Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta.

Sindromes Coronarios Sindromes Coronarios AgudosAgudos

Dr. Javier N. Guetta

AterotrombosisAterotrombosisCélulasCélulas

EspumosasEspumosasEstríasEstríasGrasasGrasas

Lesión Lesión IntermediaIntermedia AteromaAteroma

Placa Placa FibrosaFibrosa

LesiónLesiónComplicada/Complicada/

RupturaRuptura

Arteria sana Aterosclerosis precoz

Inflamación Lesión precoz Placa vulnerable

Placa estable

El riesgo comienza

aquí

La enfermedad

comienza aquí

Ruptura de Placa / Erosión / FisuraRuptura de Placa / Erosión / FisuraRuptura de Placa / Erosión / FisuraRuptura de Placa / Erosión / FisuraTrombo PlaquetarioTrombo PlaquetarioTrombo PlaquetarioTrombo Plaquetario

EmbolizaciónEmbolizaciónEmbolizaciónEmbolización

Necrosis tiempo dependienteNecrosis tiempo dependienteNecrosis tiempo dependienteNecrosis tiempo dependiente

Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2 VasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricción

Deterioro de la perfusión tisularDeterioro de la perfusión tisularDeterioro de la perfusión tisularDeterioro de la perfusión tisular

Arritmias / ICCArritmias / ICCArritmias / ICCArritmias / ICC

EdemaEdemaEdemaEdema InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamación Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0

No – Oclusivo

AI / SCASEST

No – Oclusivo

AI / SCASEST

Oclusivo

SCAST

Oclusivo

SCAST

Troponina + / CK +Troponina + / CK +

MuerteMuerte

MIOCARDIO

EVALUACION Y TOMA DE DECISIONESEVALUACION Y TOMA DE DECISIONES

Unidad de Dolor TorácicoUnidad de Dolor Torácico

-- Examen Clínico:Examen Clínico:

InterrogatorioInterrogatorio

Examen FísicoExamen Físico

- ECG- ECG

- Marcadores Bioquímicos- Marcadores Bioquímicos

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

DPCV Coronario

ACE o ARC CF I-IIDPCV no Coronario

PericarditisTEP, Aneurisma de Ao

Alteraciones Isquémicas del ECG

y / oAngina Definida

Paciente consulta en Guardia por Dolor Torácico

Clase II

Médico Cardiólogo

ECG inmediato

ECG

Interrogatorio

Examen Físico

Evaluación Básica

SCA Definido No SCASCA Dudoso

Disponibilidad de LaboratorioClase I

•Periodo de Observación 8-12 horas

•Determinación / es Bioquímica / s

•ECG seriado•Otras evaluaciones

Evaluación Avanzada

Unidad de Dolor Torácico

Conducta según diagnóstico

y riesgo clínico

Clase I

DP no CV

PulmonarAbdominal

etc

Conducta según diagnóstico y riesgo clínico

Cuatro Preguntas Clave

1. Los datos de la historia clínica ¿Sugieren probabilidad intermedia a alta de padecer EAC? Si la respuesta es no, deberán realizarse otros tests diagnósticos para evaluar causas no cardíacas de dolor precordial.

2. ¿Está cursando una angina inestable de intermedio a alto riesgo?

Cuatro Preguntas Clave

3. El paciente sufrió recientemente un IAM (<30 días) o se le realizó en los últimos 6-9 meses ATC o CRM?

4. Presenta condiciones comórbidas como ser anemia severa que pueda precipitar isquemia en ausencia de obstrucción coronaria significativa?

Clasificación del Dolor Precordial

• Angina Típica (definida)

1- Molestia precordial característica

2- Provocada por ejercicio o stress emocional

3- Mejora con el reposo o NTG.• Angina Atípica (probable)

Dos de las características mencionadas previamente• Dolor precordial no cardíaco

Una o ninguna de las características de la angina típica

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

Sindromes Coronarios AgudosSindromes Coronarios AgudosAnginaAnginaEstableEstable

AnginaAnginaInestableInestable

IAM no QIAM no Q IAM QIAM Q

Elevación STElevación STSCA sin elevación del SCA sin elevación del STST

ECG - ECG - ST ST

CK-MB CK-MB

Troponina - PCR - NT Pro BNP?Troponina - PCR - NT Pro BNP?

