Litiasis renalEl 12 % de la poblacin mundial formar al menos un clculo renal en alguna etapa de la vida.Siendo ms comn entre los 20-50 aos. Siendo ms comn en las mujeres obesas

Patogenia de los clculosLos riones deben conservar agua, pero tambin han de eliminar materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos deben equilibrarse durante la adaptacin a dieta, clima y actividad. El problema se mitiga hasta cierto punto por el hecho de que la orina contiene sustancias que inhiben la cristalizacin de las sales de calcio, y otras que se unen a ste para formar complejos solubles. Pero estos mecanismos protectores no son perfectos. Cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles por excrecin excesiva o porque la conservacin de agua es extrema, se forman cristales que crecen y se agregan hasta formar un clculo.

SobresaturacinEn una solucin con cristales de oxalato clcico en equilibrio, se conoce como producto de solubilidad del equilibrio el producto de las actividades qumicas de los iones de calcio y de oxalato en la solucin. Si se retiran los cristales y se aaden iones calcio u oxalato a la solucin, aumenta el producto de actividad, pero la solucin permanece clara; no se forman nuevos cristales. A una solucin as se la considera metaestablemente sobresaturada. Si se aaden nuevos cristales de siembra de oxalato de calcio, stos aumentarn de tamao.Finalmente, el producto de actividad alcanza un valor crtico en el cual empieza a aparecer una fase slida de manera espontnea. Este valor se conoce como lmite superior de metaestabilidad. Para crecer en la va urinaria, un clculo necesita una orina que, por trmino medio, est por encima del producto de solubilidad del equilibrio. La sobresaturacin excesiva es comn a la formacin de la mayor parte de los clculos.

Solubilidad.Una orina alcalina contiene ms fosfato disociado, lo que favorece los depsitos de brushita y de apatita. Por debajo de un pH urinario de 5.5 predominan los cristales de cido rico (pK 5.47), mientras que escasean los cristales de fosfato. La solubilidad del oxalato clcico, por otra parte, no depende de los cambios del pH de la orina. Es probable que las mediciones de la sobresaturacin que se hacen en una muestra de orina de 24 h infravaloren el riesgo de precipitacin. La deshidratacin transitoria, los cambios del pH urinario o los episodios posprandiales de supereliminacin pueden dar como resultado valores considerablemente por encima de la media.

Solubilidad.El calcio, el oxalato y el fosfato forman muchos complejos solubles estables combinados entre s y con otras sustancias de la orina, como el citrato. El resultado es que su actividad como iones libres est por debajo de sus concentraciones qumicas y slo se puede medir mediante tcnicas indirectas. La reduccin de ligandos como el citrato puede aumentar la actividad del ion sin cambios mensurables en el calcio urinario total. La sobresaturacin urinaria se incrementa por deshidratacin o por excrecin excesiva de calcio, oxalato, fosfato, cistina o cido rico. El pH de la orina es tambin importante; fosfato y cido rico son cidos dbiles que se disocian en seguida cuando el pH de la orina est por encima de su valor fisiolgico.

NucleacinEn una orina sobresaturada respecto al oxalato clcico, estos dos iones forman cmulos. La mayora de los cmulos pequeos terminan por dispersarse debido a que las fuerzas internas que los mantienen unidos son demasiado dbiles para vencer la tendencia aleatoria de los iones a separarse. Los cmulos inicos grandes pueden permanecer estables porque las fuerzas de atraccin se equilibran con las prdidas de superficie. Una vez que se estabilizan, los ncleos pueden crecer a niveles de sobresaturacin inferiores a los necesarios para su creacin. Desechos celulares, calcificaciones de las papilas renales y concreciones renales de otros tipos sirven como ncleos para la formacin de cristales proceso que se conoce como nucleacin heterognea. La nucleacin heterognea disminuye el nivel de sobresaturacin requerido para la formacin de cristales, y es el mecanismo probable por el que se forman clculos urinarios en el ser humano.

