Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

23
MANEJO INICIAL DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Dr. Marco A. Heredia Ñahui Médico Cardiólogo Presidente del CMJ - CMP

Transcript of Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Page 1: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

MANEJO INICIAL DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STDr. Marco A. Heredia ÑahuiMédico CardiólogoPresidente del CMJ - CMP

Page 2: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 3: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

… Recordar la forma de presentación de la Angina Inestable Tres Formas de Presentación de la Angina

Inestable: Angina de Reposo: Ocurre al reposo y de forma

prolongada, más de 20 min. Angina de Novo: Inicio nuevo de angina al menos

CCS III Angina Incresendo: Paciente con angina que se

vuelve más frecuente, duración más prolongada o incrementa su CCS.

Page 4: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

ESTRATIFICACIÓN PRECOZ Se debe hacer rápidamente para evaluar el riesgo de

eventos cardiovasculares adversos, se basa en la HC, síntomas, EF, ECG y biomarcadores de injuria cardiaca. (Clase I, Nivel de Evidencia C)

Uso de modelos de estratificación como, Trombolisis In Myocardial Infarction (TIMI) o el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) pueden ser utiles para la toma de desición en pacientes con sospecha de ACS. (Clase IIa, Evidencia B)

Page 5: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 6: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 7: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 8: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

¿Los Recuerdan?...

Page 9: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Y luego… Pacientes admitidos por IAMSTNE/AI deben ser

hospitalizados y estar en reposo en unidades con:1. Monitoreo continuo.2. Evaluación de funciones vitales y estatus mental

frecuente.3. Poder actuar con prontitud ante arritmias

ventriculares4. Personal entrenado en estas labores.

Page 10: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

DIAGNÓSTICO DE IAMSTNE/AI: DEFINITIVO O MUY PROBABLE

ASPIRINA (CLASE I, LOE: A)

SELECCIONAR LA ESTRATEGIA DE MANEJO

Terapia Conservadora:• Iniciar Segundo Antiagregante:1. Ticagrelor (Clase I, LOE: C). Todos los paciente

– Moderado a alto riesgo.2. Clopidogrel (Clase I, LOE: A), si no puede

recibir Ticagrelor• Iniciar Anticoagulación (Clase I, LOE: A)

Page 11: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 12: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

TICAGRELOR Un agente oral activo de la clase ciclopentil-

trizolopirimidina. Inhibidor directo P2Y12 que se une al ADP-r de manera

diferente que el ADP y de manera no competitiva. No requiere conversión hepática. Tiempo rápido de acción (30 min) que excede a la dosis

oral de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg. Pico máximo de inhibición 2 horas luego de dosis de

carga de 180 o una dosis de mantenimiento de 90 mg bid.

Page 13: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

PLATO study design

Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding

6–12-month exposure

ClopidogrelIf pre-treated, no additional loading dose;if naive, standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;(additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor180 mg loading dose, then90 mg bid maintenance;(additional 90 mg pre-PCI)

NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)Clopidogrel-treated or -naive;randomised within 24 hours of index event (N=18,624)

PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

Page 14: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke)

No. at risk

Clopidogrel

Ticagrelor

9,291

9,333

8,521

8,628

8,362

8,460

8,124

Days after randomisation

6,743

6,743

5,096

5,161

4,047

4,147

0 60 120 180 240 300 360

121110

9876543210

13

Cu

mu

lati

ve in

cid

ence

(%

) 9.8

11.7

8,219

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor

K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

NNT = 52

Page 15: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

8,688

8,763

0 10 20 30

8

6

4

2

0

Cu

mu

lati

ve i

nci

de

nce

(%

)

Clopidogrel

Ticagrelor

4.77

5.43

HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045

No. at risk

Clopidogrel

Ticagrelor

9,291

9,333

8,875

8,942

8,763

8,827

Days after randomisation

31 90 150 210 270 330

8

6

4

2

0

Clopidogrel

Ticagrelor

5.28

6.60

8,688

8,673

8,286

8,397

6,379

6,480

Days after randomisation*

HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001

8,437

8,543

6,945

7,028

4,751

4,822

Cu

mu

lati

ve i

nci

de

nce

(%

)

