22

BAB IIILAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 36 tahunAlamat: PelaihariPekerjaan: Buruh kelapa sawitTgl. Pemeriksaan: 1 Juli 2015

B. Anamnesis1. Keluhan Utama: mata kiri terasa mengganjal2. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluhkan mata kirinya terasa mengganjal sejak 2 bulan lalu. Keluhan menetap, semakin hari semakin mengganjal. Pasien juga merasakan nyeri di kedua matanya sejak 2 bulan lalu. Keluhan terus menerus, terutama saat bekerja. Seminggu terakhir mata semakin nyeri. Keluhan lain adalah mata merah di kedua sisi sudah sejak 2 bulan lalu. Keluhan terus menerus, semakin memerah setiap hari. Mata pasien juga sering berair di kedua sisi sejak 2 bulan lalu. Muncul hilang timbul, tidak tentu waktunya. Penurunan penglihatan di keluhkan sejak 2 bulan lalu. Pasien seminggu terakhir merasa demam hilang timbul, muncul terutama malam hari. Pasien adalah seorang buruh kelapa sawit setiap hari bekerja di bawah terik matahari dan bertugas menyemprotkan racun pembasmi hama pada tanaman. Dengan keluhannya saat ini pasien masih dapat bekerja. Pasien pernah berobat ke klinik desa, mendapat obat tidak tahu jenisnya, namun keluhan tidak berkurang.3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan mata (kabur,nyeri,merah,dll) sebelumnya: (-) Riwayat Diabetes Melitus: (-) Riwayat hipertensi: (-) Riwayat penggunaan kacamata: (-) Riwayat trauma pada mata: (-) Riwayat penggunaan steroid jangka lama: (-) Riwayat alergi makanan dan obat: (-)

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit serupa: (-) Riwayat Hipertensi: (-) Riwayat Cancer: (-) Riwayat Diabetes Melitus: (-) Riwayat alergi: (-)C. Keadaan UmumKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 140/100 mmHg.Nadi: 85x/menit.Suhu: 37,1oC.Respirasi Rate: 22x/ menitD. Status OftalmologiPemeriksaanOkuli sinistraOkuli dextra

VISUS5/55/18

PALPEBRAEdema (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entropion (-)Edema (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entropion (-)

BULBUS OKULIGerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)Gerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)

KONJUNGTIVAHiperemis (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (-)Secret (-)Terdapat jaringan fibrovaskular dari tepi limbus hingga tepi kornea (+)Hiperemis (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (-)Secret (-)

SCLERAWarna putihWarna putih

KORNEAArcus senilis (-)Permukaaan licin (+)Edema (-)Benda asing (-)Arcus senilis (-)Permukaaan licin (+)Edema (-)Benda asing (-)

COANormal Normal

IRIS & PUPILIris normal, pupil sentral, diameter 3mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)Iris normal, pupil sentral, diameter 3mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)

LENSAJernihJernih

FUNDUS MEDIA --

PAPIL--

MAKULA & RETINA--

TIOPalpasi : kenyalPalpasi : kenyal

E. Diagnosis Banding - Pterigium- Pseudopterygium- PingueculaeF. Diagnosis KerjaPterigiumG. PenatalaksanaanTetes mata steroidAsam mefenamat 3x1Amoxicillin 3x1

H. PrognosisQuoOkuli DextraOkuli Sinistra

Ad Vitamad bonamad bonam

Ad cosmeticanad bonamad bonam

Ad fungsionamad bonamad bonam

Ad visamDubia ad bonamDubia ad bonam

19