Pterygium Regina Novita P. Jehalu

Definisi

Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat

degeneratif dan invasif.1 Pertumbuhan pterigium biasanya terletak pada celah kelopak mata

bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke kornea. Kata pterygium berasal

dari bahasa Yunani, yaitu pteron artinya wing atau sayap. Hal ini mengacu pada pertumbuhan

pterygium yang berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi. Pada pterigium didapati temuan

patologik pada konjungtiva, dimana lapisan bowman kornea digantikan oleh jaringan hialin

dan elastik. Pterigium mudah meradang dan jika terjadi iritasi maka bagian tersebut akan

berwarna merah.1

Pterigium merupakan konjungtiva bulbi patologik yang menunjukan penebalan,

berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke arah kornea. Puncak segitiga

berada di kornea dan kaya akan pembuluh darah yang menuju kearah puncak pterigium.

Kebanyakan pterigium ditemukan dibagian nasal dan bilateral. Akibat penjalaran ke kornea

mengakibatkan adanya kerusakan epitel dak membran bowman kornea.2

Epidemiologi

Dapat terjadi pada anak dan orang dewasa walaupun kejadian pada dewasalebih

banyak.2 Banyak dijumpai di belahan dunia barat, dikaitkan dengan pajanan yang tinggi

terhadap sinar matahari.3 Prevalensi meningkat seiring usia, sering berhubungan dengan

pajanan lama terhadap sinar matahari. Pterigium dapat unilateral namun sering mengenai

kedua mata dan sering tidak berpengaruh pada penglihatan.4

Etiologi dan faktor resiko

Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu

neoplasma, radang dan proses degenerasi.1 Degenerasi konjungtiva merupakan keadaan yang

sering memiliki hubungan dengan atau berpengaruh pada fungsi mata dan penglihatan.

Kondisi degenerasi konjungtiva meningkat seiring penambahan usia sebagai hasil dari

inflamasi yang terjadi sebelumnya, pengaruh pajanan yang lama terhadap lingkungan atau

proses penuaan itu sendiri. Degenari konjungtiva dapat berhubungan dengan iritasi kronis,

mata kering, atau riwayat trauma sebelumnya. Dan saat melibatkan kornea dapat

menyebabkan terjadinya pterigium.4 Histologi, pterigium identik dengan pinguecula , tapi

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

dapat tumbuh mengarah ke kornea. Bagian abu-abu kepala pterigium akan tumbuh secara

perlahan menuju pusat atau sentral kornea.3

Faktor resiko meliputi5 :

- Meningkatnya pajanan sinar UV. Termsuk hidup dan tinggal di daerah beriklim tropis dan

subtropis

- Memiliki pekerjaan dengan aktivitas dilingkungan terbuka

- Resiko genetik dijumpai pada beberapa keluarga

- Pria lebih banyak dibandingkan wanita

Seperti pinguecula, pterigium berhubungan dengan pajanan sinar UV. Sinar ultraviolet biru

dan light UV sama-sama berperan pada terjadinya pterigium. Pekerjaan diluar rumah dengan

pajanan yang sering dan tinggi terhadap sinar matahari termasuk terhadap pasir dan air,

sedangkan pemakaian topi dan kacamata dapat melindungi mata dari pajanan tersebut. Secara

histopatologi, pterigium mirip dengan pinguecula kecuali adanya kerusakan membran

Bowman pada komponen kornea dan pembuluh darah pada pterigium. 4

3

Patofisiologi

Berbagai faktor risiko seperti respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti

paparan terhadap sinar ultraviolet dari matahari, daerah kering, inflamasi, daerah angin

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

kencang dan debu atau faktor iritan lainnya menyebabkan terjadinya degenerasi elastis

jaringan kolagen dan proliferasi fibrovaskular. Dan progresivitasnya diduga merupakan hasil

dari kelainan lapisan Bowman kornea. Beberapa studi menunjukkan adanya predisposisi

genetik untuk kondisi ini.