Inhibidores de la formacin de cristalesPara que un clculo se produzca con importancia clnica, los ncleos estables deben crecer y agregarse. La orina contiene potentes inhibidores de nucleacin, crecimiento y agregacin de oxalato clcico y fosfato clcico, pero no de cido rico, cistina ni estruvita. El pirofosfato inorgnico es un potente inhibidor que parece afectar ms los cristales de fosfato clcico que los de oxalato clcico. El citrato inhibe el crecimiento y la nucleacin, aunque la mayor parte de la actividad inhibitoria se debe a que reduce la sobresaturacin de la orina por formar complejos con el calcio. Otros componentes de la orina, como las glucoprotenas, inhiben tres procesos de formacin de los clculos de oxalato clcico. Como consecuencia de la presencia de estos inhibidores, el crecimiento de cristales en la orina es lento en comparacin con el observado en soluciones simples de sal, y el lmite superior de la metaestabilidad es mayor.

Causas:Factores hereditarios del metabolismo Exceso de retinol y calciferolObesidadHiperparatiroidismoMetstasis seas Infecciones urinarias por Proteus y Staphilococcus .Radioterapia de vejiga Estasis urinaria .

NefrolitiasisCausas: alteraciones metablicasHipercalciuria idioptica Hiperparatiroidismo primarioExisten factores de riesgo y factores protectores.Enfermedades renales (enfermedad medular renal, produccin excesiva de citocinas etc.)-Pacientes inmovilizados a causa de traumatismos, parapleja, accidentes cerebrovasculares (inmovilizacin prolongada produce una prdida excesiva de los minerales seos).

NefrolitiasisFactores de riesgo: Alimentos: calcio, sodio, oxalatos, magnesio, c. Ascrbico, protenas, purinas, hidratos de carbono, lpidos y los lquidos:Factores protectores: Alimentos: fibra, potasio.

NefrolitiasisLos clculos renales varan de tamao de pequeas partculas como granos de arena hasta los que llenan la pelvis del rin.Se pueden formar en: rin, urter o la vejiga.La formacin se debe a la sobresaturacin de la orina con substancias solubles.

Tipos de clculos

TipoFrecuencia (%)Calcio70-88Oxalato de calcio36-70Fosfato de calcio6-20Mixto11-31Estruvita6-20cido rico6-17Cistina.5-3Varios1-4

Factores promotores-protectores

PromotoresProtectorescido ricocido urnico protenaCalcioCitratoOxalatosGlucosaminoglucanoProtenasLitostatinaSodioMagnesioVolumen urinario reducidoMatriz cristalina de protenaNefrocalcinaOsteopontinaPirofosfatoProtena de Tamm-Horsfal

Caractersticas de los clculos.Clculos de oxalato radiopacos . 8 40 ug/dClculos de calcio 100-300mg/dClculos de cido rico radiotransparentes . 250- 750mg/dClculos de cistena densidad intermedia . 10 100 mg/d

Fosfato de calciocistinaAcido rico y oxalato de calcioAcido urico Oxalato de calcio

Manifestaciones clnicas:Muchos pacientes con clculos renales son asintomticos, el paso del clculo por el urter provoca un dolor intenso y agudo conocido clico renal.Signos clnicos:HematuriaInfecciones de la vas urinariasObstruccin

Manifestaciones clnicas:Hematuria Infecciones urinariasOliguria: se debe a que pude haber bloqueo de ambos urteres por litiasis .Dolor : espalda , abdomen , ingles y escroto .

Estudios de diagnstico:Recoleccin de orina /24 horas .-Para determinar fosfatos , calcio , oxalatos , cido rico , creatinina , bicarbonato y cultivos de orina .

UROGRAFA INTRAVENOSA

Tratamiento:

Analgesia Prescripcin de frmacos para infecciones urinarias y para disolver los clculos .Ciruga : cuando el tratamiento farmacolgico no es suficiente .Litotripsia .

Litotripsia,nefrolitotoma percutnea, ureteroscopia.

EndourologaCiruga mnimamente invasiva. Un endoscopio es insertado en el rin a travs de un pequeo corte en la piel directamente sobre el rin (percutnea) o en los conductos urinarios por su va natural (uretra) y la energa aplicada directamente sobre el clculo logra su fragmentacin y remocin.

LitotriciaProcedimiento no invasivo, que consiste en el uso de ondas de choque (energa originada en el equipo o maquina), que luego de atravesar el cuerpo y ser dirigida al clculo lo rompe en pequeos fragmentos de fcil expulsin por las vas urinarias.

Dietoterapia:Incrementar la ingestin de lquidos hasta 3 4 litros por da , para disminuir la concentracin de cristaloides .Controlar el hiperparatiroidismo , ya que produce clculos renales y depsito de calcio en los tubos renales .

Recomendaciones nutricionales en nefrolitiasis

AfeccinRecomendacinHipercalciuria absortivaControl del calcio alimentario: 800 mg/da fraccionado en la dieta.Mujeres antes de menopausia 1000 mg/da, fraccionadoMujeres posmenopausia 1200 mg/da, fraccionadoControl de ingesta de oxalatosLquidos 250ml cada a horas.HiperoxaluriaIngesta baja de oxalatosIngesta de lquidos 250 ml cada 3 h, para lograr un volumen urinario en 24 h de 2 a 2.5 lRestriccin de vit. C 1 g/da

Recomendaciones nutricionales en nefrolitiasis

AfeccinRecomendacinHiperuricosuriaProtenas: mximo 0.8 a 1 g/kg/da, evitar la ingesta excesiva de carne, pescado y aves.Evitar el consumo excesivo de alcohol.

OxalatoLos pacientes con este tipo de clculos no necesariamente sufren de problemas metablicos de calcio y oxalato, el oxalato de calcio es relativamente insoluble en la orina, los pequeos aumentos en su concentracin pueden intensificarse debido a los alimentos ricos en oxalatos.El calcio exgeno se combina con el oxalato en la luz intestinal y se elimina; por lo tanto una dieta pobre en calcio favorece una absorcin elevada de los oxalatos presentes en los alimentos.Este tipo de clculos suele presentarse con mayor frecuencia en los pacientes (pancreatitis crnica, enfermedades vas biliares, esteatorrea, etc.)

Los oxalatos son sales de cido oxlico presentes en numerosos tejidos vegetales y en la orina como productos metablicos. Los oxalatos son componentes de determinados alimentos y dificultan la asimilacin de algunos minerales. Tambin pueden generarse en el organismo al metabolizar ciertas sustancias.(ac. Ascrbico)CALCULOS DE OXALATO.

Consumo de oxalatos. Los oxalatos pueden combinarse con algunos elementos minerales y disminuir su absorcin a nivel intestinal. Hierro, magnesio, fsforo, cobre y calcio. Son parte de uno de los tipos de clculo renal ms frecuente, los de oxalato clcico.

Vitamina C Se sabe que gran parte de la vitamina C se metaboliza a oxalatos. Es posible que el efecto secundario ms destacado de tomar fuertes suplementos de esta vitamina sea el incremento del riesgo de clculos renales.

Dieta baja en oxalatos:Se utiliza en quienes presenta hiperoxaluria cuando existe ms de 40 ug de oxalatos en la orina . Es ms comn en personas con litiasis renal , esteatorrea , malabsorcin.

Clculos de calcio:Estn formados por oxalatos o fosfato clcico y clculos de oxalato . El cido oxlico u oxalato es el producto final de metabolismo del cido ascrbico y del cido glioxlico .

Despus de iniciar el tratamiento es necesario medir la oxaluria para asegurar la efectividad del tratamiento . La dieta es completa en todos sus nutrientes , no se asocia ninguna deficiencia nutricional.

