Litiasis Renal Caso Clínico

CASO CLINICO: UPOMÉDICO RESIDENTE: ALEJANDRIA SILVA, AliHOSPITAL II CHOCOPEUROLOGÍA2015

DATOS DE FILIACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS: NN EDAD: 68 GENERO: ♀ INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA LUGAR DE RESIDENCIA: PACASMAYO OCUPACIÓN: QQ DD - AGRICULTURA ESTADO CIVIL: CASADA FUENTE : CONFIABLE REFERIDO: PACASMAYO FECHA DE INGRESO: 14/01/2015 RELIGIÓN: CATOLICA MOTIVO DE INGRESO: COLICO NEFRITICO GRUPO SANGINEO: ORH POSITIVO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES INMUNIZADA: No recuerda HOSPITALIZADA: REITERADAMENTE POR

COLICO NEFRITICO (Ibuprofeno), primer episodio hace 10 años y el último hace un año.

Hace 26 años: COLECISTECTOMIZADA + APENDICECTOMIZADA ABIERTA.

Hace 8 años: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA, con secuela, usa muletas.

Hace 31 años: Ligadura de trompas de Eustaquio.

Padre: Litiasis Renal

ALERGIAS FARMACOS Y ALIMENTOS: NOMEDICACIÓN DE USO HABITUAL O FRECUENTE: AINES(Ibuprofeno y Diclofenaco) y Opioides (Tramal)AGO: MENARQUIA: 14 años, FUM: hace 17 añosG: 4 P4004, MAC: Medroxiprogesterona.HISTORIA EPIDEMIOLOGICA:RESIDENCIA: Vive cada propia de material noble, con servicios básicos.Animales domésticos: Patos y cuyes

HISTORIA LABORAL: LA AGRICULTURA (SOL)HÁBITOS ALIMENTARIOS: Alimentos ricos en carnes rojas y lácteos, en los últimos años más pescado (5a).

Agua: Cuando hay Sed Apetito: Hiporexia SED: Disminuido Micción: 2-3v/d.Deposiciones: Hace 3 días (1v/d) Sueño: Insomnio.RIESGO GENÉTICO: NOPERFIL PERSONAL Y FAMILIAR: Nivel socio económico medio bajo (reciben apoyo económico de sus hijos), núcleo familiar estable, vive con su esposo (DMT2) y sus tres nietos.

ENFERMEDAD ACTUAL TE: 10 A FORMA INICIO: INSIDIOSO CURSO:

PROGRESIVO SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: DOLOR LUMBAR RELATO CRONOLÓGICO:

10 D.A.I: Paciente acude por dolor abdominal tipo cólico que se irradia desde región lumbar derecha – abdomen – inguinal hasta labios mayores, de severa intensidad 8/10 EVA, es llevado al Hospital de Pacasmayo, permanece hospitalizada y dado de alta con leve mejoría.

6 D.A.I: segundo episodio de dolor abdominal tipo cólico. 3 D.A.I: Es referida al Hospital II de Chocope para

Ecografía Vías Urinarias: Litiasis renal izquierda de 12mm + Hidronefrosis derecha.

Motivo por el cual es referido a este nosocomio para manejo por el especialista.

EXAMEN FISICO

EXAMEN CLINICO: T: 36.5C°, FC: 76lpm, PA: 120/80 mmHgBD-Acostada, FR: 20rpm, PESO: 57 Kg, Talla: 1.55m, IMC: 23.7kg/m².EXAMEN GENERAL: LOTEP, AREG, AREN, Hidratada, decúbito dorsal, colaboradora, piel y turgencia conservada.

EXAMEN FISICO

Normocefalica, cabello lisotrico. Ojos: Escleras blancas, conjuntivas rosadas,

pupilas isocoricas con reflejo fotomoto y consensual conservado.

Oro faringe: Prótesis dentaria, mucosas orales húmedas.

Cuello: no adenopatías. Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad y

Murmullo alveolar conservado. Corazón: R1 y R2 Rítmico, tono, intensidad y

timbre conservado, no soplos.

EXAMEN FISICO ABDOMEN:

Cicatriz paraumbilical derecha de 17cm B/D, Dolor a palpación renal (Maniobra de Guyon) Punto suprailiaco lateral de Pasteau negativo. Punto Supraintraespinoso negativo. Dolor de leve intensada a la palpación profunda en FD y FID. PRU: Inferior Positivo. RHA presentes dentro de la normalidad.

Lumbar: Simétrico Percusión de Murphy y Giordano Izquierdo:

negativo y derecho positiva +/+++ Puntos de Guyon negativo.

EXAMEN FISICO

INGUINOGENITAL: Dos Paquetes hemorroidales internas G-I T. V: no realizado.

