Síndromes coronarios agudos electrocardiograma

ELECTROCARDIOGRAFÍA

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Durante el segmento ST, todas las fibras ventriculares tienen el mismo

potencial eléctrico por lo que no hay flujo eléctrico y dicho segmento se

inscribe isoeléctrico.

Cuando se instala la súbita ausencia de flujo sanguíneo se genera

inestabilidad de membrana con la consiguiente corriente de injuria sistólica

que fluye del miocardio sano al injuriado.



Síndrome coronario agudo sin elevación del ST

Hallazgos electrocardiográficos:

•Trazado normal

•Descenso del punto J

•Depresión horizontal o descendente del ST mayor o igual a 5 mV en

2 derivaciones contiguas

•Inversión de la onda T mayor a 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas

con R prominente o relación R/S mayor a 1

•Inversión reversible de la onda U

•Ensanchamiento del complejo QRS

•Intervalo QT prolongado



El riesgo isquémico se evalúa sumando el desnivel del segmento ST

en las derivaciones afectadas.

Así, una sumatoria mayor a 12 mm refiere un riesgo isquémico

elevado y tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 86% para

identificar pacientes con lesión de TCI o 3 vasos.

Lesión del tronco de la coronaria izquierda (TCI)

•Supradesnivel del ST en aVR y en V1

•Depresión del segmento ST de V4 a V6



Síndrome de Wellens

PRESENTACIÓN

Trazado normal o casi

normal

PERÍODO SIN ANGINA

T negativas y simétricas

en V2-V3

Supradesnivel leve del ST

en V2-V3

Progresión de R

conservada en

precordiales.



INFARTO NO TRANSMURAL O INFARTO NO Q/TIPO T

Causado por resultado de la oclusión por menos de 2 horas

o suboclusión (99%) de una arteria coronaria epicárdica.

No transmural.

Causa disminución de la onda R e inversión de la onda T en

las derivaciones comprometidas.

La presencia de miocardio isquémico o necrótico rodeado

de áreas normales es sustrato para la génesis de arritmias

ventriculares.



SCA con elevación del segmento ST

El supradesnivel del ST debe tener las siguientes

características

Elevación del punto J y del segmento ST

• mayor o igual a 0,2 mV en V1, V2 y V3 en varones

• mayor o igual a 0,15 mV en mujeres

• mayor o igual a 0,1 mV en las otras derivaciones, en

ambos sexos




Los infartos pequeños sólo producen cambios sutiles en el

complejo QRS (empastamiento, muescas, o lentificación en

la inscripción)

Los infartos que desarrollan ondas Q en general tienen mas

de 5mm de espesor u ocupan mas del 50% del espesor

parietal




El hallazgo clave e indicador de la zona con la injuria aguda es el

supradesnivel del ST, el cual habitualmente se acompaña de infradesnivel en

las derivaciones opuestas.

La sumatoria del supradesnivel es útil para estimar el tamaño del IAM

Sumatoria del supra ST de V1 a V6

•Alta mayor o igual a 12 mm (IAM anterior extenso)

•Baja menor a 12 mm

Sumatoria del supra ST en cara inferior

•Alta mayor o igual a 7 mm (IAM inferior extenso)

•Baja menor a 7 mm



IAM inferior

EN TODOS LOS PACIENTES CON IAM DE CARA INFERIOR SE

DEBE HACER ECG DE 16 DERIVACIONES

Ocurren en un 80-90% por oclusión de la arteria coronaria

derecha y en un 10-20% por la circunfleja

• Supra ST en II – III – aVF

• Infra ST en DI y aVL



Identificación de arteria culpable del IAM inferior

SIGNO ELECTROCARDIOGRAFICO CD CX

Supra ST DIII/DII Mayor a 1 Menor a 1

DI – aVL Infra Supra o

isoeléctrico

Supra ST en V1 Si No

aVR Isoeléctrico o

supra ST

Infra ST

Sumatoria del ST en II-III-aVF Mayor Menor

BAV de grado variable Presente Ausente

V4R Isoeléctrico o

supra ST 0,1 mV

Onda T invertida



IAM de cara posterior

3% de los infartos inferiores. Se debe a oclusión de CD distal o CX

dominante por oclusión del DP.

• supra ST en V7 a V9

• infra ST en V2-V3 y a veces también V4

• ondas T positivas y altas en V1-V2

• onda R alta en V2

Otras causas de R alta en V2 son el crecimiento del VD, hipertrofia

septal, BCRD, pre-exitación por haz accesorio izquierdo.



