Síndromes coronarios agudos electrocardiograma

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Conceptos básicos de electrocardiografía en el síndrome coronario agudo

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  • 1. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS Durante el segmento ST, todas las fibras ventriculares tienen el mismo potencial elctrico por lo que no hay flujo elctrico y dicho segmento se inscribe isoelctrico. Cuando se instala la sbita ausencia de flujo sanguneo se genera inestabilidad de membrana con la consiguiente corriente de injuria sistlica que fluye del miocardio sano al injuriado.

2. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 3. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST Hallazgos electrocardiogrficos: Trazado normal Descenso del punto J Depresin horizontal o descendente del ST mayor o igual a 5 mV en 2 derivaciones contiguas Inversin de la onda T mayor a 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas con R prominente o relacin R/S mayor a 1 Inversin reversible de la onda U Ensanchamiento del complejo QRS Intervalo QT prolongado 4. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS El riesgo isqumico se evala sumando el desnivel del segmento ST en las derivaciones afectadas. As, una sumatoria mayor a 12 mm refiere un riesgo isqumico elevado y tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 86% para identificar pacientes con lesin de TCI o 3 vasos. Lesin del tronco de la coronaria izquierda (TCI) Supradesnivel del ST en aVR y en V1 Depresin del segmento ST de V4 a V6 5. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 6. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS Sndrome de Wellens PRESENTACIN Trazado normal o casi normal PERODO SIN ANGINA T negativas y simtricas en V2-V3 Supradesnivel leve del ST en V2-V3 Progresin de R conservada en precordiales. 7. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS INFARTO NO TRANSMURAL O INFARTO NO Q/TIPO T Causado por resultado de la oclusin por menos de 2 horas o suboclusin (99%) de una arteria coronaria epicrdica. No transmural. Causa disminucin de la onda R e inversin de la onda T en las derivaciones comprometidas. La presencia de miocardio isqumico o necrtico rodeado de reas normales es sustrato para la gnesis de arritmias ventriculares. 8. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevacin del segmento ST El supradesnivel del ST debe tener las siguientes caractersticas Elevacin del punto J y del segmento ST mayor o igual a 0,2 mV en V1, V2 y V3 en varones mayor o igual a 0,15 mV en mujeres mayor o igual a 0,1 mV en las otras derivaciones, en ambos sexos 9. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevacin del segmento ST Los infartos pequeos slo producen cambios sutiles en el complejo QRS (empastamiento, muescas, o lentificacin en la inscripcin) Los infartos que desarrollan ondas Q en general tienen mas de 5mm de espesor u ocupan mas del 50% del espesor parietal 10. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevacin del segmento ST El hallazgo clave e indicador de la zona con la injuria aguda es el supradesnivel del ST, el cual habitualmente se acompaa de infradesnivel en las derivaciones opuestas. La sumatoria del supradesnivel es til para estimar el tamao del IAM Sumatoria del supra ST de V1 a V6 Alta mayor o igual a 12 mm (IAM anterior extenso) Baja menor a 12 mm Sumatoria del supra ST en cara inferior Alta mayor o igual a 7 mm (IAM inferior extenso) Baja menor a 7 mm 11. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 12. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM inferior EN TODOS LOS PACIENTES CON IAM DE CARA INFERIOR SE DEBE HACER ECG DE 16 DERIVACIONES Ocurren en un 80-90% por oclusin de la arteria coronaria derecha y en un 10-20% por la circunfleja Supra ST en II III aVF Infra ST en DI y aVL 13. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS Identificacin de arteria culpable del IAM inferior SIGNO ELECTROCARDIOGRAFICO CD CX Supra ST DIII/DII Mayor a 1 Menor a 1 DI aVL Infra Supra o isoelctrico Supra ST en V1 Si No aVR Isoelctrico o supra ST Infra ST Sumatoria del ST en II-III-aVF Mayor Menor BAV de grado variable Presente Ausente V4R Isoelctrico o supra ST 0,1 mV Onda T invertida 14. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 15. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 16. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 17. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara posterior 3% de los infartos inferiores. Se debe a oclusin de CD distal o CX dominante por oclusin del DP. supra ST en V7 a V9 infra ST en V2-V3 y a veces tambin V4 ondas T positivas y altas en V1-V2 onda R alta en V2 Otras causas de R alta en V2 son el crecimiento del VD, hipertrofia septal, BCRD, pre-exitacin por haz accesorio izquierdo. 18. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara inferoposterior Puede ser causado por la oclusin de CD o CX. supra ST en DII DIII, aVF y V7-V8 infra ST en V2-V4 en V4R infra ST y ondas T negativas ST de convexidad superior y onda T positiva IAM de cara inferoposterolateral supra ST en DI - DII DIII, aVL, aVF y V5-V8 infra ST en V2-V4 Cuando la cara posterior tuvo un IAM, aparecen ondas Q. Su ausencia pone en duda el diagnstico aunque haya ondas R altas en V1 V2 19. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 20. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de VD supra ST en V3R V4R que puede extenderse hasta V6R supra ST en V1 o ausencia de infra en esta derivacin El signo especfico (95%) pero poco sensible (25%) es el supra ST y onda T positiva en V4R, presente en las primeras 12 horas del IAM 21. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 22. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara lateral Su irrigacin est dada compartida por la CX, DX y menor por la CD supra ST en DI y aVL infra ST en DIII y aVF IAM de cara posterolateral Arteria responsable la CX (65%) y la CD (35%) supra ST en DI - aVL, V5-V6 menos evidente en V7 y V8 infra ST en V1-V3 supra ST en V5-V6 mayor que en DIII 23. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 24. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 25. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 26. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 27. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM DE CARA ANTERIOR En los IAM de cara anterior en las que est involucrada la DA, sta se ocluye antes del origen de la primera diagonal en un 61% de los pacientes y distal a el mismo en el resto. La aparicin de supra ST en precordiales, DI, aVL junto con infra ST en cara inferior sugiere oclusin proximal de la DA (sensibilidad 87%) supra ST en precordiales (habitualmente en 3 a 6 derivaciones) supra ST en D1 aVL (habitual) supra ST en DII (espordico) infra ST en DIII y aVF 28. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 29. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS OCLUSIN DE DA PROXIMAL (antes de 1 septal) supra ST > 0,25 mV en V1-V4 o hasta V4 supra ST en aVR y aVL infra ST en cara inferior infra ST de V5-V6 infra ST DIII > al supra en aVL BCRD OCLUSIN DE DA distal a la 1 septal y proximal a DX supra ST en V2-V5/V6 supra ST en DI y aVL infra ST en DIII-aVF segmento ST horizontalizado en DII 30. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 31. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM apical supra ST en V1 a V4 (al menos en 2 derivaciones de ellas) supra ST en DII DIII y aVF (al menos 2 derivaciones de ellas) El estudio GUSTO revel en un 59% que la arteria responsable era la DA, la cual rodea el pex hacia atrs, y en un 36% la CD, la cual rodea el pex hacia adelante. PATRON TOMBSTONING u onda monofsica Corresponde al mayor grado de isquemia y sucede en pacientes con miocardio no preacondicionado, es decir que no tiene circulacin colateral porcin descendente de la onda R ausente o de mnimo voltaje y duracin la porcin descendente de la r/R se une con el segmento ST de convexidad superior el pico del segmento ST/T es ms alto que su onda R 32. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS BCRD La aparicin de un BCRD nuevo durante un IAM anterior es marcador de mala evolucin, no por el bloqueo en s mismo sino por la magnitud de miocardio necrtico/isqumico imagen qR o QR en V1, a veces hasta V2 onda T positiva o plana en V1 V2 33. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS BCRI 1) supra ST concordante mayor o igual a 1mm 2) infra ST mayor o igual a 1mm de V1 a V3 3) supra ST discordante mayor o igual a 5mm cambios ECG seriados ondas Q anormales en D1, aVL y V6 muesca en la porcin ascendente de la onda S en V3-V4 (signo de Cabrera) onda R en V1 y onda Q en V6 CRITERIOS DE SGARBOSA 1) 5 PUNTOS SENSIBILIDAD 73% - ESPECIFICIDAD 92% 2) 3 PUNTOS SENSIBILIDAD 25% - ESPECIFICIDAD 96% 3) 2 PUNTOS SENSIBILIDAD 31% - ESPECIFICIDAD 92% 34. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 35. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS IM EVOLUCIONADO Y MCP ondas q/Q en D1, aVL, V6 signo de Cabrera en porcin ascendente de la onda S de V3-V4 En casos de IM inferior aparecen complejos ventriculares Qr, QR o qR y signo de Cabrera en la cara inferior. El compromiso de VD se observa al encontrar supra ST en V4R, siempre que se correlacione la clnica. El catter en el pex del VD nunca genera complejos qR en V5-6 y rara vez en DI, salvo que haya un IM 36. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS 37. ELECTROCARDIOGRAFA SNDROMES CORONARIOS AGUDOS