Teori lain menyebutkan bahwa patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi

elastik kolagen dan proliferasi fibrovaskular dengan permukaan yang menutupi epitel. Hal ini

disebabkan karena struktur konjungtiva bulbi yang selalu berhubungan dengan dunia luar dan

secara intensif kontak dengan ultraviolet dan debu sehingga sering mengalami kekeringan

yang mengakibatkan terjadinya penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi sampai

menjalar ke kornea. Selain itu, pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang

disebabkan kelainan tear film menimbulkan fibroplastik baru. Tingginya insiden pterygium

pada daerah beriklim kering mendukung teori ini.

Teori terbaru pterygium menyatakan kerusakan limbal stem cell di daerah

interpalpebra akibat sinar ultraviolet. Limbal stem cell merupakan sumber regenarasi epitel

kornea dan sinar ultraviolet menjadi mutagen untuk p53 tumor supressor gene pada limbal

stem cell. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah

berlebihan dan meningkatkan proses kolagenase sehingga sel-sel bermigrasi dan terjadi

angiogenesis. Akibatnya, terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan

subepitelial fibrovaskular. Pada jaringan subkonjungtiva terjadi perubahan degenerasi elastik

dan proliferasi jaringan vaskular di bawah epitelium yang kemudian menembus kornea.

Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran Bowman oleh pertumbuhan jaringan

fibrovaskular yang sering disertai inflamasi ringan. Epitel dapat normal, tebal, atau tipis dan

kadang terjadi displasia. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan

jaringan konjungtiva pada permukaan kornea.

Pemisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan phenotype,

yaitu lapisan fibroblast mengalami proliferasi sel yang berlebihan. Pada fibroblast pterygium

menunjukkan matriks metalloproteinase, yaitu matriks ekstraselular yang berfungsi untuk

memperbaiki jaringan yang rusak, penyembuhan luka, dan mengubah bentuk. Hal ini

menjelaskan penyebab pterygium cenderung terus tumbuh dan berinvasi ke stroma kornea

sehingga terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi.

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

Patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi

fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, Histopatologi kolagen abnormal

pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan

eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan

elastic yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase.5

Histologi, pterigium merupakan akumulasi dari jaringan degenerasi subepitel yang

basofilik dengan karakteristik keabu-abuan di pewarnaan H & E . Berbentuk ulat atau

degenerasi elastotic dengan penampilan seperti cacing bergelombang dari jaringan yang

degenerasi. Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat khas. Epitel

diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan displastik

dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet.

Gambar 4. Histopatologi pada pterigium

Manifestasi klinis dan penegakan diagnosa

Pteregium memiliki gejala hanya jika sudah mulai mengganggu pusat kornea dan axis

penglihatan. Tarikan pada kornea dapat menyebabkan astigmatis berat pada kornea.3

Pterygium biasanya terjadi secara bilateral, namun jarang terlihat simetris, karena kedua

mata mempunyai kemungkinan yang sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan

kekeringan. Kira-kira 90% terletak di daerah nasal karena daerah nasal konjungtiva secara

relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

yang lain. Selain secara langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultra violet

secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung.

Pterygium yang terletak di nasal dan temporal dapat terjadi secara bersamaan

walaupun pterygium di daerah temporal jarang ditemukan. Perluasan pterygium dapat sampai

ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan menyebabkan

penglihatan kabur. Secara klinis muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva

yang meluas ke kornea pada daerah fissura interpalpebra. Deposit besi dapat dijumpai pada

bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stoker’s line).

Anamnesa : gejala bervariasi dari tanpa keluhan sampai dengan keluhan mata rasa panas,

mengganjal, mata kemerahan, gatal, iritasi dan gangguan penglihatan ( kabur) yang

dikeluhkan seiring dengan meningkatnya atau bertambahnya lesi pada konjungtiva dan

melibatkan kornea pada satu atau kedua mata.2,5

Pemeriksaan fisik : inspeksi dapat dijumpai perubahan fibrovascular pada permukaan

konjungtia dan kornea. Sering mengenai bagian nasal konjungtiva dan menyebar kearah nasal

kornea. Terdapat dua kategori yang dapat dijumpai pada pasien dengan pterigium, kelompok

pertama dapat menunjukan ploriferasi minimal dan gambaran atrofi yang relatif. Pterigia

pada kelompok ini akan cendrung rata (flatter) dan tumbuh secara lambat, serta insiden

kekambuhan post eksisi yang rendah. Pada kelompok kedua dapat dijumpai riwayat

pertumbuhan yang cepat dan penebalan yang signifikan pada komponen fibrovascular.