IAM de cara inferoposterior

Puede ser causado por la oclusión de CD o CX.

• supra ST en DII – DIII, aVF y V7-V8

• infra ST en V2-V4

• en V4R

•infra ST y ondas T negativas

•ST de convexidad superior y onda T positiva

IAM de cara inferoposterolateral

• supra ST en DI - DII – DIII, aVL, aVF y V5-V8


Cuando la cara posterior tuvo un IAM, aparecen ondas Q. Su ausencia pone en duda

el diagnóstico aunque haya ondas R altas en V1 – V2



IAM de VD

• supra ST en V3R – V4R que puede extenderse hasta

V6R

• supra ST en V1 o ausencia de infra en esta derivación

El signo específico (95%) pero poco sensible (25%) es el

supra ST y onda T positiva en V4R, presente en las

primeras 12 horas del IAM



IAM de cara lateral

Su irrigación está dada compartida por la CX, DX y menor por la CD

• supra ST en DI y aVL

• infra ST en DIII y aVF

IAM de cara posterolateral

Arteria responsable la CX (65%) y la CD (35%)

•supra ST en DI - aVL, V5-V6 menos evidente en V7 y V8


• supra ST en V5-V6 mayor que en DIII



IAM DE CARA ANTERIOR

En los IAM de cara anterior en las que está involucrada la DA, ésta se ocluye

antes del origen de la primera diagonal en un 61% de los pacientes y distal a

el mismo en el resto.

La aparición de supra ST en precordiales, DI, aVL junto con infra ST en

cara inferior sugiere oclusión proximal de la DA (sensibilidad 87%)

• supra ST en precordiales (habitualmente en 3 a 6 derivaciones)

• supra ST en D1 – aVL (habitual)

• supra ST en DII (esporádico)

• infra ST en DIII y aVF



OCLUSIÓN DE DA PROXIMAL (antes de 1º septal)

• supra ST > 0,25 mV en V1-V4 o hasta V4

• supra ST en aVR y aVL

• infra ST en cara inferior

• infra ST de V5-V6

• infra ST DIII > al supra en aVL

• BCRD

OCLUSIÓN DE DA distal a la 1º septal y proximal a DX

• supra ST en V2-V5/V6

• supra ST en DI y aVL

• infra ST en DIII-aVF

• segmento ST horizontalizado en DII



IAM apical

• supra ST en V1 a V4 (al menos en 2 derivaciones de ellas)

• supra ST en DII – DIII y aVF (al menos 2 derivaciones de ellas)

El estudio GUSTO reveló en un 59% que la arteria responsable era la DA, la cual rodea

el ápex hacia atrás, y en un 36% la CD, la cual rodea el ápex hacia adelante.

PATRON “TOMBSTONING” u onda monofásica

Corresponde al mayor grado de isquemia y sucede en pacientes con miocardio no

preacondicionado, es decir que no tiene circulación colateral

• porción descendente de la onda R ausente o de mínimo voltaje y duración

• la porción descendente de la r/R se une con el segmento ST de convexidad superior

• el pico del segmento ST/T es más alto que su onda R



BCRD

La aparición de un BCRD nuevo durante un IAM anterior es marcador de mala

evolución, no por el bloqueo en sí mismo sino por la magnitud de miocardio

necrótico/isquémico

• imagen qR o QR en V1, a veces hasta V2

• onda T positiva o plana en V1 – V2



BCRI

1) supra ST concordante mayor o igual a 1mm

2) infra ST mayor o igual a 1mm de V1 a V3

3) supra ST discordante mayor o igual a 5mm

• cambios ECG seriados

• ondas Q anormales en D1, aVL y V6

• muesca en la porción ascendente de la onda S en V3-V4 (signo de Cabrera)

• onda R en V1 y onda Q en V6

CRITERIOS DE SGARBOSA

1) 5 PUNTOS – SENSIBILIDAD 73% - ESPECIFICIDAD 92%





IM EVOLUCIONADO Y MCP

• ondas q/Q en D1, aVL, V6

• signo de Cabrera en porción ascendente de la onda S de V3-V4

En casos de IM inferior

• aparecen complejos ventriculares Qr, QR o qR y signo de Cabrera en la cara inferior.

El compromiso de VD se observa al encontrar supra ST en V4R, siempre que se

correlacione la clínica.

El catéter en el ápex del VD nunca genera complejos qR en V5-6 y rara vez en DI,

salvo que haya un IM

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