Insuficiencia mitral en síndromes coronarios agudos ... · PDF file–Patogenia...

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  • 95Insuficiencia mitral en sndromes coronarios agudos Mdulo 11 Fascculo N 1 2014

    Insuficiencia mitral en sndromescoronarios agudosEnfoque clnico y fisiopatolgico, losdiferentes escenarios y sus conductasDr. Javier N. Guetta1, MtSaC

    1 Mdico cardilogo. Jefe de Unidad Coronaria - CEMICMtSaC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa

    Contenidos

    Definiciones y clasificacin Epidemiologa Anatoma Patogenia Caractersticas clnicas Diagnstico Radiografa de trax Ecocardiografa Cinecoronariografa Pronstico Tratamiento Insuficiencia mitral leve Insuficiencia moderada a grave Reparacin de la vlvula mitral o reemplazo? Rotura del msculo papilar Qu grupo de pacientes no se beneficia con la ciruga? Conclusiones Referencias

    AORE rea del orificio regurgitante efectivoCA Contrapulsacin articaCF Clase funcionalCRM Ciruga de revascularizacin miocrdicaECG ElectrocardiogramaFEVI Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

    IAM Infarto agudo de miocardioIC Insuficiencia cardacaIM Insuficiencia mitralIMI Insuficiencia mitral isqumicaSCASEST Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento STVI Ventrculo izquierdo

    El cuidado intensivo, la administracin de trom-bolticos, el uso de anticoagulantes y antiplaque-tarios, junto con la utilizacin de la intervencin percutnea y la revascularizacin quirrgica, han demostrado que disminuyen de manera

    Abreviaturas

    significativa la mortalidad del infarto agudo de miocardio (IAM).

    Sin embargo, a pesar del uso adecuado de estas estrategias, las complicaciones elctricas y mec-nicas del IAM siguen generando morbimortalidad.

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    Estas complicaciones representan un gran desafo clnico y comprenden gran parte del diagnstico diferencial de hipotensin y shock cardiognico en el contexto del IAM. Todas estas alteraciones poseen en comn la isquemia miocrdica con posterior alteracin de la funcin mecnica y de la estructura geomtrica del ventrculo izquierdo (VI). El aparato mitral es complejo y precisa de la integridad funcional de todos sus componentes para obtener una aposicin correcta de las valvas. Por ello, cualquier distorsin del aparato valvular mitral que altere la coordinacin entre los diferen-tes elementos puede causar insuficiencia mitral.

    La insuficiencia mitral isqumica (IMI) es una complicacin de la enfermedad coronaria; ocurre principalmente en pacientes con IAM pre-vio y puede presentarse tambin en el contexto de isquemia aguda. En este ltimo escenario, la IMI se resuelve con el alivio de la isquemia y el tratamiento quirrgico urgente.(1)

    Luego de un IAM, la IMI generalmente se debe a dao permanente del msculo papilar o del miocardio adyacente.

    Cuando hablamos de IMI, es importante destacar que es la causada exclusivamente por necrosis o isquemia mediante alguno de los me-canismos descriptos. Muchos pacientes con IAM tienen insuficiencia mitral (IM) concomitante y en ese caso no se trata de IMI.

    El tratamiento ptimo de la IMI en el contexto de enfermedad coronaria crnica es motivo actual de controversia y existe una amplia variacin en la prctica entre los cirujanos cardiovasculares, en gran parte debido a la falta de datos provenientes de estudios clnicos controlados. Asimismo, mu-chos de los estudios sobre el tema han incluido pacientes con diferentes tipos de enfermedad val-vular, incluso pacientes con prolapso de la vlvula mitral asociada con enfermedad coronaria. Dicha heterogeneidad limita la posibilidad de obtener re-sultados que permitan generar recomendaciones con sustento para el manejo de la IMI.

    Definiciones y clasificacin_____________

    La IMI se puede clasificar por los mecanismos de disfuncin valvular en:(1, 2)

    IMI secundaria a rotura del msculo papilar: representa el 5% de las muertes por IAM y generalmente ocurre entre los 2 y 7 das de evolucin. En este captulo ser tratada en un tem separado del resto de los casos, ya que su escenario y abordaje difieren de los otros casos de IMI. Asimismo, el msculo papilar puede infartarse, pero no romperse.

    IMI funcional: es la observada en la mayora de los pacientes. En ellos, el msculo papilar, las cuerdas y las valvas son normales. Sin embargo, los bordes de las valvas no coaptan y la restriccin del movimiento se evidencia en la ecocardiografa.El mecanismo de la IMI en pacientes con

    alteracin funcional se explica por los siguientes procesos, que pueden coexistir:(3-6)

    Dilatacin del anillo secundario a agranda-miento ventricular izquierdo, con la conse-cuente coaptacin incompleta de las valvas, asociada con movimiento normal de estas.

    Remodelacin ventricular izquierda local, con desplazamiento del msculo papilar, gene-rando abombamiento de las valvas en tienda de campaa, con restriccin del movimiento sistlico de las valvas.