Pterigia pada kelompok ini memiliki angka kekambuhan yang tinggi post eksisi.5

Gejala klinis pterygium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan

sama sekali (asimptomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain:

- mata sering berair dan tampak merah

- merasa seperti ada benda asing

- timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterygium

- pada pterygium derajat 3 dan 4 dapat terjadi penurunan tajam penglihatan.

- Dapat terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.

Pembagian pterigium:

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

Berdasarkan morfologi dibedakan atas bagian segitiga yang meninggi pada pterygium

dengan dasarnya kearah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex dan ke

belakang disebut cap. A subepithelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk

batas pinggir pterygium.

Berdasarkan perjalanan penyakit dibagi menjadi dua yaitu Progressif

pterygium(memiliki gambaran tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan

kepala pterygium ) dan Regressif pterygium (dengan gambaran tipis, atrofi, sedikit

vaskularisasi, membentuk membran tetapi tidak pernah hilang).

Staging pterigium menurut Youngson. Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan

berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterigium, dan dapat dibagi

menjadi 4 (Gradasi klinis menurut  Youngson ): Derajat 1 (Jika pterigium hanya terbatas

pada limbus kornea), Derajat 2 (Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak

lebih dari 2 mm melewati kornea), Derajat 3 (Jika pterigium sudah melebihi derajat dua

tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil

sekitar 3-4 mm) dan Derajat 4 (Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga

mengganggu penglihatan).

Diagnosa Banding

1. Pinguekula

Pinguekula terdapat pada konjungtiva bulbi, baik bagian nasal atau temporal didaerah

celah kelopak mata. Bentuknya kecil dan meninggi, berupa penonjolan berwarna putih-

kuning keabu-abuan berupa hipertrofi yaitu penebalan selaput lendir. Secara histopatologik,

pada puncak penonjolan terdapat degenerasi hialin. Tidak menimbulkan keluhan kecuali jika

terdapat peradangan akibat iritasi. Umumnya pasien datang karena keluhan akibat

peradangan, penonjolan yang jelas, ataupun alasan kosmetik. Prevalensi dan insiden

meningkat dengan meningkatnya umur. Angka kejadian sama pada laki laki dan perempuan.

Faktor luar turut berperan seperti panas, debu, sinar matahari dan udara kering. Umumnya

pinguekula tidak membutuhkan pengobatan, pada peradangan umumnya diberikan steroid

topikal. Tindakan eksisi tidak diindikasikan pada kelainan ini. 2

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

2.Pseudopterigium

Apabila pada kornea terdapat suatu ulkus atau kerusakan permukaan kornea dan

dalam proses penyembuhan bisa saja konjungtiva menutupi luka kornea tersebut sehingga

terlihat seolah-olah konjungtiva menutupi kornea, keadaan ini disebut pseudopterigium.2

Pertumbuhannya mirip dengan pterygium karena membentuk sudut miring atau Terriens

marginal degeneration. Selain itu, jaringan parut fibrovaskular yang timbul pada konjungtiva

bulbi pun menuju kornea. Perbedaan pseudopterigium dan pterigium2:

- Pseudopterygium diawali riwayat trauma atau kerusakan permukaan kornea dan

merupakan akibat inflamasi permukaan okular sebelumnya seperti pada trauma, trauma

kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Umumnya hanya

pada satu mata.

- Puncak pterigium menunjukan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada

pseudopterigium tidak

- Pada pseudopterigium yang tidak melekat pada limbus kornea, maka probing dengan

muscle hook dapat dengan mudah melewati bagian bawah pseudopterigium pada limbus,

sedangkan pada pterygium tak dapat dilakukan.

- Pada pseudopteyigium tidak didapat bagian head, cap dan body dan pseudopterygium

cenderung keluar dari ruang interpalpebra fissure yang berbeda dengan true pterigium.