PCR – ¿HDL?PCR – ¿HDL?

ECG - ECG - ST ST

Cannon CP. 1999

DOLOR TORACICODOLOR TORACICOExamen Clínico, ECGExamen Clínico, ECG

Angina Definida CF IIIAngina Definida CF IIIIV < 24 hsIV < 24 hsCambios ST-T > 1mmCambios ST-T > 1mmArritmia complejaArritmia compleja

Angina ProbableAngina ProbableNo angina con No angina con antec. de enf.antec. de enf.coronariacoronaria

No angina con No angina con FRC (no DBT)FRC (no DBT)ECG normalECG normalNo antecedentesNo antecedentes

ACEACEARC CFARC CFI-III-II

OBSERVACIONOBSERVACION

Evaluación ClínicaEvaluación ClínicaECG y MarcadoresECG y MarcadoresBioquímicos seriadosBioquímicos seriados

UNIDADUNIDADCORONARIACORONARIA

ALTAALTA

CONS.CONS.EXT.EXT.

TEST FUNCIONALTEST FUNCIONAL

++--

++

--

SISI SISISISI

Elevación ST

Evaluación en GuardiaEvaluación en Guardia

Dolor Torácico

Angina Inestable

Depresión ST

– + +

Presentación

ECG

Diagnóstico

Braunwald E,2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable

Normal

Marcadores

IAM

–+

No SCA

SCA sin Elevación STSCA sin Elevación STSCA sin Elevación STSCA sin Elevación STTrombo Plaquetario Trombo Plaquetario

no oclusivono oclusivoTrombo Plaquetario Trombo Plaquetario

no oclusivono oclusivo



Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2Flujo TIMI 2 VasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricción



EdemaEdemaEdemaEdema InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamación Flujo Flujo

TIMI 0TIMI 0

Flujo Flujo

TIMI 0TIMI 0


MuerteMuerte

MIOCARDIO

Clasificación de Riesgo Clasificación de Riesgo ACC-AHA 2000ACC-AHA 2000

BAJO.BAJO. ARC III-IV 2 sem y med/ alta posibilidad de EC.ARC III-IV 2 sem y med/ alta posibilidad de EC. ECG: normal/ sin cambios.ECG: normal/ sin cambios.

TROPONINA: normalTROPONINA: normal

MEDIANO.MEDIANO. Angina > 20’,resuelta o < 20’ en curso y Angina > 20’,resuelta o < 20’ en curso y

med/ alta posib. de EC. Edad >70.med/ alta posib. de EC. Edad >70. IAM, ACV, CRM, AAS.IAM, ACV, CRM, AAS. ECG: ondas T invertidas >0.2 mV/ Q anormalesECG: ondas T invertidas >0.2 mV/ Q anormales

TROPONINA: >0.01<0.1 ng/mlTROPONINA: >0.01<0.1 ng/ml

ALTO.ALTO. Angina>20’ en curso. ARP<48 hs. EAP, Angina>20’ en curso. ARP<48 hs. EAP, nuevo soplo, rales, hipotensión. Edad >75.nuevo soplo, rales, hipotensión. Edad >75.ECG: cambios ST>0.5 mV/ nuevo BRI/ TVS.ECG: cambios ST>0.5 mV/ nuevo BRI/ TVS.

TROPONINA:>0.1 ng/mlTROPONINA:>0.1 ng/ml

TIMI SCORETIMI SCORE14 días14 días

• Edad 65• FRC 3• Enf. Coronaria

conocida• Uso previo AAS 7 d 2 episodios de

angina en 24hs• Elevación marcadores• ST 0.5 mm

• 0/1 3 5• 2 3 8• 3 5 13• 4 7 20• 5 12 26• 6/7 19 41

M/IAM

%

M/IAM/R

%

Score

Angina de Reciente 1

Comienzo

Angina Progresiva 2

Desnivel de ST 3

Trop. T o PCR + 4

Edad > 65 años 4

1-5 5 11

6-10 5.5 11

11-14 14 23

M/IAM % M/IAM/R %ScoreVariables

Grupo DIC

Desarrollo de un Nuevo Sistema de Score para Clasificar el Riesgo en la

Angina InestableA. Piombo, J. Gagliardi, J. Guetta, J. Fuselli, C. Bertolasi

Manejo médico de Angina Manejo médico de Angina Inestable e IAM no-QInestable e IAM no-Q