OSTEOMUSCULAR: Asimetría de Miembros inferiores en 5cm (derecho corto) Cicatriz de antecedente quirúrgico Dolor a los movimientos activos de articulación

coxofemoral derecha. No edema pre tibial.

GCS: 15/15.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

14 ENERO 2015: Hemograma: 11050 (A:00 y S: 64%) Urea: 36mg/dl Creatinina: 0.98mg/dl (2013 :basal 0.90) ORINA:

Leucocitos: 10-15/C Hematíes: Campo cubierto. Gram: No gérmenes Oxalatos de calcio

SOH: Positivo ++

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

13 Enero 2014: ECOGRAFIA:

Riñón izquierdo con litiasis de 12 mm. Hidronefrosis derecha de 35mm por Urolitiasis.

14 Enero 2014: ECOGRAFIA:

Litiasis renal izquierda de 12mm Litiasis renal derecha de 12mm +

Hidronefrosis severa (35mm), corteza renal 20mm.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: UROTHEM

RIÑON DERECHO: Tamaño: 129x46x52mm Hidronefrosis moderada con litiasis en pelvis

renal de 17x9mm, UH: 1350 y litiasis en grupo colector inferior de 5mm.

Uréter no opacado por el contraste RIÑON IZQUIERDO:

Tamaño: 118x57x51mm. Hidronefrosis leve con litiasis pelvis de

23x11mm, UH: 1530 y litiasis pequeña en grupo colector inferior.

VEJIGA: No litiasis.

Preguntas !

PROBLEMAS DE SALUD

P1: HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA y LEVE IZQUIERDA

P2:NEFROLITIASIS P3: HEMORROIDES P4: SEUDOARTROSIS COXOFEMORAL

DERECHA

HIPOTESIS DIAGNOSTICA H1: HIDRONEFROSIS SEVERA

SECUNDARIA A LITIASIS PIELOURETERAL DERECHA POR OXALATOS DE CALCIO.

COMO UN UROLOGO ABORDA LA LITIASIS PIELICA ?

EPIDEMIOLOGÍA LITIASIS INCIDENCIA:1-3% (12%) (ZARATE Y PEDRO- HOSPITAL

ITALIANO DE BUENOS AIRES/2014).

♂ > ♀ ( 2.6:1) RECURRENCIAS:

13% al año. 35% a los 5 años. 5% a los 10 años. 80% a los 25 años.

Manual Urología, Guillermo Gueglio y Pablo Francisco Martinez, Ed. Journal, BBAA – 2014.

CLASIFICACIÓN DE LA LITIASIS TAMAÑO:

< 5mm, 5-10mm, 10-20mm y > 20mm. LOCALIZACIÓN: Pelvis renal, uréter,

vejiga. Rx:

73-80%

7-21% 2-

10%

0.7-2.1%

2-9%

European Association of Urology (EAU) Urolithiasis Guidelines-2014

FORMADORES DE CALCULOS DE ALTO RIESGO

Niños y adolescentes: Cálculos Familia Ác. Úrico y uratos: Infecciosos Monorreno Hiperparatiroidismo, nefrocalcinosis, cistinuria,

Hiperoxaluria primaria, ATR tipo I Medicamentos: Indinavir Ectasia tubular, UPO, Divertículo, RPM, Riñón

herradura, Ureterocele. Enf. Gasto intestinales: Resección, mala absorción,

Crohn.


FISIOPATOLOGÍA

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE CON COLICO RENAL:

DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE CON HEMATURIA:

DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE CON ITU RECURRENTES O PERSISTENTES:

DIAGNOSTICO EN PACIENTES ASINTOMATICOS:

ZARATE Y PEDRO- HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES/2014.

DIAGNOSTICO Historia Clínica

Anamnesis: Dolor sordo o Cólico nefrítico y/o Hematuria.

Examen físico: Palpación renal (Maniobra de Guyon o Irrael) Puntos reno ureterales Puntos laterales de pasteau (Suprailiaco) Punto supraintraespinoso Percusión de Murphy o Giordano Puntos de Guyon

MANEJO DE EMERGENCIA COLICO

Diclofenaco puede afectar a la funcion renal en los pacientes con una funcion ya reducida; sin embargo,

carece de efectos cuando los rinones funcionan con normalidad (GCC: 1b; GR: A)

AYUDA DIAGNOSTICA : IMAGEN RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN ECOGRAFIA RENOVESICAL UROGRAFIA EXCRETORA UROTHEM

AYUDA DIAGNOSTICA: RADIOGRAFIA SIMPLE ABDOMEN

Ve cálculos > de 2mm Medir regla milimétrica (error 10%) COLICO NEFRITICO:

60-80% calculo uréter 20-30% Pelvis renal 5% Vejiga

Limitada Dx./Dependiente: Dimensiones - cálculoGrado de opacidad (RADIOPACO O Radiolúcido) Interposición de otras estructuras.Lesiones fuera trayecto Urinario (NO)S: 45-62%E: 67-77%

AYUDA DIAGNOSTICA: ECOGRAFIA No litiasis uretrales( > 4mm y estar inicio o

final del uréter) Signos indirectos: Hidronefrosis S: 93-95% E: Muy variable (19-97%) Rx + ECO ≈ TAC sin contraste.