- Pembuluh darah konjungtiva pada pseudopterigium tidak menonjol(sesuai dengan

pembuluh darah konjungtiva bulbi normal) sedangkan pada pterigium lebih menonjol.

Selain itu pterigium cendrung bersifat progresif sedangkan pseudopterigium tidak.

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

Gambar 6. Mata dengan pseudopterigium

WHAT  TO LOOK FOR ?

1. Position : nasal or temporal. Laterality: true pterygia are usually bilateral as apposed to

pseudopterygia.

2. Progression: increased vascularity and fleshiness is usually seen in progressive  pterygia as

apposed to thinned out pale atrophic pterygia.

3. Extent: of encroachment of the pterygia onto the cornea is required to predict outcome of

intervention – especially with regard to vision recovery. The width of the pterygium at the

limbus is also noted.

4. Presence of subepithelial deposits ahead of the head of the pterygia is suggestive of

progression. Presence of the Stocker’s line of pigmentation is suggestive of a long

standing, non-progressive lesion.

5. Restriction of movement is often seen in recurrent pterygia with conjunctival loss and

scarring.

6. Inflammation: the presence of conjunctival inflammation in the body of the pterygium

should be noted.

7. In patients, who have a recurrent pterygium after previous surgery the presence of corneal

thinning that may affect the surgical procedure, must be noted.

8. Similarly, if a conjunctival autograft is planned, the health of the bulbar conjunctiva, the

presence of a glaucomatous bleb, and the possibility of future glaucoma risk in the

patient, must be considered.

Tatalaksana pada pterigium diberikan jika sudah menimbulkan manifestasi klinis. Tindakan

operasi diindikasikan pada beberapa kasus. Operasi dilakukan dengan pengeluaran bagian

kepala (head) dan badan (body) dan sklera dibiarkan terbuka pada bagian tersebut3

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

Prognosis

Pteregia memiliki kemungkinan untuk kembali lagi. Keratoplasty lamellar

diindiaksikan untuk mengganti lapisan Bowman yang rusak dengan jaringan normal. Dengan

kata lain, lapisan bowman yang terganggu akan terus menyediakan pertumbuhan untuk

menyokong rekurensi pterigium. 3

Pemilihan teknik operasi :

Untuk operasi pterygia kecil, dapat gunakan eksisi dan perbaikan dengan konjungtiva

autoplasty. Pada pterigium primer yang besar atau rekuren pterigium tanpa adanya batasan

gerak bola mata dapat gunakan teknik ( a bare sclera technique ) dengan pemasangan graft

konjungtiva yang diambil dari konjungtiva bulbi superior. Pada teknik ini disertai dengan

isolasi M.rectus yang terlibat dan eksisi jaringan atau scar yang berdekatan.

TEKNIK BARE SCLERA

1. Operasi dengan menggunakan mikroskop dilakukan dibawah anastesi lokal.

2. Setelah pemberian anastesi topikal, desinfeksi, dipasang eye spekulum.

3. Lidokain 0,5 ml disuntikkan dibawah badan pterygium dengan spuit 1cc.

4. Dilakukan eksisi badan pterygium mulai dari puncaknya di kornea sampai pinggir limbus.

Kemudian pterygium diekstirpasi bersama dengan jaringan tenon dibawah badannya

dengan menggunakan gunting.

TEKNIK CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT

1. Setelah pterygium diekstirpasi, ukuran dari bare sclera yang tinggal diukur.

2. Diambil konjungtiva dari bagian superior dari mata yang sama, diperkirakan lebih besar

1mm dari bare sclera yang diukur, kemudian diberi tanda.

3. Area yang sudah ditandai diinjeksikan dengan lidokain, agar mudah mendiseksi

konjungtiva dari tenon selama pengambilan autograft.

4. Bagian limbal dari autograft ditempatkan pada area limbal dari area yang akan digraft.

5. Autograft kemudian dijahit ke konjungtiva disekitarnya dengan menggunakan vicryl 8.0

Pterygium Regina Novita P. Jehalu

1. Prof sidharta

2. Buku hitam

3. Lang pocket

4. yanoff&duker opht

5. medscape

6. http://www.ejournalofophthalmology.com/ejo/ejo40.html