– Reposo, oxígeno, monitoreo ECGReposo, oxígeno, monitoreo ECG– Terapia antiplaquetaria (AAS, clopidogrel,)Terapia antiplaquetaria (AAS, clopidogrel,)– Heparina/heparina de bajo pesoHeparina/heparina de bajo peso– Inhibidores GP IIb IIIaInhibidores GP IIb IIIa– NitroglicerinaNitroglicerina– Beta bloqueantesBeta bloqueantes– Revascularización (ATC/CRM)Revascularización (ATC/CRM)

Trombo Blanco rico en plaquetas

Vasoespasmo

Sindromes Coronarios Agudos sin Sindromes Coronarios Agudos sin Elevación ST - TratamientoElevación ST - Tratamiento

Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42

Basado en datos combinados de ensayos clínicos randomizadosBasado en datos combinados de ensayos clínicos randomizados

AAS AAS 4 4 31143114

Heparina Heparina 44 15471547

Betabloqueantes Betabloqueantes 5 5 47004700

Terapia Trombolítica Terapia Trombolítica 1212 23762376

Bloqueantes Cálcicos Bloqueantes Cálcicos 5 5 956956

No. deNo. depacientespacientes

No. deNo. detrialstrialsTratamientoTratamiento

% Cambio de riesgo (con 95% CI) % Cambio de riesgo (con 95% CI) de muerte o IAMde muerte o IAM

-100-100 -50-50 00 5050Aumenta >Aumenta >< Disminuye< Disminuye

CURE StudyClopidogrel en SCA

*On top of standard therapy (including ASA)

1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12

Months of follow-up

Cu

mm

ula

tive

haz

ard

rat

e Placebo*

(n = 6,303)

Clopidogrel* (n = 6,259)

20% Relativerisk reduction

p = 0.00009

Eventos (IAM, Stroke, o Muerte Cardiovascular

Resultados de los pacientes tratados con Resultados de los pacientes tratados con Inhibidores IIb/IIIa en PTCA no planeadaInhibidores IIb/IIIa en PTCA no planeada

MMuerte/IAM dentro de los 30 díasuerte/IAM dentro de los 30 díasInhibidorInhibidor

IIb/IIIaIIb/IIIaControlControl

ReducciónReducción

±SD±SDOdds ratio Odds ratio

95% Cl95% Clnn

PARAGON-A* PARAGON-A* 1513 1513 10.6% 10.6% 11.7%11.7% 11±15 11±15

PARAGON-APARAGON-A†† 1526 1526 12.0% 12.0% 11.7%11.7% -2±16 -2±16PRISM PRISM 3232 3232 5.8% 5.8% 7.1% 7.1% 19±1319±13PRISM-PLUSPRISM-PLUS‡‡ 1570 1570 8.7% 8.7% 11.9%11.9% 30±1430±14PRISM-PLUSPRISM-PLUS§§ 695 695 13.6% 13.6% 11.7% -19±2511.7% -19±25PURSUIT PURSUIT 9461 9461 14.2% 14.2% 15.7%15.7% 11±511±5PARAGON-B PARAGON-B 5169 5169 10.5% 10.5% 11.5%11.5% 9±8 9±8GUSTO-IV GUSTO-IV 7800 7800 8.7% 8.7% 8.0% 8.0% -8±9 -8±9

TotalTotal 30 96630 966 10.6% 10.6% 11.8%11.8% 8±4 8±4

Test de heterogenicidad: xTest de heterogenicidad: x22=9.07=9.07Efecto Tratamiento : 2Efecto Tratamiento : 2pp=0.027=0.027 0.00.0 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0

IIb/IIIa IIb/IIIa MejorMejor

Control Control MejorMejor

Curr Opin Cardiol 2000;15:441–482

*bajas dosis de lamifiban, *bajas dosis de lamifiban, ††Altas dosis lamifiban, Altas dosis lamifiban, ‡‡ tirofiban más heparina tirofiban más heparina vsvs heparina sola, heparina sola,§ § tirofiban sola tirofiban sola vsvs heparina sola heparina sola

