Litiasis renal COLICO NEFRÍTICO

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LITIASIS RENAL Marina Cardona Botella (MFyC R1) Javier Blanquer Gregori (MFyC Rz) Centro de Salud de San Blas Alicante Enero 2016

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LITIASIS RENAL

LITIASIS RENALMarina Cardona Botella (MFyC R1)Javier Blanquer Gregori (MFyC Rz)Centro de Salud de San Blas AlicanteEnero 2016

Introduccin. Concepto y composicin Aparicin de clculos en el aparato urinario Tercera patologa urolgica ms frecuente tras las infecciones y la patologa prosttica.

COMPOSICIN DE LAS LITIASIS Las litiasis ms frecuentes (80%) son las clcicas, mayoritariamente de oxalato clcico, pero hasta el 40% son mixtas (oxalato y fosfato clcico).

Introduccin. Factores predisponentesEXTRNSECOSMeses clidosBaja ingesta hdricaDietas pobres en calcio (impide la absorcin de oxalato a nivel intestinal disminuyendo excrecin urinaria)Aumento de la ingesta de protenas animales Dietas ricas en salFrmacos: Diurticos de asa (litiasis clcicas), anticidos, corticoides, teofilinas, aspirina, vitamina D, quimioterapia, sulfamidas, nitrofurantona e indinavir

Introduccin. Factores predisponentesINTRNSECOSAntecedentes familiares de litiasisObesidad. La diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) y el sndrome metablicoHipercalcemiaHipertiroidismo.Gota. Enfermedades malabsortivasEnfermedades renalesEnfermedades genticas: cistinuria, hiperoxaluria primaria, sndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis qustica.Infecciones recurrentes del tracto urinario u orinas colonizadas por grmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Providentia, Pseudomonas o Enterococcus) litiasis de estruvita-

QU HARAMOS ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CLICO RENO-URETERAL?

Anamnesis

QE NOS SUELE CONTAR EL PACIENTE?

Dolor, de tipo clico e inicio sbito, unilateral, muy intenso y que no mejora con el reposo. Se localiza en la fosa lumbar y se irradia en sentido descendente anterior siguiendo el trayecto ureteral hasta la vejiga, los genitales externos e incluso la cara interna del muslo.

Clico nefrtico: Irradiacin del dolor7Aumento de la tensin de las paredesLiberacin de prostaglandinas renales

Vasodilatacin de la arteria renalEspasmo del msculo liso del urter

Si el clculo est alojado en la porcin superior del urter, el dolor puede irradiarse al testculo.Si el clculo se encuentra en la porcin media, el dolor puede simular una apendicitis o una diverticulitis, segn el lado.Si el clculo est en el urter distal, pueden aparecer sntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria, disuria y tenesmo)Las litiasis ubicadas en la pelvis renal pueden provocar dolor de baja intensidad o intermitente ubicado en el flanco

Anamnesis. Otros sntomas

HematuriaNuseas y vmitos, por estimulacin del plexo celaco.Estreimiento por leo reflejo.Febrcula (la fiebre nunca forma parte de la clnica del clico nefrtico no complicado)

Exploracin fsicaPercusin del lado afecto positivaExploracin abdominalExploracin genital completaRegistro de constantes vitales (Temperatura, tensin arterial descartar infeccin sistmica o shock)

Diagnstico diferencial

DOLOR FLANCO: El 50% no tendrn litiasis, y un 27% tendrn otros diagnsticos.Conviene recordar, que en un 5-10% de los casos la obstruccin ureteral que produce el dolor clico no es debida a clculos.

ACTITUD ANTE UN CLICO RENAL En Atencin Primaria

Dos tercios de clculos se expulsan espontneamenteLos pilares bsicos en el manejo del clico son:Control del dolor (observacin y analgesia)Confirmacin del diagnsticoReconocer las complicaciones o el fracaso del tratamiento conservador para valorar la derivacin (urgencias o urologa)

Tira de orina (GR C)En un paciente con clnica tpica, la presencia de hematuria es altamente predictiva de litiasis. No obstante, en un 15% de clicos nefrticos los valores de hemates en orina son negativos.Puede hallarse leucocituria, aunque no exista infeccin asociada. La positividad de los nitritos equivaldra a infeccinLos cambios en el pH pueden orientar la causa: Un pH cido es tpico de las litiasis de acido rico Un pH bsico lo es de las litiasis de estruvita.

Exploraciones complementarias. Anlisis de sangre

NO NECESARIO en la evaluacin de un clico renal simpleSe realizar en servicio de urgencias ante la sospecha clnica de clico renal complicado: Fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstruccin bilateralSe valorar:Recuento leucocitario (desviacin a la izquierda)Funcin renalParmetros de sepsis (coagulacin y PCR)

Pruebas de imagen En Atencin Primaria resulta de gran utilidad la combinacin de la radiografa simple de abdomen y de la ecografa.