Recomendaciones:Ya que el oxalato es producto final del metabolismo del cido ascrbico , se recomienda que se restrinja el cido ascrbico o se eviten suplementos mayores a 1 g / da .Dieta baja en oxalatos.Lquidos , 240 300 ml/cada hora del da . Por la noche slo una vez .cido ascrbico : No ms de 1 gramo/da .Hiperoxaluria idioptica: ingesta adecuada de calcio.Hipercalciuria absortiva II: dieta controlada en calcio.Hiperoxaluria entrica: dieta elevada en calcio y baja en grasa cuando exista esteatorrea significativa .

Contenido en algunas fuentes: las espinacas (571 mg por 100 g), el ruibarbo (537), el cacao en polvo (385), el chocolate negro, (98), la remolacha (72) las judas (43). pan integral, las fresas y frambuesas, ciruelas y moras (10-20 mg) coliflor, los cacahuetes, las nueces, los ctricos, las bebidas con cola, el caf y el t (menos de 10 mg).

Alimentos ricos en oxalatos ms de 10 mg por racin evitarlos por completo .-Verduras : acelgas , apio , berenjena , berros, calabacita , cebollines , col , col rizada , lechuga escarola , espinacas , pimientos, pepinos, perejil , puerros , remolacha .Frutas : frambuesa , grosellas , moras , zarzamora, pasas , lima , higo , tamarindo , ralladura de limn , naranja , lima , fresas , mandarina , uvas rojas .

Alimentos ricos en oxalatos ms de 10 mg por racin evitarlos por completo .-Leguminosas : frijoles , alubias , lentejas , habas, soya , garbanzo.Cereales : amaranto , galletas de soya , germen y salvado de trigo , maz blanco , frutas secos , cacahuates , piones , almendras , nueces , avellanas , piones , ssamo.Varios : cerveza obscura , cocoa , t , chocolate, sopa de verduras o tomate enlatada , pimienta .

Qu son las purinas?Grupo numeroso de compuestos nitrogenados, productos finales de la digestin de las protenas de la dieta, o sintetizados como tal en el organismoADENINA Y GUANINA, componentes de nucleoprotenas, cuyo producto final metablico es el acido rico.Estn presentes en medicamentos y sustancias como cafena, teofilina (broncodilatador),diversos diurticos, relajantes musculares y estimulantes del miocardio.

cido ricoEs el producto final del metabolismo de las purinas, la hiperuricosuria es un factor determinante para la formacin de estos clculos.Los alimentos ricos en purinas poseen muchas cenizas de cido, lo cual intensifica la excrecin de cido rico, acidifica la orina y se precipita el c. rico formando cristales.

Factores que predisponen a la formacin de clculos de ac. Urico.Concentracin de cido rico,pH urinario: la solubilidad del ac. rico aumenta sustancialmente cuando aumenta el pH urinario de 5.0 a 6.5.A pH menores a 5.35 se precipita la formacin de cristales.La disminucin de carne, pollo, mariscos disminuye el aporte de purinas y la produccin de cido rico, y puede aumentar el pH urinario. A mayor ingesta de F, V y C se aumenta el pH y se reduce el riesgo.Otras causas: Sobre produccin de purinas enf. Malignas- enfermedad inflamatoria intestinal con diarrea crnica y prdida excesiva de lcalis, reduccin del volumen urinario y dl pH. Uso de tiazidas, salicilatos, probenecid.

Niveles normales de ac. Urico en orina:

Hasta 800mg en hombresHasta 750 mg en mujeres.

Tratamiento para clculos de cido rico .-

La dieta baja en purinas consiste en la restriccin de carnes , pescados , aves y alimentos que contengan niveles elevados de purinas .Es una dieta completa nutricionalmente .

Alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio .5 a 1 mEq/kg/ daCitrato potsico (15 -20 mEq 3 4 x da) Acetazolamina (250 mg x noche)Reduccin de la excrecin de ac. rico : dieta baja en purinas y tx con alopurinol. (100-300 mg/d)El alopurinol inhibe la accin de la enzima xantina oxidasa.Tratamiento de clculos de ac. Urico.

Objetivos del tratamiento.-Disminuir el consumo y la produccin de fuentes de cido rico.Facilitar la excrecin normal de cido rico .Como el cido rico se produce con la degradacin de purinas en el organismo , se disminuyen la ingesta de este grupo en la dieta y por lo tanto bajan los niveles de cido rico srico .

Utilizacin:Pacientes gotosos o que desarrollen clculos renales que contengan cido rico y en pacientes que sobrepasen las cantidades normales de cido rico .La ingesta elevada de protenas carne , pescado y aves incrementa la excrecin de cido rico y contribuye a disminuir el pH urinario.

La ingestin normal de HC disminuye la formacin de cuerpos cetnicos , reduciendo la excrecin de cido rico y reteniendo los sntomas que originan la gota . Se permite consumir de 100 mg de alimentos con moderado contenido de purinas como mximo en el da de protenas de origen animal .Si el paciente es obeso , deber de reducir de peso de manera gradual , para no complicar la hiperuricosuria .Evitar la ingesta de alcohol .

ALIMENTOS RICOS EN PURINASALTO CONTENIDO DE PURINAS 100-1000 mg / 100gAnchoasArenque (pescado)consomHgadoMollejasSardinasSesos

ALIMENTOS RICOS EN PURINASCONTENIDO MODERADO DE PURINAS 9-100 mg /100 g de alimentoAnguilaAves: Pollo Pato PavoCarne: res,cerdo corderoChampionesColiflorEsprragosEspinacasEmbutidos

ALIMENTOS RICOS EN PURINASGermen y salvado de trigoChicharosHarina de avenaLeguminosas: lentejas, habas, garbanzosMariscos: cangrejo langosta ostrasPanes y cereales integralesPescadosSopas y caldos de carne

ALIMENTOS MUY BAJOS EN PURINASQuesoHuevosCondimentosCremaMantequilla, margarinaPan de maizPan blancoRefrescosPastaspapas

ALIMENTOS MUY BAJOS EN PURINASAceiteAceitunasArrozAzcar y dulcesFrutaLeche y sus derivadosNuecesGelatinate

Orange Juice Best at Stopping Kidney Stones .It outperformed lemonade and other citrus juices. HealthDay By Robert Preidt Monday, September 4, 2006 MONDAY, Sept. 4 (HealthDay News) -- An independent study finds that orange juice beats lemonade and other citrus fruit juices in helping to keep kidney stones at bay.Experts have long known that potassium citrate -- found in citrus juice -- can slow stone formation in people with a history of the condition.But this study, by a team from the University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, found that other components can affect a juice's ability to prevent stones.Thirteen volunteers (some with a history of kidney stones and some without) took part in the multi-phase trial, which was funded by the U.S. National Institutes of Health. For one week, participants drank distilled water, for another week orange juice, and then lemonade for another week. There was a three-week interval between each of these weeks.During each phase, the participants drank 13 ounces of orange juice, lemonade or distilled water three times a day with meals. They were also put on a low-calcium, low-oxalate diet, which also helps cut stone formation.The study found that orange juice increased levels of citrate in the urine and reduced the crystallization of uric acid and calcium oxalate, the most common components of kidney stones. Lemonade did not increase citrate levels."One reason might be the different constituents of various beverages," study lead author Dr. Clarita Odvina, assistant professor of internal medicine at the Charles and Jane Pak Center for Mineral Metabolism and Clinical Research, said in a prepared statement.Odvina noted that the citrate in orange and grapefruit is accompanied by a potassium ion while the citrate in lemonade and cranberry juice is accompanied by a hydrogen ion. While hydrogen ions counteract the beneficial effects of high citrate content, potassium ions do not.The study is available online and was expected to be published in the Oct. 26 print issue of the Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

CalcioEn sujetos normales la cantidad de calcio exgeno utilizado por el organismo es controlado por la vit. D y la hormona paratiroidea. Si se consume calcio en exceso, disminuye la captacin intestinal.Los pacientes con hipercalciuria (excrecin urinaria >300 mg en 24 h), parece deber a un absorcin intestinal por produccin 1,25-(OH)2 D3.