SCA sin Elevación ST y Tratamiento SCA sin Elevación ST y Tratamiento IntervencionistaIntervencionista

• Cuatro grandes estudios compararon la estrategia conservadora vs Cuatro grandes estudios compararon la estrategia conservadora vs invasiva :invasiva :

–TIMI-IIIbTIMI-IIIb

No hubo diferencias significativas en Muerte /IAMNo hubo diferencias significativas en Muerte /IAM–VANQWISHVANQWISH

Alta incidencia de Muerte / IAM en el grupo invasivoAlta incidencia de Muerte / IAM en el grupo invasivo

FRISC IIFRISC II

Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasivaSignificativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva

TACTICSTACTICS

Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva Significativa reducción en Muerte / IAM con la estrategia invasiva

precozprecozTIMI IIIB Circulation 1999;89:1545–1556; Boden WE N Engl J Med 1998;338:1785–1792;

FRISC II Lancet 1999;354:708–715; Cannon CP AHA Nov 2000

Pacientes de Alto RiesgoPacientes de Alto Riesgo

GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa

ClopidogrelClopidogrel

CoronariografíaCoronariografía

Heparina hasta coronariografíaHeparina hasta coronariografía

Continuar con GP IIb/IIIa 12–24 Continuar con GP IIb/IIIa 12–24 horas después de la coronariografíahoras después de la coronariografía

Pacientes de Bajo RiesgoPacientes de Bajo Riesgo

Manejo médico Manejo médico (antiplaquetarios, (antiplaquetarios, nitratos, nitratos, betabloqueantes)betabloqueantes)

Stress test antes o Stress test antes o después del altadespués del alta

SCA sin Elevación STSCA sin Elevación STTodos los pacientesTodos los pacientes

AAS, nitratos, betabloqueantes, heparinaAAS, nitratos, betabloqueantes, heparina

Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:1406–1432Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062

SCA con Elevación STSCA con Elevación STSCA con Elevación STSCA con Elevación STTrombo oclusivo / Plaquetas - FibrinaTrombo oclusivo / Plaquetas - FibrinaTrombo oclusivo / Plaquetas - FibrinaTrombo oclusivo / Plaquetas - Fibrina



Flujo Flujo

TIMI 2TIMI 2

Flujo Flujo

TIMI 2TIMI 2

VasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricciónVasoconstricción



EdemaEdemaEdemaEdema InflamaciónInflamaciónInflamaciónInflamación Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0Flujo TIMI 0


MuerteMuerte

MIOCARDIO

Sindromes Coronarios Agudos Con Elevación ST

IAMMortalidad a través del tiempoMortalidad a través del tiempo

Adapted from Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.Adapted from Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.

Mortalidad a corto plazo %

DesfibriladorMonitoreo

Hemodinámico-Bloqueantes

AspirinaTrombolisis

ATC

Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

Reperfusión y Beneficio Dependiente del Tiempo

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12

Tiempo a la reperfusión (horas)

% B

enef

icio

Reimer/Jennings 1977Bergmann 1982GISSI-I 1986

Tiempo de Tiempo de InicioInicio

Tiempo de Tiempo de InicioInicio

Tempo 1: Tempo 1: DOORDOOR

Tempo 1: Tempo 1: DOORDOOR

Tiempo 2: Tiempo 2: DATADATA

Tiempo 2: Tiempo 2: DATADATA

Tiempo 3: Tiempo 3: DECISIONDECISIONTiempo 3: Tiempo 3: DECISIONDECISION

Tiempo 4: Tiempo 4: DRUGDRUG

Tiempo 4: Tiempo 4: DRUGDRUG

Intervalo IIIDecisión a la droga

Intervalo IIECG a decisión para tratar

Intervalo IPuerta a ECG

NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.

