Síndromes isquemicos coronarios agudos

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Breve material de apoyo en la presentación del tema "Síndromes isquémicos coronarios agudos" dirigida para Estudiantes de Pregrado de la carrera de "Médico Cirujano" y afines. TIENE ANIMACIONES, DESCÁRGALA PARA DISFRUTAR DE ELLAS Utilizada en nivel clínico (5° Semestre) en la materia de propedéutica médica y fisiopatología. Elaborada por estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM y el Hospital General de México en 2012. Úsese con responsabilidad Autores (alfabético): Almeida Nieto, Carlos. Juárez Flores, Arturo. Velasco Gutiérrez, Mariana.

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  • 1. SNDROMES ISQUMICOS CORONARIOS AGUDOS Alumnos: Almeida Nieto Carlos Jurez Flores Arturo Velasco Gutirrez Mariana Grupo: 3104 3104

2. Enfermedad coronaria: Un desequilibrio entre los requerimientos funcionales del miocardio y la capacidad de los vasos coronarios para aportar el suficiente flujo sanguineo. Cardiopata isqumica: es un trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxgeno; surge de manera especfica cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la necesidad de l por dicha capa muscular. Angina pectoris: molestia paroxistica en el trax, (sensacin de pesantez, opresin, compresin, asfixia o sofocacin y rara vez como dolor franco). Cuando se le pide al paciente que ubique esta sensacin se tocar el esternn, algunas veces con el puo, para indicar que la molestia es opresiva, central y subesternal (signo de Levine). La angina es casi siempre de naturaleza creciente-decreciente, con una duracin caracterstica de 2 a 5 min y se irradia. Secundario a isquemia miocrdica. Infarto del miocardio: Formacin de necrosis en tejido miocrdico debido a isquemia local, debido a obstruccin de la circulacin sangunea (comnmente por trombo o embolo) Sndrome coronario agudo: episodio de isquemia miocrdica que generalmente es mas largo que el episodio de angina, ultimadamente puede originar infarto al miocardio. Angina estable: Molestia persistente en el pecho usualmente precipitada por ejercicio fsico que desaparece al cesar tal actividad. Los sntomas son manifestaciones de isquemia miocrdica. Angina inestable: Dolor precordial durante el reposo, el cual puede preceder a infarto al miocardio. 3. Funcin pulmonar Concentracin de Hb Capacidad oxifora de sangre 1) las grandes arterias epicrdicas (resistencia 1 R1) 2) los vasos prearteriolares (R2) 3) los capilares arteriolares e intramiocrdicos (R3 ) . Estenosis aortica Anemia Hipertensin 4. Disminucin de Ph Diminucin en reservas de energa (ATP y fosfato de creatina) Salida de K Entrada de Na Aumento de calcio citosolico Inestabilidad elctrica = arritmias Alteraciones en ECG 5. Ateroesclerosis y placa inestable 6. Patogenia La ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas. 7. Placa inestable 8. Factores de riesgo 9. Factores de riesgo con poder predictivo independiente Podran por s mismos desencadenar una enfermedad cardiovascular si no se trataran durante un largo periodo Cuando se asocian su efecto es multiplicativo; muchos factores de grado leve=riesgo isqumico superior a que tiene un factor grave 10. Factores condicionantes Se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular, aunque la magnitud de dicha relacin no esta totalmente documentada Exceso de triglicridos Partculas LDL pequeas y densas Exceso de homocistena Exceso de lipoprotenas Factores trombognicos (fibringeno, PAI-1) Indicadores de inflamacin (fibringeno, protena C reactiva) 11. Factores predisponentes Potencian los factores independientes 12. Con al menos 3 de los siguientes criterios: obesidad abdominal, triglicridos 150 mg/dl, cHDL < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres, PA 130/ 85 mmHg, y glucosa en ayunas 110 mg/dl 13. Danesh, J. et al. N Engl J Med 2004;350:1387-1397 Odds Ratios for Coronary Heart Disease among 2459 Patients with Coronary Heart Disease and 3969 Controls 14. Sndromes clnicos de la aterosclerosis La mayora de los ateromas no producen sntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis difusa pueden fallecer a consecuencia de procesos no relacionados sin haber experimentado nunca una manifestacin clnica de aterosclerosis. 15. La placa suele crecer alejndose de la luz. Los vasos afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de dimetro, una especie de remodelacin vascular conocida como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina elstica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial. En las fases iniciales del desarrollo del ateroma 16. En la fase ms avanzada de la placa Suelen aparecer estenosis que limitan el flujo, muchas de estas placas se manifiestan por sndromes estables como una angina de pecho inducida por los esfuerzos o una claudicacin interna de los miembros. En la circulacin coronaria, la oclusin producida por un ateroma no siempre determina un infarto. 