Exploraciones complementarias. Radiografa simple de abdomen

til en litiasis radiopacasNo se considera la tcnica de eleccin (60% litiasis)Inconvenientes:No detectan clculos radiotransparentes ni litiasis menores de 2 mm.No diagnostica obstruccin ni la causa obstructiva cuando no es litisicaLa superposicin de gas o heces del intestino y la presencia de calcificaciones abdominales y plvicas (flebolitos, ganglios linfticos mesentricos calcificados) pueden dificultar su identificacin

Exploraciones complementarias. Ecografa reno-vesicalPermite diagnosticar litiasis radiotransparentes o procesos tumorales. Aporta informacin sobre el estado de la va por encima de la obstruccin y sobre el grado de ectasia del rin afectado.Inconvenientes: Litiasis localizadas en el urter distal Litiasis de pequeo tamao (5mm)En Atencin Primaria resulta de gran utilidad la combinacin de la radiografa simple de abdomen y de la ecografa.

Exploraciones complementarias. TAC sin contrasteMejor estudio radiolgico . Cuando tengamos dudas diagnsticas tras ECO + Rx abdomenVentajas:>99% de las litiasis visibles (incluidas radiolcidas)Sugiere la composicin de la litiasis Inconvenientes:No permite una evaluacin funcionalDatos indirectos del grado de obstruccin.Menor accesibilidad y mayor coste que las exploraciones previasMayor radiacin

Exploraciones complementarias. Urografa intravenosaInformacin funcional. Prcticamente en desuso.Inconvenientes:Solo clculos radiopacos.Expone a radiacin.Requiere contraste (reacciones alrgicas, induce fracaso renal)Prueba de larga duracin.No da informacin sobre diagnsticos alternativos

Exploraciones complementarias. Anlisis de la litiasis

Confirmacin del tipo de litiasisFacilita el tratamiento especfico preventivo si procede

Cundo derivar a urgencias?

Fiebre igual o superior a 38 C: expresa una infeccin del parnquima renal. Riesgo de sepsis de origen urinarioDolor intratable o con vmitos (que dificultan el tratamiento).Estatus clico: persistencia de la crisis de dolor durante ms de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.Oligoanuria: ya sea por obstruccin bilateral o unilateral en un monorreno, por riesgo de insuficiencia renal aguda.Obstruccin en un trasplantado renal.Fracaso renal agudo.Embarazadas.

21Probabilidades de expulsin espontnea segn localizacin

A medida que el tamao aumenta disminuye la probabilidad de expulsin espontnea.

Ms del 98% de las litiasis menores de 5 mm, sobre todo del urter distal, se expulsarn espontneamente en menos de 4 semanas conducta expectanteLos clculos con dimetros entre 5-10 mm tienen unas posibilidades de expulsin espontnea del 47%.Recordar en ECO 5mm

OJO! En la leyenda dice sistema cole?Separar % de la cifra (4 veces)Separar u. distal21

Cundo derivar al urlogo?Litiasis mayores de 10 mmAusencia de expulsin de la litiasis despus de tratamiento conservador, especialmente si la litiasis es mayor de 4 mm, o presentan un dolor incontroladoObstruccin significativa

Cual es el mejor tratamiento?Hidratacin: CUIDADO!, evitar una excesiva sobrehidratacin durante la fase aguda del clico (exacerbacin de los sntomas y riesgo de rotura de la va, sin evidencia de que disminuyan los tiempos de expulsin)Calor local.Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): tratamiento de eleccin. Disminuyen el tono del msculo liso ureteral (va prostaglandinas) y el edema local.

Cual es el mejor tratamiento?Opiceos: Tramadol de eleccin. Indicados como tratamiento de rescate de los AINE, o cuando estn contraindicados. En estudios de metaanlisis frente a AINES: Peores resultados en el control del dolor Mayor probabilidad de analgesia adicional de rescate a corto trmino si son usados como frmaco de primera lneaMs efectos secundarios

Metamizol IM. En caso de AINEs contraindicados.Antiemticos metoclopramida-: Nuseas o vmitosEvitar antiespasmdicos

Cules son las nuevas opciones teraputicas?Terapia mdica expulsiva Varios metanlisis sugieren un beneficio significativo en los porcentajes de expulsin espontnea de las litiasis ureterales cuando se aade al tratamiento estndar la terapia mdica expulsiva. No obstante, faltan ensayos clnicos de mayor calidad para confirmar estos resultados.

Nuevas opciones teraputicas. Terapia mdica expulsivaLas guas europeas recomiendan aadir un alfabloqueador De eleccin tamsulosina 0,4 mg/da durante 4 semanas Tratamiento pacientes con litiasis ureterales 300 mg/da, hombres > 250 mg/da)Tiazidas (Hidrosaluretil 25-50 mg/da). Disminuyen el riesgo de recurrencias, RR 0,52. IC 95 % (0,39-0,69)Citrato potsico (Acalka 1-2 comp/8 h, Uralyt 1 cucharada/8-12 h). Disminuye el riesgo de recurrencia . RR 0,25. IC 95 % (0,14-0,44). Efectos adversos gastrointestinales frecuentes; precaucin en pacientes con insuficiencia renal crnica riesgo de hiperpotasemiaSi hipocitraturia (< 320 mg/da)/ pH cidoCitrato potsico (Acalka 1-2 comp/8 h, Uralyt 1 cucharada/8-12 h) Si hiperuricosuria (mujeres > 750 mg/da, hombres > 800 mg/da):Restringir la ingesta de purinasAlopurinol 100-300 mg/da: reduccin significativa (RR 0,59. IC 95 % 0,42-0,84), pero NO tiene efecto en la recurrencia de litiasis sintomticas38

Tratamiento mdico preventivo: litiasis clcicas39

Muchas gracias!