Las Cuatro “D”

Objetivo < 30 min

Guías de Manejo IAM

• ACC/AHA Guidelines (1999)– Door-to-treatment time: < 30 minutes

• NHAAP Recommendations (1997)– Door-to-treatment time: 30 minutes

• ACLS Recommendations (1992)– Door-to-treatment time: 30 to 60

minutes

Candidatos para Reperfusión Miocárdica

Supradesnivel del ST 1 mm al menos en 2 derivaciones contiguas y 2 mm de V1 a V3

Sospecha de IAM:

Presencia de síntomas (angor o equivalentes) persistentes (más de 20 min) que no ceden con nitritos, asociado con supradesnivel del ST/BRI u otro confundidor electrocardiográfico

ECG

Ventana de tiempo Depende de la persistencia de isquemia, la extensión

del infarto y el compromiso hemodinámico

Estratificación de RiesgoSubgrupos Hemodinámicos - KillipSubgrupos Hemodinámicos - Killip

GISSI-1 (%)GISSI-1 (%)

Killip Killip Definición Definición IncidenciaIncidencia ControlControl LíticoLítico Mortalidad MortalidadMortalidad Mortalidad

II No ICCNo ICC 7171 7.37.3 5.95.9

IIII R3 óR3 ó 2323 19.919.9 16.116.1rales basalesrales basales

IIIIII Edema pulmonarEdema pulmonar 44 39.039.0 33.033.0(rales >1/2 sup)(rales >1/2 sup)

IVIV Shock CardiogénicoShock Cardiogénico 22 70.170.1 69.969.9

TrombolíticosCriterios ECG para el Tratamiento

Estudios RandomizadosCriterios ECG para el Tratamiento

Estudios Randomizados

ECGECG PlaceboPlacebo LisisLisisOdds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CI

0.330.33 11 33Placebo MejorPlacebo MejorLisis MejorLisis Mejor

8.4%8.4%STST Inferior Inferior 7.5%7.5%

13.4%13.4%STST Otros Otros 10.6%10.6%

13.8%13.8%STST 15.2%15.2%

5.8%5.8%Otras Alt.Otras Alt. 5.2%5.2%

2.3%2.3%NormalNormal 3.0%3.0%

16.9%16.9%STST Anterior Anterior 13.2%13.2%

23.6%23.6%BBBBBB 18.7%18.7%

Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

IAM: AspirinaISIS-2ISIS-2

ISIS-2 Collaborative Group, Lancet 1988;2:349.ISIS-2 Collaborative Group, Lancet 1988;2:349.

43004300 4300430042954295 42924292

Beta BloqueantesEstudios RandomizadosEstudios Randomizados

Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.

StudioStudio NN

DuringDuringMIMI

AgenteAgente

ISIS-1ISIS-1 16,02716,027AtenololAtenolol

MIAMIMIAMI 5,7785,778MetoprololMetoprolol

TIMI IIBTIMI IIB 1,4341,434MetoprololMetoprolol

NorwegianNorwegian 1,8841,884TimololTimolol

BHATBHAT 3,8373,837PropranololPropranolol

PostPostMIMI

Mortality Odds Ratio & 95% Mortality Odds Ratio & 95% CICI

00 11 22

IAM: IECAMetaanálisis Estudios RandomizadosMetaanálisis Estudios Randomizados

Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660.

StudyStudy NN

DuringDuringMIMI

AgentAgent

ISIS-4ISIS-4 58,05058,050CaptoprilCaptopril

GISSI-3GISSI-3 19,39419,394LisinoprilLisinopril

CONSEN IICONSEN II 6,0906,090EnalaprilatEnalaprilat

SAVESAVE 2,2312,231CaptoprilCaptopril

AIREAIRE 2,0062,006RamiprilRamiprilPostPostMIMI

Control BetterControl BetterRxRx Better Better

TRACETRACE 1,7491,749TrandolaprilTrandolapril

Elevación Segmento STElevación Segmento STElevación Segmento STElevación Segmento ST

Aspirina, beta-bloqueantesAspirina, beta-bloqueantesAspirina, beta-bloqueantesAspirina, beta-bloqueantes

12 h12 h12 h12 h >12 h>12 h>12 h>12 h

Elegible Elegible tratamiento tratamiento FibrinolíticoFibrinolítico

Elegible Elegible tratamiento tratamiento FibrinolíticoFibrinolítico

Contraindicación Contraindicación FibrinolíticosFibrinolíticos

Contraindicación Contraindicación FibrinolíticosFibrinolíticos

No Candidato a No Candidato a ReperfusiónReperfusión

No Candidato a No Candidato a ReperfusiónReperfusión Síntomas Síntomas

Persistentes?Persistentes?Síntomas Síntomas

Persistentes?Persistentes?