GRB y Nivel de Evidencia 2 a

Niños, Embarazadas, Anúricos y alérgicos al yodo(Primea elección).

Karina Hermosilla , Roberto Cabrera, Servicio de Radiología, Hospital Padre Hurtado. Santiago-Chile /2009

AYUDA DIAGNOSTICA: UROGRAMA EXCRETOR

En actualidad “controversia” cólico nefrítico.

Preparación paciente (Tiempo, retrasa el estudio y genera incomodidad al paciente)

Función renal. Contextura física del

paciente Superposición de estructuras

que limitan la identificación de la

Litiasis.

FUNCIONALIDAD RENAL Creatinina sérica o plasmática > 150

μmol/l*Creatinina en mg/dl = μmol/l x 0,0113.Otros autores: 1.5mg

KDIGO 2012 y SEU 2010

Tomografía Helicoidal Multicorte

La no requiere preparación. Cálculos radiopaco (Sin contraste SE OBSERVA) Calculos radiolúcidos ( Contraste hay más

probabilidad de observarlo) Acortar el tiempo diagnóstico, tratar

rápidamente su dolencia y reincorporarlo rápidamente a sus actividades.


FASES DEL CONTRASTE

FASE VASCULAR: 10-15 Segundos. FASE CORTICOMEDULAR: 20-45 Segundos. FASE NEFROGRAFÍCA: 45-90 Segundos. FASE EXCRETORA: 120 Segundos

1a, b y c. a) MPR coronal, riñones normales en fase nefrográfica y contraste simultáneo del sistema excretor.

b) MIP coronal, que muestra opacificación completa del sistema de eliminación y de la vejiga.


c y d) MIP 3D y VR del mismo paciente que muestra estenosis infundibuliforme del uréterdistal izquierdo.

URO- THEM

INDICACIONES: SIMPLE Clínica urolitiasis. Screnning Hematuria Urograma y eco NO CONCLUYENTE. Sensibilidad y especificidad 94-99%

(Gold Standard) VPP 96% Nivel evidencia I GR A


URO-THEM

INDICACIONES: CONTRASTADA Dx diferencial en defectos de repleción del Sist.

Pielocalicial y uréter en Pcte. Con clínica de litiasis y/o hematuria.

Sospecha tumor vía excretora y estatificación. Infección parénquima renal c/s calcificación

(Complicado). Dx diferencial de los flebolitos (Eco-No define)

Ventajas URO-THEM Operador independiente Rapidez Hallazgos secundarios

Descarta otras patologías. Eliminar la necesidad de una cirugía

exploratoria Guiar la radioterapia, biopsias con aguja y

otros procedimientos mínimamente invasivos. Mostrado : Costo-beneficio - Gama de

problemas clínicos.


Inconvenientes URO - THEM Uso de radiaciones ionizantes:

1.5 veces Rx. (delgado/Obeso) Mayor costo. Neoplasias :Engrosamiento de la pared

vesical (S: 74%) / cistoscopía= gold standard( mucosa vesical)


CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LITIASIS PIELICA

Dolor refractario al tratamiento Obstrucción: Monorreno, anuria, IKA. Infecciones: Urosepsis Ancianos frágiles con enfermedades

crónicas.


TOMA DE DESICIONES - TRATAMIENTO

Localización: PIELICA Tamaño: 17X9mm, 23x 3mm Tipo de calculo: OxCa UH: 1530 Condición física del paciente: Adulto

mayor con Hidronefrosis severa


M,


Las piedras duras y obesos

Piedras compuestas de brushita, monohidrato de oxalato de calcio, o cistina son particularmente duros.

Nefrolitotomía Percutánea o RIRS son alternativas para la eliminación de grandes piedras SWL-resistentes. LE: 2ª G: B Piedras con densidad> 1000 HU en NCCT son

menos propensos a ser desintegrado por SWL. En el caso de la obesidad severa, URS es una

opción terapéutica más prometedora que la LOC.

LE: 2b


Steinstrasse Acumulación de fragmentos de piedra o grava de piedra

en el uréter, que no pasa dentro de un período de tiempo razonable, e interfiere con el paso de la orina.