17. La causa de la inestabilidad de la placa que no presentan estenosis critica , se trata de una erosin superficial del endotelio o de una rotura manifiesta o figura de la placa en que genera un trombo. Este trombo puede ocasionar una angina de pecho inestable o, si determina una obstruccin que persiste el tiempo suficiente, un infarto agudo de miocardio. En el caso de ateroma carotideo, los sndromes inestables que originan los accidentes isqumicos transitorios obedecen a ulceraciones ms profundas que sirven de nicho para la formacin de trombos plaquetarios. 18. Si el trombo que se produce no genera oclusin o solo produce una obstruccin transitoria, el episodio de rotura de la placa no puede causar ningn sntoma o solo sntoma de isquemia del tipo de la angina de reposo. Los trombos oclusivos que permanecen suelen provocar un infarto agudo del miocardio, sobre todo cuando no existe una circulacin colateral bien desarrollada que irrigue el territorio daado. Los episodios repetidos de rotura y cicatrizacin de la placa son uno de los mecanismos ms probables por lo que las estras grasas se transforman en un lesin fibrosa ms compleja. 19. Angor estable Definicin Concepto Clasificacin Epidemiologa Clnica Estudios paraclnicos Tratamiento Historia Natural - Pronstico 20. Definicin Angina: es un sndrome clnico caracterizado por dolor o disconfort en la regin precordial, cara anterior del trax, maxilar inferior, hombros, miembros superiores o espalda. En su presentacin tpica se exacerba con el esfuerzo fsico y stress emocional, calmando con nitroglicerina. ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina 21. Definicin angina estable Es aquella angina en la que no se han registrado cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes de evolucin Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina estable 2000;53: 967-996 22. Concepto de estabilidad El trmino clnico de estabilidad se encuentra ntimamente ligado al de estabilidad histopatolgica y en relacin con las posibilidades de inestabilidad (vulnerabilidad) desde el punto de vista morfolgico de las lesiones aterosclerticas. Fuster et al. The pathogenesis of coronary artery disease and acute coronary syndrome. N Engl J Med 1992;326:242-250 23. Proceso dinmico La historia natural de la CI y especficamente del angor estable est cambiando. La prevencin primaria y secundaria, el tratamiento farmacolgico, la PTCA y la ciruga, han cambiado el curso de la enfermedad. Se ha actuado no slo en acciones mecnicas hemodinmicas sino tambin se ha avanzado en la modificacin de la estabilidad de la placa de ateroma, en la mejora de la fisiologa del endotelio y en la biologa del miocardiocito. 24. Clasificacin de la severidad segn la CCS GRADO 1. Permite la actividad fsica ordinaria. El dolor aparece en ejercicios fsicos extenuantes, rpidos o prolongados GRADO 2. Limitacin ligera de la actividad fsica ordinaria. Incluye subir escaleras, perodo posprandial, fro, stress emocional, primeras horas del da. GRADO 3. Limitacin manifiesta en la actividad fsica ordinaria. La angina aparece al realizar esfuerzos que se realizan habitualmente. GRADO 4. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningn tipo de actividad fsica. Incluye angor de reposo. Circulation 1981; 64:1227-1234 25. Incidencia Los estudios de Framinhan y Olmsted County Minessota, establecen que la incidencia de infartos de miocardio con angina previa es del 3-3,5% ao. Sobre esta base se estima que existen 30 pacientes con angina estable por cada infarto hospitalizado Gibbsons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines 26. Prevalencia 2-5% en varones de 45-54 aos 11-20% en varones 65-74 aos 0,5-1% en las mujeres de 45-54 aos 10-14% en la mujeres de 65-74 aos La prevalencia tiende a igualarse en ambos sexos luego de los 74 aos 27. Incidencia Estudio Framingham: Seguimiento a 20 aos de angina no complicada: 0,3% anual en el grupo de 45-54 aos 0,8% anual en el grupo de 55-64 aos 0,4% anual en el grupo de 65-74 aos Am J Cardiology 1976; 37:61-67 28. Diagnstico Tiene como objetivo, establecer el diagnstico de la enfermedad y categorizar su riesgo Historia clnica ECG Laboratorio RX de trax Ecocardiograma Estudios funcionales (ergometra, pruebas funcionales con imagen) Cine angio coronariografa 29. Clnica Anamnesis y examen fsico permiten hacer diagnstico en la mayora de los casos La presencia de factores de riesgo junto a la categorizacin de la angina nos aproximar a la estratificacin del riesgo La presencia de angor tpico en un grupo de alta prevalencia de CI prcticamente establece diagnstico. Los estudios paraclnicos tendrn por objetivo valorar la extensin y severidad de la isquemia y establecer un pronstico Los sntomas y signos clnicos de insuficiencia cardaca son un condicionante pronstico Rev Esp Cardiol Vol. 53 N 7 Julio 2000; 967-996 30. Clnica Incrementan demanda de O2 No cardaco: Hipertermia, hipertiroidismo, toxicidad simptico- mimtica (cocana), hipertensin, ansiedad, fstula arterio- venosa Cardaco: Cardiomiopata hipertrfica, estenosis artica, miocardiopata dilatada, taquicardia, trastornos del ritmo Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines 31. Clnica Descenso de aporte de O2 No cardaco: Anemia, hipoxemia (neumonia, asma, epoc, hipertensin pulmonar, fibrosis, apnea obstructiva del sueo), toxicidad simpaticomimtica (cocana), hipervsicosidad, policitemia, leucemia, trombocitosis,