Terapia FibrinolíticaTerapia FibrinolíticaTerapia FibrinolíticaTerapia Fibrinolítica ATC primaria o CRMATC primaria o CRMATC primaria o CRMATC primaria o CRMNoNoNoNo SiSiSiSi

Otros tratamientos: IECA, Otros tratamientos: IECA, NitratosNitratos

Otros tratamientos: IECA, Otros tratamientos: IECA, NitratosNitratos

Considerar Considerar ReperfusiónReperfusiónConsiderar Considerar ReperfusiónReperfusión

ACC/AHA Manejo de Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

Consenso SCA con Supradesnivel ST: Trombolíticos

• Clase II– Sospecha de IAM extenso entre 12 y 24 hs

del inicio de los síntomas con dolor persistente y supradesnivel ST (B)

– Sospecha de IAM no extenso entre 6 y 12 hs del inicio de los síntomas con dolor persistente y supradesnivel ST (B)

Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001Congreso Argentino de Cardiología, Octubre 2001

Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista Primaria

• Clase I– Sospecha de IAM extenso, como

alternativa al tratamiento trombolítico, en los que se puede tratar la arteria responsable, dentro de las 12 hs del inicio de los síntomas * (A)

– Sospecha de IAM extenso, como alternativa al tratamiento trombolítico, entre las 12 y 24hs con evidencia de isquemia persistente (dolor y supradesnivel ST/BRI * (A)


Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista Primaria

• Clase I– En pacientes que se hallan dentro de las

24 hs de un IAM con supradesnivel ST/BRI, con shock cardiogénico, menores de 75 años de edad y en los que la revascularización pueda realizarse dentro de las 18 hs del shock * (A)

– Como estrategia de reperfusión en pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento trombolítico (C)


Consenso SCA con Supradesnivel ST: Estrategia Intervencionista

PrimariaTiempo aceptado: Tiempo puerta - balón

60 ( 30) min

Operador experto: más de 75 angioplastias anuales

Si KK > 2 el centro debe disponer de cirugíacardiovascular y balón de contrapulsación intraaórtica


Consenso SCA con Supradesnivel ST: Trombolíticos

• Clase I– Sospecha de IAM extenso de menos de 12

hs de evolución, sin contraindicaciones, menores de 75 años, sin Edema Agudo de Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A)

– Sospecha de IAM no extenso de menos de 6 hs de evolución, sin contraindicaciones, menores de 75 años, sin Edema Agudo de Pulmón (EAP) o shock cardiogénico (A)


Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la principal causa de muerte

Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)

Estados Unidos: mortalidad 1998

48% Enfermedad coronaria

17% ACV

0,5% Cardiopatías Congénitas

5% HTA

5% ICC

2% Aterosclerosis0,5% Enfermedad Reumática

23% Otras Causas

American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

Unidad de Dolor TorácicoVisión

del Clínico

ECG de ingreso

Elevación ST Sin elevación ST

El tiempo es músculo

Marcadores Bioquímicos ECG seriado, Observación, Causas no cardíacas

El tiempo está de nuestro

lado

Unidad de Dolor TorácicoVisión del

AdministradorHospitalario

ECG de ingreso

Elevación STSin elevación

ST

El tiempo es músculo

UCO

Time is money

UDT

Alto riesgo Bajo Riesgo

IIb IIIa inh. Revasc. precoz

Alta

Unidad de Dolor TorácicoVisión del

representante legal

Como evitar demandas por altas inadecuadas

Clasificación Angina Inestable: Braunwald

• Severidad– Clase 1: < a 2 meses. Sin angina de reposo– Clase 2: Angina de reposo < 1 mes. Sin angina de reposo en últimas

48hs– Clase 3: Angina de reposo en las últimas 48hs

• Circunstancia clínica– Clase a: Secundaria– Clase b: Primaria– Clase c: Post IAM (2 semanas)

• Tratamiento– 1: Tratamiento mínimo o ausente– 2: Tratamiento standard para ACE– 3: Máximo tratamiento incluso NTG IV

Sindromes Coronarios Agudos Dr. Javier N. Guetta.

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