Steinstrasse ocurre en 4-7% de los casos de SWL. El factor principal en la formación de calle empedrada es

tamaño de la piedra. La inserción de un stent ureteral antes de SWL previene la

formación de piedras en litiásicas> 15 mm de diámetro. Los síntomas incluyen dolor en el costado fiebre náuseas y

vómito, irritación de la vejiga, o puede asintomático. Una de las principales problema de la empedrada es la

obstrucción del uréter, que puede ser en silencio en el 23% de los casos.

Cuando empedrada es asintomática, el tratamiento conservador es una opción inicial.


Piedras en el polo inferior del riñón

La tasa de extracción de los cálculos después de la LOC parece ser menor para las piedras en el cáliz inferior que para otro intrarrenal ubicaciones.

Eficacia desintegración de SWL no está limitada en comparación con otros lugares, los fragmentos

Provocar la formación de cálculos recurrentes. El SFR informado de SWL de menor cálculos polo es 25-85%.


Los siguientes factores pueden afectar el tratamiento de cálculos éxito por SWL:

Ángulo infundibular-pélvica empinada. Cáliz largo. Infundíbulo estrecha.

CONTRA INDICACIONES LITOTRIPSIA Embarazo, debido a los posibles efectos sobre

el feto. Diátesis hemorrágica, que deben ser

compensados por lo menos 24 horas antes y 48 horas después del tratamiento.

Infecciones urinarias no controlada; Malformaciones esqueléticas severas y la

obesidad severa, que impiden que la orientación de la piedra;

Aneurisma arterial en la vecindad de la piedra. Obstrucción Distal a la piedra.


ESTUDIO DE LA LITIASIS OxCa

Análisis de orina requiere la medición del volumen de orina, perfil de pH de la orina, peso específico, calcio, oxalato,ácido úrico, citrato, sodio y magnesio.

Medición de la creatinina, sodio, potasio, cloruro, calcio ionizado (o total calcio + albúmina), ácido úrico, y la hormona paratiroidea (PTH) (y vitamina D) en caso de aumento del calciolos niveles.

Cristalografia de rayos X oespectroscopia infrarroja.

Por que?

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) versus tratamiento ureteroscopia para los cálculos ureterales.Aboumarzouk OM 1 , Kata SG , Keeley FX , McClinton S , G Nabi .

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL en The Cochrane Library Número 2, 2011), MEDLINE (1966 hasta marzo de 2011), EMBASE (1980 a marzo de 2011), CINAHL, Clinicaltrials.gov, Google Scholar, listas de referencias de artículos y resúmenes de congresos, todo ello sin restricción de idioma.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aboumarzouk%20OM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aboumarzouk%20OM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kata%20SG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Keeley%20FX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Keeley%20FX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McClinton%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McClinton%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nabi%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nabi%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22592707

RESULTADOS PRINCIPALES: Siete ECA (1205 pacientes) se incluyeron en la revisión. Tasas sin cálculos

fueron menores en los pacientes que fueron sometidos a LEOC (7 estudios, 1.205 participantes: RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96) pero las tasas de re-tratamiento fueron menores en los pacientes ureteroscopia (6 estudios, 1.049 participantes: RR 6.18, 95% . pacientes IC 3,68-10,38 tratados con LEOC tenían menos necesidad de tratamiento auxiliar (5 estudios, 751 participantes: RR 0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,74; un menor número de complicaciones (7 estudios, 1.205 participantes: RR 0,54; IC del 95%: 0,33 a 0,88 ), y menor duración de la estancia hospitalaria (2 estudios, 198 participantes: MD -2,55 días; IC del 95%: -3,24 a -1,86) estudios .Three describe adecuadamente la secuencia de asignación al azar, tres estudios fueron poco claros en la forma en que asignaron al azar, mientras que un estudio tenía un alto riesgo de sesgo de selección. Todos los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto rendimiento y sesgo de detección, mientras que todos tenían un bajo riesgo de sesgo de deserción, el sesgo de notificación, o de otras fuentes de sesgo identificado.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En comparación con LEOC,

ureteroscopia eliminación de los cálculos ureterales logra un mayor estado de ausencia de cálculos, pero con una mayor tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria más prolongada.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592707/

Comparison of ESWL and Ureteroscopic Holmium Laser lithotripsy in Management of Ureteral Stones.

Patients that underwent ESWL (n = 80) and ureteroscopy (n = 80) between October 2010 and October 2012 at Suzhou Municipal Hospital for a single radiopaque ureteral stone ranging from 8 mm to 15 mm were included in the study

GRACIAS

PLANO MEDIO LÍNEA ESCAPULARP

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----------------------------------------

-------------------------------------------------------T12

5cmH

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Q.UN TRAVÉS DE DEDO POR ENCIMA DE LA

CRESTA ILIACA

Alejandria Silva Norvil Ali, MD.

PLANO MEDIO LÍNEA ESCAPULARP

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Alejandria Silva Norvil Ali, MD.

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