CASO DE SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Apartado 5. Los casos de SVCA/ACLSLibro del proveedor de soporte vital cardiovascular avanzado

OBJETIVOS PARA LOS PACIENTES CON SCA

• Deben desarrollarse programas en las comunidades para responder a los paros cardíacos extrahospitalarios. Estos programas se deben centrar en:

• Reconocimiento de los síntomas del SCA.• Activación del sistema de SEM con notificación anticipada al SEM del

hospital receptor.• Proporción de RCP precoz.• Proporción de desfibrilación precoz con los DEA disponibles a través de

programas de desfibrilación de acceso público y los primeros respondedores.

• Proporción de un sistema coordinado de atención entre el sistema SEM, el servicio de urgencias y cardiología.

Objetivos de tratamiento del SCA

Identificar los pacientes con IMEST y tríage para la terapia de reperfusión precoz.

Aliviar la molestia torácica isquémica.

Prevenir eventos cardíacos adversos graves, como muerte, IM no fatal y necesidad de revascularización urgente postinfarto.

Tratar las complicaciones agudas potencialmente mortales del SCA, como FV/TV sin pulso, bradicardias sintomáticas y taquicardias inestables.

IDENTIFICACIÓN DE MOLESTIAS TORÁCICAS INDICATIVAS DE ISQUEMIA

Presión, sensación de plenitud, constricción o dolor molestos en el centro del tórax que dura varios minutos.

Molestia torácica que se extiende a los

hombros, cuello, uno o ambos brazos o

mandíbula.

Molestia torácica que se extiende a la

espalda o entre los omóplatos.

Molestia torácica con aturdimiento, mareo, síncope, sudoración, náuseas o vómitos.

Disnea idiopática súbita que puede

aparecer con o sin molestia torácica.

Oxígeno

Si el paciente está disneico, hipoxémico, presenta signos obvios de insuficiencia cardíaca

Tiene una saturación de oxígeno <94% o se desconoce.

Ajustar tratamiento con oxígeno para obtener una saturación de >94%.

Aspira

Sin alergia a aspirina ni indicios de hemorragia GI reciente.

160 a 325mg para que mastique.

Supositorios rectales de aspirina.

Nitroglicerina

1 comprimido sublingual a intervalos de 3 a 5 minutos para los síntomas en curso.

Un total de 3 dosis sublinguales.

Administrar solo si el paciente permanece hemodinámicamente estable PAS >90mmHg o no <30mmHg por debajo de la inicial y una FC de 50 a 100/min.

No utilizar nitroglicerina en:

IM inferior e infarto del VD

• Infarto de VD puede complicar un IM inferior.

• Infarto de VD dependen mucho del mantenimiento de las presiones de llenado del VD para mantener el GC y la PA.

Hipotensión, bradi/taquicardia

• Hipotensión PAS <90mmHg

• Bradicardia marcada <50/min.

• Taquicardia.

Uso reciente de un inhibidor de

fosfodiesterasa.

• Sildenafilo o vardenafilo en las 24 horas previas.

• Tadalafilo en las 48 horas previas.

• Nitratos pueden causar hipotensión grave resistente a agentes vasopresores.

Morfina

• Para la molestia cardíaca que no responde a la nitroglicerina sublingual.

• Indicada en el IMEST cuando las molestias torácicas no responden a los nitratos.

• Utilizar con precaución en casos de AI/IMSEST.

Produce analgesia del SNC, lo que reduce efectos adversos de la activación neurohormonal, liberación de catecolamina y mayor demanda miocárdica del oxígeno.

Produce vasodilatación, lo que reduce la precarga del ventrículo izquierdo y los requisitos de oxígeno.

Disminuye la resistencia vascular sistémica, reduciendo la poscarga del VI.

Ayuda a redistribuir el volumen sanguíneo en pacientes con edema pulmonar agudo.

Evaluación del paciente en <10 minutos

Compruebe los signos vitales y evalúe la

saturación de oxígeno.Establezca un acceso IV.

Realice una breve historia y una exploración

física.

Complete la lista de comprobación de

fibrinolíticos.

Obtenga una muestra de sangre para evaluar los

niveles iniciales de marcadores cardíacos,

electrolitos y coagulación.

Obtenga y revise una radiografía de tórax

portátil.

Terapia de reperfusión tempranaSi el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinolítico, el objetivo es un tiempo de traslado desde la puerta de emergencias a aguja de 30 minutos.

En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo desde la pueta al inflado del balón de 90 minutos.

Los pacientes no aptos para tratamiento fibrinolítico deben ser considerados para ICP en un tiempo de 30 minutos.

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN DESVIACIÓN DEL SEGMENTO ST

Grupo general Descripción

IMEST Elevación del segmento ST

AI/IMSEST de alto riesgo Depresión el segmento ST o inversión de la onda dinámica

Angina inestable de riesgo intermedio/bajo ECG normal o no diagnóstico

IMESTElevación del

segmento ST en 2 o más

derivaciones.

