ODS PTERYGIUMPembimbing:

Dr. Djoko Heru Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

2015

disusun oleh :Desia Laila Dian S. (012106117)

IDENTITAS PASIENNama : Tn. PNo CM : 509615Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamBangsa : IndonesiaPekerjaan : PetaniAlamat : Kedungwaru Lor 04/01

Karang Anyar DemakMRS : 4 Maret 2015

PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa dan Autoanamnesa dilakukan

pada hari Rabu, 4 Maret 2015 pukul 10.30 WIB.

 Keluhan Utama : Terdapat selaput pada kedua matanya

• Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan keluhan terdapat selaput pada kedua matanya. Pasien mengaku keluhan muncul sejak ± 5 tahun yang lalu dan semakin bertambah sampai mengganggu aktifitasnya. Awalnya pasien melihat seperti adanya bayangan pada matanya sehingga penglihatan seperti ada yang mengahalangi. Ketika pasien mencoba melihat di kaca terlihat adanya selaput putih seperti daging yang merembet pada mata kanan dan kiri. Pasien mengaku keluhan tersebut tidak hilang dengan istirahat dan obat tetes mata.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)

• Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah, silau saat melihat, perih, penglihatan kabur, dan ngganjel. Keluhan keluar kotoran, nrocos, gatal, dan cekot-cekot disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riwayat penyakit yang sama : disangkal• Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal • Riwayat memakai kacamata : disangkal• Riwayat trauma atau masuk benda asing pada

mata : disangkal• Riwayat operasi pada mata : disangkal• Riwayat DM : diakui sejak 1 tahun yang lalu• Riwayat hipertensi diakui sejak 1 tahun yang lalu

• Riwayat penyakit yang sama : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Pasien menggunakan BPJS

• Kesan ekonomi cukup

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status Presens Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign Tensi darah: 180/100 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20

x/menit Suhu : 36,7 C

PEMERIKSAAN FISIK

KETERANGAN :1. Pada mata kanan (OD) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 1 mm pada bagian nasal.2. Pada mata kanan (OS) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 1 mm pada bagian nasal.3. Pada mata kiri (OS) terdapat jaringan fibrovaskular berwarna putih berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus kornea sekitar 4 mm pada bagian temporal.

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/9 Visus Jauh 6/15 F2

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoresi

Gerak bola mata

normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus okuliGerak bola mata

normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan(-),

blefarospasme (-),

ptosis (-)

lagoftalmus (-),

ektropion (-), entropion

(-)

Palpebra

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

ptosis (-)

lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion

(-)

injeksi konjungtiva (+),

injeksi siliar(-),infiltrat (-),Konjungtiva

injeksi konjungtiva (+),

injeksi siliar (-), infiltrat (-),

Putih Sklera Putih

Bulat, edema (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Keratik presipitat (-),

Terdapat jaringan

fibrovaskular berwarna

putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati

limbus kornea sekitar 1

mm pada bagian nasal.

KorneaBulat, edema (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Keratik presipitat (-)

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati limbus kornea

sekitar 1 mm pada bagian nasal.

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati limbus kornea

sekitar 3 mm pada bagian temporal

Kedalaman cukup

hipopion (-), hifema (-)

(COA) Kedalaman cukup

hipopion (-), hifema (-)

Kripta(+), warna coklat (+), edema(-),

synekia (-)Iris

Kripta(+),warna coklat (+),

edema(-), synekia (-),

bulat, diameter : ± 3mm, sentral,

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Pupilbulat, diameter : ± 3mm, sentral,

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Jernih Lensa Jernih

Papil N. II bulat, batas tegas, ablatio

retina (-), perdarahan (-), eksudat (-),

C/D Ratio 0,3

Retina Papil N. II bulat, batas tegas,

ablatio retina (-),perdarahan(-),

eksudat (-), C/D Ratio 0,3

+ Reflek

Fundus

+

Normal TIO Normal

Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem

Lakrimasi

Epifora (-), lakrimasi(-)

Subjektif• Pasien datang dengan keluhan terdapat selaput

pada kedua matanya. Awalnya pasien melihat seperti adanya bayangan pada matanya sehingga penglihatan seperti ada yang mengahalangi. Ketika pasien mencoba melihat di kaca terlihat adanya selaput putih seperti daging yang merembet pada mata kanan dan kiri.

• Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah (+), silau saat melihat (+), perih (+), penglihatan kabur (+), ngganjel (+), Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal

RESUME

Objektif

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/9 Visus Jauh 6/15 F2

injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva injeksi konjungtiva (+)

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk

segitiga dengan apex melewati

limbus kornea sekitar 1 mm

pada bagian nasal.

KorneaTerdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk

segitiga dengan apex melewati

limbus kornea sekitar 1 mm

pada bagian nasal.

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk

segitiga dengan apex melewati

limbus kornea sekitar 3 mm

pada bagian temporal

DIAGNOSIS BANDING

• ODS Pterygium• ODS Pseudopterygium• ODS Pinguekula

DIAGNOSIS SEMENTARA

ODS Pterygium • OD Pterygium Grade II• OS Pterygium Grade II bagian

nasal• OS Pterygium Grade III bagian

temporal

Dasar Diagnosis• ANAMNESISTerdapat selaput pada kedua matanya.Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah (+), silau

saat melihat (+), perih (+), penglihatan kabur (+), ngganjel (+), Riwayat kelainan mata (kornea) : disangkal

PX FISIKOCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva injeksi konjungtiva (+)

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati limbus

kornea sekitar 1 mm pada bagian

nasal.

KorneaTerdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati limbus kornea

sekitar 1 mm pada bagian nasal.

Terdapat jaringan fibrovaskular

berwarna putih berbentuk segitiga

dengan apex melewati limbus kornea

sekitar 3 mm pada bagian temporal

PENATALAKSANAANFarmakoterapi• Inmatrol ED 4x1 gtt II ODS• C-Lyteers ED 4x1 gtt II ODS Non farmakologi• Operatif• OS : Dilakukan eksisi pterygium karena ukurannya

3mm dan mengganggu penglihatan• OD : Dilakukan eksisi pterygium jika terdapat

indikasi tertentu (ukuran >3mm dari limbus, kosmetik, mengganggu penglihatan dan pergerakan bola mata, dan berkembang progresif)

PROGNOSIS

OCULI

DEXTRA(OD)

OCULI

SINISTRA(OS)

Ad visam

Ad sanam

Ad kosmetikan

Ad vitam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

ad bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

ad bonam

EDUKASI

• Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita dan terapi setiap stadiumnnya

• Menjelaskan kepada pasien agar menggunakan obat dengan teratur

• Menjelaskan kepada pasien mengenai operasi eksisi pterygium dan tujuannya