Primary efficacy endpoint over time (composite of CV death, MI or stroke)

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

NNT = 151 NNT = 75

Page 16: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Holter monitoring & Bradycardia related events

Holter monitoring at first weekTicagrelor(n=1,451)

Clopidogrel(n=1,415) p value

Ventricular pauses ≥3 seconds, %

Ventricular pauses ≥5 seconds, %

5.8

2.0

3.6

1.2

0.01

0.10

Holter monitoring at 30 daysTicagrelor(n= 985)

Clopidogrel(n=1,006) p value

Ventricular pauses ≥3 seconds, %

Ventricular pauses ≥5 seconds, %

2.1

0.8

1.7

0.6

0.52

0.60

Bradycardia-related event, %Ticagrelor(n=9,235)

Clopidogrel(n=9,186) p value

Pacemaker Insertion

Syncope

Bradycardia

Heart block

0.9

1.1

4.4

0.7

0.9

0.8

4.0

0.7

0.87

0.08

0.21

1.00

Page 17: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Other findings

All patientsTicagrelor(n=9,235)

Clopidogrel(n=9,186) p value*

Dyspnoea, %

Any

With discontinuation of study treatment

13.8

0.9

7.8

0.1<0.001

<0.001

Neoplasms arising during treatment, %

Any

Malignant

Benign

1.4

1.2

0.2

1.7

1.3

0.4

0.17

0.69

0.02

*p values were calculated using Fischer’s exact test

Page 18: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Other findings – laboratory parameters

All patientsTicagrelor(n=9,235)

Clopidogrel(n=9,186) p value*

% increase in creatinine from baseline

At 1 month

At 12 months

Follow-up visit

10 22

11 22

10 22

8 21

9 22

10 22

<0.001

<0.001

0.59

% increase in uric acid from baseline

At 1 month

At 12 months

Follow-up visit

14 46

15 52

7 43

7 44

7 31

8 48

<0.001

<0.001

0.56

Values are mean % SD; *p values were calculated using Fisher’s exact test

Page 19: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

Terapia Conservadora:• Iniciar Anticoagulación (Clase I,

LOE: A)1. Fondaparinux 2.5 mg/d es

recomendado (Clase I, LOE: A)2. Enoxaparina 1 mg/kg/dosis

(Clase I, LOE: B), si no puede recibir Fondaparinux

3. Si Fondaparinux o Enoxaparina no estan disponibles. Heparina no fraccionada (Clase I, LOE: C)

Page 20: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

¿Cómo esta mi paciente?• Hemodinamicamente estable

1. ECOCARDIOGRAMA: VALORAR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (> 40% BIEN) (Clase I, LOE: C)

• Hemodinamicamente inestable

ANGIOGRAFÍA CORONARIA.

PCI CABG TERAPIA MÉDICA INMEDIATA

1. Continuar aspirina (Clase I, LOE: A)

2. Discontinuar segundo antiagregante 5 a 7 días (Clase I, LOE: B)

3. Continuar HNF (Clase I, LOE: B), descontinuar 12 a 24 horas de CABG enoxaparina, descontunuar fondaparinux

1. Continuar Aspirina (Clase I, LOE: A)

2. Ticagrelor (Clase I, LOE: B)

3. Discontinuar anticoagulación luego de PCI si no es complicado

1. CAD no significativa:• Antiplaquetarios y

anticoagulación a desición del médico (Clase I, LOE: C)

2. CAD significativa:• Aspirina, Ticagrelor,

Anticoagulación

Page 21: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

¿Cómo saber si mi paciente requiere terapia invasiva desde el inicio?1. Primaria:

Elevación o caida importante en troponinas Cambios dinámicos del ST o onda T (sintomáticos o silentes)

2. Secundarios: Diabético Renales Disfunción ventricular Angina post infarto precoz PCI reciente CABG previa Grace intermedio a alto

Page 22: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin
Page 23: Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos sin

GRACIAS!!!