Elevación del punto J superior a 2mm (0,2mV)

en V2 y V3

Elevación punto J de 1mm o más

en las demás derivaciones.

Bloqueo de rama izquierda nuevo

o supuestamente nuevo.

2,5mm hombres <40 años, 1.5mm

mujeres toda edad.

IA/IMSEST de alto riesgoDepresión

isquémica del segmento ST

>0,5mm (0,05mV).

Inversión de la onda T dinámica con

dolor o molestia.

Elevación del segmento ST no

persistente o transitoria >0,5mm durante <20 min.

Angina inestable de riesgo intermedio o bajo

Cambios normales o no diagnosticados en el segmento ST

o en la onda T.

Desviación del segmento ST en

cualquier dirección de menos de 0,5mm

(0,5mV).

Inversión de la onda T de 2mm o 0,2mV.

Uso de tratamiento fibrinolítico

A pacientes con elevación del segmento ST en el punto J de más de 2mm en derivaciones V2 y V3 y de 1mm o más en otras.

Por bloqueo de rama izquierda nuevo o supuestamente nuevo.

rtPA, reteplasa, tenecteplasa, estreptoquinasa.

Consideraciones para uso de fibronolítico• En ausencia de contraindicaciones y en presencia de relación riesgo-beneficio

favorable, el tratamiento fibrinolítico es una opción para la reperfusión en pacientes con IMEST e inicio de los síntomas en el plazo de 12 horas desde la presentación con datos de ECG de clasificación y si la ICP no está disponible en 90 minutos.

• En ausencia de contraindicaciones a pacientes con inicio de síntomas en las 12 horas previas y datos de ECG coherentes con IM posterior verdadero.

• No se recomiendan para pacientes que se presentan más de 12 horas después del inicio de los síntomas, se puede considerar con elevación persistente del segmento ST.

• No administrar a más de 24 horas después del inicio de los síntomas o a pacientes con depresión del segmento ST a menos que se sospeche un IM posterior verdadero.

Uso de ICP

• La forma de ICP utilizada con más frecuencia es la intervención coronaria con o sin colocación de stent. La ICP primaria se utiliza como alternativa a los fibrinolíticos. La ICP de rescate se utiliza después de los fibrinolíticos en pacientes que pueden tener oclusión persistente de la arteria infartada (fracaso para reperfundir con fibrinolíticos), aunque este término se haya sustituido e incluido recientemente con el término estrategia farmacoinvasiva.

Consideraciones para el uso de ICP• La ICP es el tratamiento de elección para el manejo del IMEST cuando

se puede realizar de forma eficaz con un tiempo <90 minutos.• También ICP primaria a pacientes que se presentan en centros sin

ICP, se puede iniciar en 90 minutos.• En el caso de pacientes ingresados en un centro sin ICP, se puede

trasladar para un ICP en un plazo de 90 minutos.• También es preferible en pacientes con contraindicaciones para

fibrinolíticos y está indicada en pacientes con shock cardiogénico o IM complicada con insuficiencia cardíaca.

• En pacientes con IMEST que se presentan 3 horas o menos después del inicio de los síntomas.

Tratamientos complementarios

Nitroglicerina IV Heparina

Clopidrogrel Betabloqueantes

Inhibidores de la ECA

Inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatina).

• La nitroglicerina IV y la heparina se usan con frecuencia en el tratamiento temprano de pacientes con IMEST.

Nitroglicerina IV

• Está indicada y se usa ampliamente en síndromes isquémicos. Se prefiere por encima de formas tópicas o de larga acción porque se puede ajustar en un paciente con función hemodinámica y ventricular potencialmente inestables.

• Molestia torácica recurrente o continua que no responde a nitroglicerina sublingual.

• IMEST complicado con edema pulmonar.

• IMEST complicado con hipertensión.

Sus indicaciones son:

Objetivos de la nitroglicerina IVObjetivo del tratamiento Gestión

Aliviar la molestia torácica isquémica

- Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado.

- Mantener PAS >90mmHg.- Limitar el descenso de la PAS a 30mmHg por

debajo de la inicial en pacientes hipertensos.

Mejorar el edema pulmonar y la hipertensión

- Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado.

- Limitar el descenso de la PAS al 10% de la inicial en pacientes normotensos.

- Limitar el descenso de la PAS a 30mmHg por debajo de la inicial en pacientes hipertensos.

Heparina

• De forma rutinaria como adyuvante de la ICP. También indicada en trombo de la pared del VI, fibrilación auricular y profilaxis de la tromboembolia pulmonar en encamamiento prolongado e IM complicado con insuficiencia cardíaca.

• Dosificación y control inapropiados ha causado un exceso de hemorragia intracerebral y hemorragias graves en pacientes con IMEST.