    Desequilibrio entre las fuerzas de coaptacin y las fuerzas de estiramiento. El cierre val-vular es el producto del equilibrio entre la fuerza de coaptacin, ejercida por la presin intraventricular durante la sstole que aposi-ciona ambas valvas, y la fuerza de tensin o estiramiento que es ejercida por los msculos papilares que evitan la proyeccin de las valvas ms all del plano del anillo mitral. Por lo tanto, en pacientes con disfuncin ven-tricular y/o remodelacin hay desequilibrio entre ambas fuerzas y, consecuentemente, regurgitacin.

    La insuficiencia mitral isqumica puede ser es-tructural, por rotura del msculo papilar, o fun-cional por alteracin anatmica (geomtrica del ventrculo izquierdo), disfuncin del msculo pa-pilar secundaria a isquemia y/o por desequilibrio entre las fuerzas de coaptacin y las de tensin.

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    El trmino disfuncin del msculo papilar se ha utilizado en la bibliografa para describir pacientes con IMI funcional; sin embargo, la disfuncin del msculo no explica el mecanismo de esta alteracin.(3, 4)

    El mecanismo involucrado en este escenario es el de desplazamiento del msculo papilar debi-do a disfuncin de la pared adyacente y alteracin de la geometra ventricular. Tenenbaum y cols. observaron en 95 pacientes con IAM inferior que la variable independiente ms significativa asociada con IMI era la alteracin de la motilidad del segmento posterobasal.(7)

    La insuficiencia mitral isqumica funcional puede deberse a dilatacin del ventrculo izquierdo y del anillo valvular y/o a desplazamiento y restriccin del movimiento del msculo papilar por remode-lacin ventricular.

    Por otro lado, la dilatacin del VI por cual-quier causa puede llevar a dilatacin del anillo mitral y, por lo tanto, a IM funcional.

    Epidemiologa_____________

    La prevalencia de IM detectada en cateterismos cardacos en el contexto de IAM es del 9% al 13% y es grave en el 3% al 4% de los casos.(8) Sin embargo, la prevalencia de IM es mucho mayor

    si se realiza un ecocardiograma Doppler das o semanas luego del IAM.(9, 10) En este contexto puede observarse IM en el 50% de los pacientes que han sufrido un IAM y es leve en el 38% y moderada o grave en el 12%.(9) En pacientes con sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST (SCASEST),(11) la deteccin de IM por ecocardiografa Doppler fue del 42%. Del to-tal de IM el 63% correspondi a formas leves, el 20% a formas leve a moderada y el 17% restante a formas moderada a severa. La presencia de IM dentro del primer mes luego del IAM se observa con mayor frecuencia en pacientes ancianos, en mujeres, en los que tuvieron Killip C y/o D y en pacientes con disminucin de la fraccin de eyec-cin del ventrculo izquierdo (FEVI).(8, 9)

    La mayora de los casos de IMI son funcionales y no estructurales. Guillinov y cols.(1) observaron en 482 pacientes con IMI que el 76% de los casos eran funcionales, el 24% se deban a infarto del msculo papilar y el 9%, a rotura del msculo papilar.

    La rotura del msculo papilar representa me-nos del 1% de todos los pacientes hospitalizados por IAM y el 6,9% de los que se presentan con shock cardiognico (Figura 1).

    El estudio SHOCK Trial Registry analiz la cohorte de pacientes con IM aguda y la compar con la cohorte de pacientes con falla ventricular izquierda. En este registro, si bien se confirmaron muchos de los conceptos clsicos, se observ que

    59.2

    Fig. 1. Poblacin del Estudio Shock. Registro n = 1190 + Trial n = 232.F VI = falla VI, CIV = comu-nicacin interventricular, IM = insuficiencia mitral, F VD = falla VD, Tap = taponamiento.

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    un tercio de los pacientes con IM aguda presen-taron IAM de cara anterior. Entre los pacientes con IM aguda, menos de la mitad presentaban elevacin del segmento ST o nuevas ondas Q y hubo mayor proporcin de mujeres.(12)

    La insuficiencia mitral aguda posinfarto es una complicacin, que predomina en mujeres y an-cianos.

    Anatoma_____________

    La anatoma del aparato valvular mitral incluye los msculos papilares, las cuerdas tendinosas, las dos valvas y el anillo mitral. Los msculos papilares son el anterolateral y el posteromedial. Las cuerdas tendinosas se insertan en las cabezas de los msculos papi-lares. Son estructuras fibrosas, trabeculadas y sirven para dar tensin a las valvas. Las cuerdas de cada msculo papilar se insertan en ambas valvas; por lo tanto, el compromiso de un msculo papilar puede afectar la coaptacin sistlica de ambas valvas.

    La irrigacin de los msculos papilares es a tra-vs de ramas penetrantes provenientes de las arte-rias epicrdicas. Debido a su relativo gran tamao y a la distancia desde las arterias epicrdicas, los msculos papilares son particularmente sensibles a la isquemia. El msculo papilar anterolateral es irrigado predominantemente por la rama obtuso-marginal de la arteria circunfleja, aunque tambin frecuentemente recibe flujo colateral de las ramas diagonales de la d