Dietas modificadas en calcio .-La dieta alta en calcio se utiliza para la prevencin y tratamiento de enfermedades como osteoporosis , osteomielitis y raquitismo.Cuando se encuentra disminuido se eleva el fsforo srico , se disminuye en padecimiento renales .

Dieta baja en calcio.La dieta baja en calcio se utiliza cuando el paciente presenta clculos renales de calcio .

Factores que afectan la biodisponibilidad del calcio.-Vitamina D .- Necesaria para la absorcin eficaz del calcio . Su nivel depende de la exposicin a la luz solar y la ingesta diettica .Fsforo .- Una ingesta excesiva acelera la perdida sea de calcio , ya que afecta su absorcin.Protena Dietas hiperproticas incrementan la excrecin renal de calcio y la cantidad de fsforo puede afectar la cantidad de calcio .Fibra .- las molculas de fibra pueden unirse al calcio y eliminarlo del organismo , reduce el tiempo de absorcin de calcio .

Cafena .- Aumenta la prdida de calcio a travs del rin y de los intestinos . Una ingesta de 150 mg de cafena aumenta 5 mg la excrecin urinaria de calcio . Alcohol .- Disminuye la masa sea el consumo de alcohol - debido a una nutricin insuficiente .La sacarosa , fructosa , xilosa , galactosa y glucosa favorecen la absorcin de calcio en el tracto gastrointestinal .El tabaquismo y la inactividad influyen en el riesgo de osteoporosis . El tabaco posiblemente por la reduccin de estrgenos que causa . Y el ejercicio contribuye a la formacin de masa sea .

Disponibilidad de calcio.-

Leche : se absorbe entre un 25 35 % del calcio .Los vegetales de hoja verde obscura , contienen niveles moderados de calcio , pero los oxalatos y fitatos que contienen evitan su absorcin . Cereales : la cantidad de calcio depende del molido, pero la fibra de los integrales tambin disminuye su disponibilidad . El tofu y las sardinas son buenas fuente , pero no son consumidas muy seguido .

Alimentos ricos en calcio.Avena , tortilla de maz nixtamalizada , salmn , sardinas , camarn seco , charales , brcoli , col de Bruselas , espinaca , hojas de chaya , ajonjol , almendras , grenetina .

Alimentos ricos en calcio .-300 mg de calcio por racin.-1/3 tz de leche en polvo.1 taza de leche 45 gramos de queso cheddar75 grs . queso amarillo50 grs . queso mozzarella1 tz helado1 tz de pudn180 grs de yogurt1 tz de yogurt con frutas.150 grs de salmn7 sardinas sin espinas .1 tz de espinacas .1 1/4 tz de tofu .

CistinuriaEs un error hereditario innato del metabolismo que obstaculiza tanto el transporte gastrointestinal como tubular de los siguientes aminocidos: cistina, ornitina, lisina y arginina.La cistina es la menos soluble y se precipita para formar clculos, para reducir su concentracin es necesario reducir la metionina en la dieta.

Evaluacin y tratamiento de los pacientes con nefrolitiasisLa mayora de los pacientes con nefrolitiasis padecen trastornos metablicos remediables que se pueden detectar por anlisis qumicos del suero y de la orina.Es preciso evaluar a los adultos con nefrolitiasis recidivante y a los nios con clculos renales, aunque sea slo uno de stos. Una evaluacin ambulatoria prctica consiste en tomar dos o tres muestras de orina durante 24 h, cada una con su correspondiente muestra de sangre; se miden calcio, cido rico, electrlitos y creatinina en suero y en orina, as como pH, volumen, oxalato y citrato en orina. Como el riesgo de litiasis depende de dieta, actividad y entorno, se debe tomar al menos una muestra de orina del fin de semana, cuando el enfermo se encuentra en casa, y otra en un da laborable. Cuando sea posible, hay que determinar la composicin de los clculos renales, dado que el tratamiento depende del tipo de clculo.

DUDAS Y SUJERENCIAS.GRACIAS