LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIA

Dr. Enrique Elías EchaurrenUrólogo CABL

Introducción

Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica

Causa importante de morbilidad:

Dolor

Hematuria

infección

Problema de salud pública debido a su alta recurrencia

Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos

Epidemiología

5 – 15 % de la población

Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)

Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China

Mayor incidencia a partir de 3ª década de la vida

Recurrencia 40 – 70%

Más frecuente en raza blanca

Epidemiología

Epidemiología

Factores extrínsecos – intrínsecos

•  Intrínsecos:

– Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial

– Edad – sexo: : = 2,7 : 1

•  Extrínsecos:

- Clima -Ingesta agua - Dieta

En Chile:

1% de población general

9% consulta urológica

Epidemiología

Patogenia

Sobresaturación

Nucleación

Formación del cálculo

Crecimiento y agregación

Homogénea

HeterogéneaCristalización

Factores de riesgo

Factor de riesgo Definición (orina de 24 h)

Hipercalciuria >250 mg

Hiperuricosuria >600 mg

Hipocitraturia <320 mg

Volumen urinario <1 L

pH ácido < 5,5

Hiperoxaluria >44 mg

Hipomagnesiuria <50 mg

pH alcalino >7,0

Cistinuria >250 mg/g cr

Clasificación

• Hipercalciuria

• Hiperuricosuria

• Hiperoxaluria

• Hipocitraturia

• Coraliforme

• Ac. úrico puro

• Cistina

Cálcica (80%) No cálcica (20%)

LITIASIS URINARIA

%

Oxalato de calcio 70

Carbonato de calcio 6

Fosfato de calcio 6,4

Acido úrico 14

Cistina 0,5

Xantina 0,1

Urolitiasis cálcicaUrolitiasis cálcica

Urolitiasis Cálcica

Hipercalciuria

Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)

Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres

Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres

Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)

Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina

Hiperuricosuria

Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica

Ácido úrico > 600mg / 24hrs.

Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio

Mayor ingesta o producción de purinas

Carnes rojas, pescados y mariscos

Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas

Urolitiasis Cálcica

Urolitiasis no cálcicaUrolitiasis no cálcica

Urolitiasis no cálcica

Fosfato de amonio magnesiano

También llamada coraliforme

Más frecuente en mujeres

Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)

Infección por gérmenes desdobladores de la urea

Proteus mirabilis

Pseudomonas

Klebsiella

Urolitiasis no cálcica

Fosfato de amonio magnesiano

Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz

Recidiva hasta 35% a los 5 años

Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo

Proteus Vulgaris 99,6Proteus Mirabilis 98,7Proteus Morganis 91,8Proteus Rettgere 99,0Providencia 99,0Klebsiella 63,6Serratia marascens 29,0Enterobacter 2,6Citrobacter f. 0E. coli 0

Gérmenes asociados

Urolitiasis no cálcica

Ácido úrico puro

Representan < 5% de cálculos

Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina

pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad

Cálculos radiolúcidos

No siempre hay hiperuricosuria

Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)

Urolitiasis no cálcica

Cistina

Representan < 1% de cálculos

Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)

Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa.

Cistina

Ornitina

Lisina

Arginina

Urolitiasis no cálcica

Cistina

Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples

Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección

Sospechar en niños con litiasis recurrente

Cálculos frecuentemente radiopacos

Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

CLINICA

Historia Clínica

• Edad

• Primer episodio

• Dieta

• Fármacos

• Enfermedad o cirugías previas

• Historia familiar

Historia Clínica

Estudio

A.

B.

Figura 1. Radiografía simple.

A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha

(flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.

Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).

A. B.

Figura 3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

A.

B.

Figura 4. Ultrasonografía.

Cálculo vesical

PIELOTAC

Definición

“Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con

dolor agudo en flanco en quienes se sospecha la presencia de urolitiasis”.

PIELOTAC

Ventajas

• Operador independiente.

• No utiliza medio de contraste. el tiempo de examen. artefactos.

• Bajo costo.

• Altamente sensible y específico.

• Comparativamente mejor que otros métodos dg.

• Eventual identificación de otras patologías (~30%)

• Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).

• Permite determinar el tamaño de los cálculos

PIELOTAC

Indicación

• SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS

(paciente con cólico renal).

• Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas.

• Contraindicado en embarazadas.

PIELOTAC

...en otras patologías

• Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son indicación de PieloTAC.

• Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).

• Patologías más comunes:• Apendicitis.

• PIP – ATO.

• EII.

• Enfermedad diverticular complicada.

• Pielonefritis.

PIELOTAC

http://www.sau-net.org/imagenes/litiasisureteral2d.jpg

Tratamiento

• Médico :– Enfocado según tipo de cálculo, patología

basal, historia clínica– MANEJO COLICO RENAL– Hidratación

60% formación nuevos cálculos

– Dieta

• Quirúrgico

– Cirugía abierta

– Endoscópica

– L.E.C.

Tratamiento

LEC

(Dornier Compact Delta)

LECLEC

Nefrolitectomía Percutánea

Ureterolitotomia endoscopica

Cistolitotomia

Estudio metabólico en litiasis urinariaEstudio metabólico en litiasis urinaria

Estudio Metabólico

• Paciente con riesgo recurrencia• Niños• Historia familiar urolitiasis• Gota• Cálculos riñón único o bilateral• ITU crónica• Enfermedad Intestinal• Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita• Osteoporosis

Estudio metabólico

Alta tasa de recurrencia

LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis

Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia

La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes

Estudio metabólico

Anamnesis

Primer episodio o recurrencia

Riesgo de presentar nuevos episodios

Litiasis previa

Historia familiar de litiasis

Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente

Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales

Estudio metabólico

Anamnesis

Fármacos predisponentes

Acetazolamida, furosemida, triamtereno

Bloqueadores de canales de calcio

Altas dosis de vitamina C, vitamina D

Indinavir

Agentes uricosúricos

Estudio metabólico

Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)

Sangre

P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

Orina

2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs

1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas

Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH