ni valoración de los márgenes quirúrgicos, la imagen es vital para valorar los resultados de la ablación.

– La modalidad de imagen para el seguimiento puede ser US, TC ó RM siempre pre y postprocedimiento.

– El tiempo optimo para el primer control no debe ser antes del mes. Los siguientes a los 3, 6 y 12 meses y después anualmente.

– Cualquier tumor residual o recidiva son susceptibles de repetir la ablación.

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

En los últimos años la incidencia de tumores renales malignos se ha visto incrementada.

Hoy en día, a pesar de que el tratamiento electivo de los tumores renales continúa siendo el quirúrgico, las nuevas TMI están cobrando mayor importancia. .

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

La radiofrecuencia, esta implantándose como una alternativa terapéutica segura y eficaz, tanto en Europa como EEUU, para algunos pacientes y en determinadas circunstancias.

Actualmente , todavía no existen estudios estadísticamente significativos que permitan establecerla como vía terapéutica única para tumores renales malignos.

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